การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection)

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ(Urinary tract infection) นายแพทย์สาธิต กาสุริย์ โรงพยาบาลวานรนิวาส

ความหมาย การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection, UTI) หมายถึง ภาวการติดเชื้อที่ส่วนหนึ่งส่วนใดของระบบ ทางเดินปัสสาวะ ตั้งแต่กรวยไตจนถึงรูเปิดของท่อปัสสาวะ การวินิจฉัยอาศัยการตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะ โดยทั่วไปถือจำนวนมากกว่า 105 กลุ่มต่อมล.เป็นเกณฑ์ โดยท ี่ผู้ป่วยอาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ไม่มีอาการ (asymptomatic bacteriuria) หมายถึงการพบเชื้อโดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการทางระบบปัสสาวะ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการ (symptomaticUTI) หมายถึง การติดเชื้อซึ่งทำให้เกิดอาการ โดยที่อาจเป็นอาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนหรืออาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่างก็ได้

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ไม่ซับซ้อน(Uncomplicated UTI) หมายถึงการติดเชื้อในบุคคลที่ไม่มีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ การรักษาทำได้ง่ายและบางรายไม่รักษาก็อาจหายเองได้ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะชนิดซับซ้อน (Complicated UTI)หมายถึงการติดเชื้อในบุคคลที่ความผิดปกติของระบบปัสสาวะ เช่น มีการอุดกั้นจากนิ่วหรือต่อมลูกหมากโตหรือมีความผิดปกติในการขับถ่ายปัสสาวะเนื่องจากระบบประสาท เช่นเบาหวานหรือภาวะหลังการผ่าตัด

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะชนิดเวียนกลับ (recurrent UTI) แบ่งได้เป็น การกลับมาเป็นซ้ำ (relapse) หมายถึง การเพาะเชื้อแล้วได้เชื้อตัวเดิมอีก โดยที่ผู้ป่วยจะมีหรือไม่มีอาการก็ได้ การติดเชื้อซ้ำ (re-infection)หมายถึง การติดเชื้อ อีกครั้งตั้งแต่เป็นเชื้อคนละชนิดกับชนิดแรก

อุบัติการ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเป็นโรคที่พบบ่อยในหญิงวัยรุ่น วัยเจริญพัรธ์ และขณะตั้งครรภ์ สำหรับชายพบได้น้อยก่อนอายุ 50 ปี แต่เมื่อวัยสูงอายุจะพบได้บ่อยเช่นเดียวกับหญิง

สาเหตุและการเกิดโรค ทางสำคัญที่แบคทีเรียจะเข้าสู่ทางเดินปัสสาวะได้แก่ 1. ทางท่อปัสสาวะ เป็นทางที่พบมากที่สุด 2. ทางกระแสโลหิต สำหรับผู้ป่วยหญิง การเกิดโรคเชื่อว่า มาจากการลามของเชื้อจากบริเวณรอบทวารหนัก ขึ้นสู่ท่อปัสสาวะค่อนข้างแน่นอน สำหรับผู้ป่วยชาย เกิดจากเชื้อซึ่งอยู่ภายในโดยอาศัยการที่มีความต้านทานลดลง เนื่องจากความผิดปกติด้านโครงสร้างหรือหน้าที่ของทางเดินปัสสาวะ 3. ทางท่อน้ำเหลือง

สาเหตุและการเกิดโรค เชื้อที่เป็นสาเหตุสำคัญของ UTI ในรายที่ไม่มีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ ไม่เคยรับยาปฏิชีวนะและไม่เคยถูกสวนปัสสาวะ ได้แก่ แบคทีเรียจากลำไส้ โดยเฉพาะคือ Escherichia coli (ราวร้อยละ 80-90) ที่เหลืออาจเป็น Klebsiella, Enterobacter หรือ Proteus

สาเหตุและการเกิดโรค สำหรับภาวะการติดเชื้อที่ท่อปัสสาวะสำคัญคือการติดต่อทางเพศสัมพันธ์โดยเชื้อ Neisseria gonorrhea ซึ่งทำให้เกิดโรคหนองใน (gonococcal urethritis) และ Chlamydia trachomatis และ Ureaplasma urealyticun ซึ่งทำให้เกิดโรคหนองในเทียม (non-gonococcal urethritis)

กลไกการเกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะกลไกการเกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ จะขึ้นกับปัจจัยที่สำคัญคือ 1. ปริมาณและความรุนแรงของเชื้อที่ได้รับ 2. กลไกในการป้องกันการติดเชื้อของผู้ป่วย

ปัจจัยที่ชักนำให้เกิดการติดเชื้อ คือ 1. การขัดขวางในทางเดินปัสสาวะจากนิ่ว ท่อปัสสาวะตีบ ต่อมลูกหมากโต และ neurogenic bladder 2. ความผิดปกติแต่กำเนิด และ vesicoureteral reflux 3. การตรวจโดยใช้เครื่องมือหรือการผ่าตัดในระบบทาง เดินปัสสาวะ 4. การร่วมเพศ โดยเฉพาะในผู้หญิง 5. การตั้งครรภ์ 6. โรคไตบางชนิด เช่น เบาหวาน และความดันโลหิตสูง ซึ่งทำให้ไตมีความต้านทานต่อเชื้อโรคน้อยลง

อาการแสดงทางคลินิก มีได้ตั้งแต่ไม่เกิดอาการ จนถึงการติดเชื้ออย่างรุนแรง และไตวายเรื้อรัง อาการและอาการแสดงขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่มีการติดเชื้อเป็นสำคัญ

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบ่งได้เป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบ่งได้เป็น 1. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ไม่มีอาการ (asymptomatic UTI) 2. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการ (symptomatic UTI)

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการ ยังแบ่งตามตำแหน่ง ที่เกิดการติดเชื้อโรค และทำให้เกิดอาการเป็น 2.1 การติดเชื้อที่ส่วนบนของทางเดินปัสสาวะ (Upper tract infection)หมายถึง กรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) ถ้าเป็นชนิดเฉียบพลันจะทำให้ผู้ป่วยมีไข้สูงหนาวสั่น ปวดเอว เจ็บบริเวณสีข้างและหลัง โดยเฉพาะตรงมุมระหว่างสันหลังกับซี่โครงข้างใดข้างหนึ่ง คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะขุ่น ถ้าเป็นชนิดเรื้อรังจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการซีด ความดันเลือดสูงบวมและหอบ

2.2 การติดเชื้อที่ส่วนล่างของทางเดินปัสสาวะ (lower tract infection)หมายถึง การติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ(cystitis), ท่อปัสสาวะ (urethritis), และต่อมลูกหมาก (prostatitis) ผู้ป่วยจะมีอาการสำคัญคือปัสสาวะบ่อย แสบขัด หรือปวดเมื่อถ่ายปัสสาวะใกล้เสร็จและอาจมีอาการไข้ต่ำ หรือเจ็บบริเวณเหนือหัวเหน่า

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่อาจเกิดขึ้นจากการติดเชื้อภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่อาจเกิดขึ้นจากการติดเชื้อ • ทางเดินปัสสาวะได้แก่ • การติดเชื้อในกระแสเลือดตั้งแต่ bacteremia จนถึง septicshock • โดยเฉพาะจากกรวยไตอักเสบชนิดรุนแรง • 2. ฝีที่ไตและบริเวณรอบไต • 3. ฝีที่ต่อมลูกหมาก • 4. กรวยไตอักเสบเรื้อรัง และไตวายเรื้อรัง ซึ่งอาจพบในราย • ที่ไม่ได้รับการรักษาจนหายขาด

การวินิจฉัย • ประวัติ • การเริ่มต้นและลำดับเหตุการณ์ • ผู้ป่วยอาจเริ่มมีอาการเป็นครั้งแรก หรือเป็นๆ หายๆ มาหลายครั้ง • ลักษณะอาการโดยเฉพาะ • การถ่ายปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะไม่ออก กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และลักษณะของปัสสาวะที่ถ่ายออกมา

อาการที่อาจช่วยบอกว่ามีการติดเชื้อที่ส่วนใดของทางเดินปัสสาวะได้แก่อาการที่อาจช่วยบอกว่ามีการติดเชื้อที่ส่วนใดของทางเดินปัสสาวะได้แก่ การติดเชื้อที่ไต : ปวดหลังหรือบั้นเอว ไข้สูงหนาวสั่น และคลื่นไส้อาเจียน การติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ : ปัสสาวะแสบลำบาก บ่อยปัสสาวะเป็นเลือด ปวดบริเวณหัวเหน่า หรือท้องน้อยขณะ ถ่ายปัสสาวะ การติดเชื้อที่ท่อปัสสาวะ : หนองจากท่อปัสสาวะร่วม กับอาการติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ การติดเชื้อที่ต่อมลูกหมาก: เจ็บบริเวณขาหนีบปวดหลัง ด้านล่าง ร่วมกับอาการของการติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ

3. อาการร่วมอย่างอื่น เช่น ระบบทางเดินอาหาร : คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเดิน ระบบสืบพันธุ์ : ตกขาวหรือประจำเดือนไม่ปกติ ระบบประสาท : ขาไม่มีแรง ปัสสาวะราดหรือปัสสาวะลำบาก ระบบอื่น : ปวดข้อ 4. สิ่งภายนอกที่อาจเป็นสาเหตุ ได้แก่ การสวนปัสสาวะ การตรวจทางระบบปัสสาวะการ ร่วมเพศ การตั้งครรภ์ การได้รับยาต้านจุลชีพก่อนเกิดอาการ 5. ประวัติโรคอื่นๆ สำคัญได้แก่ เบาหวาน โรคของระบบประสาท นิ่ว และ ความ ผิดปกติในระบบปัสสาวะ

การตรวจร่างกาย • ลักษณะทั่วไป • อาการซีด บวม หรือหอบ เป็นอาการแสดงของภาวะ • ไตวายที่อาจพบร่วมกัน • สัญญาณชีพ • ที่สำคัญ ไข้ และความดันเลือด • บริเวณช่องท้อง • การกดเจ็บบริเวณไต แสดงว่ามีการอักเสบ ขนาดของกระเพาะปัสสาวะที่โตขึ้นแสดงว่ามีการคั่งของปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะการกดเจ็บบริเวณกระเพาะปัสสาวะ แสดงว่ามีการอักเสบ

การตรวจร่างกาย 4. อวัยวะเพศ 5. การตรวจทวารหนัก ในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อหรือความผิดปกติที่ต่อมลูกหมาก 6. การตรวจภายใน ในรายที่สงสัยว่าจะมีการอักเสบบริเวณท้องน้อย ร่วมด้วย

การสืบค้น 1. การตรวจปัสสาวะ จากปัสสาวะที่ไม่ปั่น พบเม็ดเลือดขาวมากกว่า 5-10 ตัว/HPF 2. การเพาะเชื้อจากปัสสาวะ 3. การตรวจที่ขับออกจากท่อปัสสาวะ 4. การตรวจระบบขับถ่ายปัสสาวะ

สำหรับผู้ป่วยหญิง อาจพิจารณาในรายที่มีการติดเชื้อบ่อยๆแต่โอกาสที่จะพบความผิดปกติจากIVP. Cystography,cystoscopeมีน้อยกว่า 5 % จึงควรพิจารณาเฉพาะในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำ (relapse) หรือมีอาการสำคัญ เช่น ไข้สูง คริตินินเพิ่มขึ้น สงสัยว่ามีการติดเชื้อที่ ไต มีนิ่วหรือความผิดปกติอย่างอื่น

สำหรับผู้ป่วยชาย ยังมีความเห็นที่ต่างกันอยู่เนื่องจากโอกาสที่จะพบความผิดปกติทางระบบขับปัสสาวะมีถึง25-30%แต่ความผิดปกติที่พบนั้นอาจไม่มีความสำคัญเพียงพอที่จะทำให้เปลี่ยนการรักษา

การสืบค้นที่อาจพิจารณา ได้แก่ การถ่ายภาพของไต และระบบทางเดินปัสสาวะโดยการฉัดสี (IVP) ซึ่งอาจพบความผิดปกติได้เช่น vesiocureteral reflux การตรวจด้วยอัลตราซาวด์ ร่วมกับ plain film การตรวจอย่างอื่น ได้แก่ voiding cysto-urethrography และ cystoscopy

เกณฑ์การวินิจฉัย 1. อาการทางคลินิก - ปัสสาวะบ่อย แสบและขัด กดเจ็บบริเวณหัวหน่าว - ไข้หนาวสั่น ปวดเจ็บบริเวณเอว 2. การตรวจปัสสาวะ จากปัสสาวะที่ไม่ได้ปั่น - พบเม็ดเลือดขาวมากกว่า 5-10 ตัว/ลบ.มม. 3. การเพาะเชื้อจากปัสสาวะ - พบเชื้อชนิดเดียวมากกว่า 105 กลุ่ม/มล. หรือ มากกว่า103 กลุ่ม/มล. สำหรับผู้ป่วยชายและผู้ป่วยหญิงที่มีอาการร่วมด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค • การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ไม่มีอาการ • การวินิจฉัยจึงทำได้จากผลการตรวจปัสสาวะและการเพาะเชื้อ • 2. กระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลัน • ผู้ป่วยมีอาการปัสสาวะบ่อย ปวดเวลาถ่ายปัสสาวะโดยเฉพาะเวลาถ่ายใกล้เสร็จ อาจมีอาการเจ็บบริเวณเหนือหัวเหน่าบางรายอาจมีไข้ต่ำตรวจปัสสาวะพบว่าเป็นหนองหรือเลือด และมีเม็ดเลือดขาว และ/หรือแบคทีเรียจำนวนมาก

การวินิจฉัยแยกโรค 3. กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะมีไข้สูง หนาวสั่น อาจมีอาการปวดท้อง ปวดสีข้าง และปวดหลัง โดยเฉพาะที่มุมระหว่างสันหลังกับซี่โครง (costo-vertebral angle) ซึ่งกดเจ็บข้างใดข้างหนึ่ง ตรวจปัสสาวะอาจพบปัสสาวะเป็นหนอง มีเม็ดเลือดขาว และแบคทีเรียจำนวนมากตรวจเลือดอาจพบเม็ดเลือดขาวเพิ่มสูงขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค 4. กรวยไตอักเสบเรื้อรัง ผู้ป่วยมีปัสสาวะมาก หรือปัสสาวะบ่อยกลางคืน มีความดันเลือดสูง อาจมีอาการซีดหอบ หรือปวดกระดูกตรวจปัสสาวะไม่ความผิดปกติแน่นอนอาจมีโปรตีนเล็กน้อย ตรวจเลือดพบ BUN และ คริตินิน สูงขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค 5. ท่อปัสสาวะอักเสบ อาการสำคัญคือ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะขัดและมีสารที่ขับออกเป็นมูกหรือหนองการวินิจฉัยอาศัยการย้อมสีแกรม ซึ่งอาจพบเชื้อ Gonococci สำหรับรายที่ย้อมสีแกรมไม่พบเชื้อ อาจเป็น non-gonococcal urethritis

การวินิจฉัยแยกโรค 6. Dysuria frequency syndrome ภาวะที่ผู้ป่วยมีอาการซึ่งแยกไม่ได้จากกระเพาะปัสสาวะอักเสบ แต่มีสาเหตุต่างกัน โดยที่สาเหตุอาจเป็นเชื้อชนิดอื่น เช่น Chlarmydia หรือเกิดจากการอักเสบของอวัยวะข้างเคียง เช่น vaginitis จากเชื้อ Trichomonas หรือ Candida ผู้ป่วยจะไม่มีไข้ อาการสำคัญคือ ปัสสาวะบ่อย เจ็บเวลาปัสสาวะ และกลั้นปัสสาวะลำบากตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดขาวมากแต่เพาะเชื้อไม่ขึ้น

การรักษา จุดหมายในการรักษา คือ การลดอาการของผู้ป่วยรวมทั้งการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจ เกิดขึ้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล 1. ผู้ป่วยที่มีอายุรุนแรง 2. สูงอายุ 3. สงสัยว่าจะมีภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อใน กระแสเลือด ฝีบริเวณรอบไตหรือที่ต่อมลูกหมาก 4. รับประทานยาไม่ได้ เนื่องจากคลื่นไส้อาเจียนมาก ต้องได้รับยาด้วยการฉีด 5. มีปัญหาอื่นร่วมด้วย เช่น เบาหวาน ความผิดปกติใน ทางเดินปัสสาวะ

1. การรักษาทั่วไป การแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ ปัจจุบันเห็นว่าไม่จำเป็น 2. การรักษาโดยเฉพาะ - อายุ -เพศ -ตำแหน่งที่เกิดโรค 3. ยาปฏิชีวนะ

แผนภูมิแนวทางการปฏิบัติรักษาโรคติเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่างในผู้หญิง (management guide for lower UTI in women) หญิงที่มีอาการ lower UTI ตรวจปัสสาวะ (urinalysis) หญิงไม่ตั้งครรภ์ (acute uncomplicatedlower UTI หญิงตั้งครรภ์ Urine culture เป็นครั้งแรก ไม่ต้องทำ Urine culture เป็นครั้งที่ 2,3 ให้ทำ Urine culture ให้ยาเศฟาโลสปอรินส์รุ่นที่ 3 ชนิดกินนาน 5 วัน Norfloxacin PD 400 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน ให้ ofloxacin หรือ ciprofloxacin 5-7 วัน นัดติดตาม 2 สัปดาห์ ตรวจ urinalysis ซ้ำถ้า UA ยังมี pyuria หรือยังมีอาการ UTI ส่ง Urine culture

แผนภูมิแนวทางการปฏิบัติรักษาโรคติเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่างในผู้ชายแผนภูมิแนวทางการปฏิบัติรักษาโรคติเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่างในผู้ชาย (management guide for men withlower UTI ) ชายที่มีอาการ lower UTI ประเมินเบื้องต้น -อายุ -ประวัติ -ตรวจปัสสาวะ -ตรวจทวารหนัก lower UTI± ต่อมลูกหมากโตเล็กน้อยถึงปานกลาง lower UTIร่วมกับต่อมลูกหมากโตแข็ง (ลักษณะมะเร็ง) -ปัสสาวะมีเม็ดเลือดแดง ประวัติเป็นUTIบ่อยๆ มีปํญหาการถ่ายปัสสาวะเช่น กลั้นปัสสาวะไม่ดี ปัสสาวะไม่ออก แนะนำให้ยาปฎิชีวนะ ส่งต่อแพทย์ทางเดินปัสสาวะ

ยาปฏิชีวนะที่ใช้ในการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่างแบบ uncomplicatedlower UTI ยาปฏิชีวนะ ขนาดยา ระยะเวลา ข้อควรระวัง Co-trimoxazole 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง 3 วัน อัตราการดื้อยาขณะนี้สูงเกินร้อยละ 40 Norfloxacin 400 มก.วันละ 2 ครั้ง 3 วัน อาจมีการดื้อยาในผู้ที่เป็นบ่อยหรือได้ยาปฏิชีวนะบ่อย Norfloxacin 800 มก.ครั้งเดียว ครั้งเดียว ไม่แนะนำ ยกเว้นอธิบายแล้วแต่ผู้ป่วยขอกินยาแบบครั้งเดียว Ofloxacin 200 มก.วันละ 2 ครั้ง 3 วัน Ciprofloxacin 250 มก.วันละ 2 ครั้ง 3 วัน Lomefloxacin 400 มก.วันละ 1 ครั้ง 3 วัน Amoxicillin-clavulanate 625 มก.-1 กรัม วันละ 2 ครั้ง 5 วัน Cefdinir 200 มก.วันละ 2 ครั้ง 5วัน Cefixime 200 มก.วันละ 2 ครั้ง 5 วัน Cefpodxime proxetil 200 มก.วันละ 2 ครั้ง 5 วัน Cefibuten 400 มก.วันละ 1 ครั้ง 5 วัน Ceftriaxone 0.5-1 กรัม ฉัด.ครั้งเดียว ครั้งเดียว ไม่แนะนำ ยกเว้นสตรีมีครรภ์ที่ขอไม่กินยาหลายวัน

Common lower urinary tract symptoms Obstructive (voiding) Irriative (Storage) - ปัสสาวะออกช้า (hesitancy) - ปัสสาวะกลางคืน (nocturia) - ปัสสาวะไม่ พุ่ง (reduced stream) - ปัสสาวะบ่อย (frequency) - ปัสสาวะหยดในตอนท้าย - กลั้นปัสสาวะไม่ได้เมื่อปวด (post-micturition dribble) (urgency) - รู้สึกเหมือนปัสสาวะไม่สุด - ไม่สามารถควบคุมการถ่าย (feeling of incomplete emptying) ปัสสาวะได้ (urge incontinence)

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection)