ROLA BADAŃ LABOLATORYJNYCH Z PUNKTU WIDZENIA LEKARZA GINEKOLOGA I POŁOŻNIKA

1. Dr med. Zbigniew Liber ROLA BADAŃ LABOLATORYJNYCH Z PUNKTU WIDZENIA LEKARZA GINEKOLOGA I POŁOŻNIKA

2. Naszym pragnieniem jest aby każda ciąża kończyła się porodem donoszonego i zdrowego noworodka. Niestety nie na wszystko możemy mieć wpływ, toteż porażki są niejako na stałe wdrukowane w nasz zawód. Uważam jednak, że skrupulatna obserwacja oparta na rzetelnych metodach diagnostycznych, dająca podstawy dla oceny ryzyka zdrowotnego kobiety ciężarnej i płodu, pozwala na maksymalne zmniejszenie liczby niepowodzeń. Zdrowa kobieta ma zdecydowanie większe szanse urodzenia zdrowego dziecka niż kobieta obarczona jakimikolwiek stanami patologicznymi Stańczak R.: Czynniki środowiskowe a występowanie wad wrodzonych u płodów i noworodków. Nowa Medycyna, Ginekologia II.1995; 8;1-14

3. Uważam, i chyba nie jestem w tym odosobniony, że ideałem byłaby dokładna ocena stanu zdrowia kobiety jeszcze przed planowaną ciążą. Ocena ta musi zawierać wszystkie stany patologiczne, także i te, których obecność może, nawet tylko potencjalnie, niekorzystnie wpływać na przebieg ciąży lub stan płodu . • Z całym naciskiem muszę podkreślić, że badania laboratoryjne mogą tylko obiektywnie potwierdzić stwierdzany podmiotowo i fizykalnie stan zdrowia • Wyniki nie mieszczące się w normach statystycznych nie muszą świadczyć o chorobie, natomiast na pewno wymagają uwagi i ewentualnego powtórzenia. • Należy też pamiętać, że nie stanowią one bezwzględnej podstawy do podjęcia terapii, bowiem celem każdego leczenia jest poprawa stanu zdrowia człowieka , a nie jego wyników badań laboratoryjnych.

4. Przykład: • Pacjentka miedzy 18 a 35 rokiem życia nie stosująca skutecznej antykoncepcji • Zatrzymanie miesiączki • 2. Plamienie po różnie długim okresie ( od terminu spodziewanej miesiączki) • opóźniona miesiączka • 3. Przedłużone plamienie z miesiączką w spodziewanym terminie • Zalecenie: Poziom beta HCG i progesteronu

5. Klinicznie możemy mieć do czynienia z sytuacją, w której wystąpiło zatrzymanie miesiączki, występującej dotychczas w miarę regularnie, albo plamienie przy opóźniającej się miesiączce, lub przedłużające się plamienie miesiączkowe u kobiet, które nie stosowały antykoncepcji. W takich przypadkach zawsze zlecam wykonanie poziomu beta HCG i poziomu progesteronu. Poziom Beta HCG większy niż 25 mIU/ml biochemicznie potwierdza ciążę. Niski poziom beta HCG wymaga powtórzenia po 2 dniach. Ten sposób postępowania pozwala mi na uniknięcie nie rozpoznania ciąży ektopowej. Jeśli kolejne badanie biochemiczne potwierdza ciąże ( HCG >1000 mIU/ml) po 42 dniach od zatrzymania miesiączki, sonograficznie ustalam lokalizację ciąży. Obecność pęcherzyka ciążowego ze strukturami płodu i drganiem cewy naczyniowej narzuca określony panel badań dla ciężarnych w 1 trymestrze. Spadek poziomu HCG i progesteronu sugeruje poronienie lub zatrzymanie rozwoju ciąży zaś kontrola poziomu HCG po poronieniu pozwala na uniknięcie nie rozpoznania choroby trofoblastycznej. Spadek HCG do wartości <1 umożliwia planowanie następnej ciąży.

6. Po biochemicznym potwierdzeniu ciąży zlecam następujące badania laboratoryjne: • 1 Kontrola poziomu beta HCG i progesteronu • 2 Grupa krwi • 3 Morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek krwi, ATPP + INR • 4 Badanie ogólne moczu. • Bakteriologiczne badanie wydzieliny z pochwy i z kanału szyjki macicy • Bakteriologiczne badanie moczu (36). Mocz wysiewam na podłoża podczas • wizyty. Pacjentki są pouczane o konieczności przyniesienia ze sobą porannego • moczu w sterylnych pojemnikach). • 7 Pobieram badanie cytologiczne. • 8 Różyczka- IgG ilościowo • TSH; fT3 i fT4 - supresyjne działanie choriongonadotropiny utrudnia • interpretację TSH i właściwą ocenę tarczycy (1,8 ) • 10 Poziom glukozy, bilirubiny, transaminaz (Aspat, Alat), GGTP, fosfatazy alk., • mocznika, kreatyniny + eGRF -wskaźnik przesączania kłębuszkowego (4 ) Abalivich M.,et al. Menagement of thyroid dysfunction diurig pregnancy and post partum:an endocrine society clinical practice guideline.JCEM 2007;2;47. Ejmocka –Anbroziak A.,Szymański R.: Nadczynność gruczołu tarczowego ciężarnych. Nowa Medycyna ( Ginekologia II)1995;8;68-69 Stapleton Am.E.:Urinary tract Infection inWomen:New Pathogenic Considerations.Current Infectious Disease Reports 2006;8;465-472.

7. AbalivichM.,et al. Menagement of thyroid dysfunction diurig pregnancy and post partum:an endocrine society clinical practice guideline.JCEM 2007;2;47. Ejmocka –AnbroziakA.,Szymański R.: Nadczynność gruczołu tarczowego ciężarnych. Nowa Medycyna ( Ginekologia II)1995;8;68-69 Stapleton Am.E.:Urinary tract Infection inWomen:New Pathogenic Considerations.Current Infectious Disease Reports 2006;8;465-472. 17 VDRL ( b serolog w kier kiły) 18 Hbs. antygen 19 Przeciwciała anty HCV 20 HIV Ag/Ab ( Combo) 21 Toxoplazmoza IgG ilościowo 22 Toxoplazmoza IgM półilościowo 23 Cytomegalia IgM półilościowo 24 Cytomegala IgG półilościowo 25 Ciężarne , które w wywiadzie podają, że nie stosowały przed ciążą kwasu foliowego mają oznaczany poziom homocysteiny. ( Podwyższone poziomy homocysteiny wymagają większej dawki dziennej kwasu foliowego i dodatku witamin grupy B (B12 i B6)

9. Komentarz do badań poziomu homocysteiny: • Wysokie stężenia homocysteiny ( powyżej 15mM/l zaburza procesy fizjologiczne komórek. Organizm posiada dwa mechanizmy utrzymywania prawidłowego( bezpiecznego) poziomu homocysteiny. Aminokwas ten może być metabolizowany do metioniny albo do cysteiny na dwa sposoby: • w pierwszym cyklu metabolicznym biorą udział 2 enzymy: 5,10 reduktaza metylenotetrafolanowa (MTHFR) i zależna od witaminy B12 –syntetaza metioniny. Na tej drodze ostatecznie dochodzi do powstania metioniny wykorzystywanej w dalszych procesach metabolicznych organizmu. • 2. na drugiej ścieżce metabolizmu homocysteiny aktywna jest, zależna od • witaminy B6- beta-syntaza metioniny. Enzym ten przenosi siarkę z • homocysteiny na cysteinę. • U wszystkich osób, które spożywają dostateczną ilość niezbędnych katalizatorów wymienionych reakcji ( folany, Wit. B6 i Wit.B12 ) stężenie homocysteiny utrzymuje się na bezpiecznym poziomie. Hyperhomocysteinemia może być także uwarunkowana genetycznie ( zmiana jednego aminokwasu w MTHFR ). • Hyperhomocysteinemia może być przyczyną wielu wad, z których najczęstszymi są wady cewy nerwowej Lech M.: Hiperhomocysteinemia czynnikiem ryzyka w patologii ciąży, schorzeniach układu krążenia i chorobie Alzheimera. Medycyna Rodzinna ( Biblioteka Nowej Medycyny); zeszyt 7 (nr 3/99) ;24-28.

10. Przy następnej wizycie, której termin ustala się według prawdopodobieństwa sonograficznego potwierdzenia żywej ciąży 6-8 tygodni od zatrzymania miesiączki zalecam: • 1 Badanie na obecność przeciwciał przy niezgodności Rh-/Rh+ • 2 Jeśli wynik bakteriologicznego badania wydzieliny z szyjki macicy i z • pochwy był prawidłowy pobieram wymazy z szyjki macicy na • obecność Chlamydii, Ureaplazm , Mycoplazm , na odpowiednie • podłoża transportowe . • W razie braku przeciwciał IgG • Toxoplazmozy i Cytomegalii • badania te powinny być wykonywane • co miesiąc do końca ciąży. • (koszt 1 badania Toxoplazmozy = 70PLN i CMV = 75 PLN)

11. Odrębnym zagadnieniem diagnostycznym jest konieczność uzyskania dowodów na brak najczęstszych zaburzeń chromosomalnych u płodu. Testami biochemicznymi są test PAPP-A i test PRISCA-4 • Test PAPPA 8-13 tydz. ciąży (90 PLN) lub test PRISCA-4 14-20 tydz. ciąży • (140 PLN ) • Komentarz do testów PAPP-A i PRISCA-4. • Pod koniec lat 80 wprowadzono laboratoryjną metodę badań przesiewowych dla ustalenia wskazań do inwazyjnego badania ryzyka zaburzeń chromosomalnych. Badanie to uwzględnia, oprócz wieku ciężarnej, także stężenie określonych struktur biochemicznych pochodzenia płodowo-łożyskowego, występujących w krwi kobiety ciężarnej. W 16 tygodniu ciąży mediana stężenia alfa –proteiny (AFP) , nie skonjugowanego estriolu (uE3), ludzkiej gonadotropiny łożyskowej ( HCG) całkowitego i wolnej podjednostki beta oraz inhibiny –A, w przypadkach trisomii 21 różni się na tyle istotnie od wartości obserwowanych w ciążach prawidłowych, że umożliwia zastosowanie matematycznej analizy kombinacji tych markerów biochemicznych dla zidentyfikowania grupy wysokiego ryzyka . Ta metoda skriningu umożliwia zidentyfikowanie około 50-70% płodów z trisomią 21. • Dodanie ultrasonograficznie ocenionej między 11-14 tyg. ciąży, przezierności fałdu karkowego zwiększa ten odsetek do 75%.

13. Odsetek prawdopodobnych zaburzeń chromosomalnych u płodów ustalony na podstawie matematycznej analizy markerów z krwi ciężarnej oraz morfologii płodu ocenianej badaniem USG Ufność Wiek + markery biochemiczne w surowicy krwi 15-18 tydz. Ciąży 50-70% Wiek + NT 11-13 tydz.ciąży 70-80% Wiek+ NT + f beta-HCG + PAPP-A 11-13 tydz.ciąży 85-90% Wiek +NT + brak Kości nosowej (NB) 11-13 tydz.ciąży 90% Wiek + NT + NB + f beta-HCG +PAPP-A 11–13 tydz. Ciąży 95% Nicolaides KH., Węgrzyn P.: Diagnostyka zaburzeń chromosomalnych w pierwszym trymestrze ciąży.Gin.Pol.2005;76(1);1-7.

14. Dlaczego badanie przeciwciał w surowicy krwi ciężarnej powinno być wykonane już na początku ciąży.? Otóż analiza met PCR umożliwia wykrycie wolnego płodowego antygenu RhD w osoczu krwi ciężarnej i stwarza szansę na wykrycie niezgodności serologicznej między matką i płodem na długo przed wystąpieniem jakiegokolwiek problemu klinicznego. Ciężarne Rh(-) z przeciwciałami anty D powinny mieć wykonywane badanie krwi na obecność genu D, przez oznaczenie wolno krążącego w osoczu ciężarnej jego DNA . Informacja, że ojciec jest Rh(+) oraz obecność przeciwciał anty D nie wystarcza żeby przewidzieć czy płód odziedziczy antygen D, a zatem czy przeciwciała matczyne mogą być dla niego zagrożeniem. Badanie to pozwala na wyłonienie grupy kobiet ciężarnych, z płodami rzeczywiście zagrożonymi chorobą hemolityczną i uniknięcie dalszych inwazyjnych procedur przy nie stwierdzeniu antygenu D w krwinkach płodowych. Nieinwazyjna metoda oznaczania RhD płodu powinna być stosowana nie tylko u ciężarnych z przeciwciałami, ale również u tych bez przeciwciał, którym planuje się podać immunoglobulinę w czasie ciąży. Jeśli płód jest RhD ujemny nie ma potrzeby podawania immunoglobuliny co poza aspektem ekonomicznym, zmniejsza zapotrzebowanie na ten preparat. Brojer E.: Komentarz do tłumaczenia artykułu Cerrato. Ginek.po Dypl., 2006;t.8;nr.6(46);62-63.

15. Badania bakteriologiczne + Ureaplazmy, Mycoplazmy i Chlamydie Wiedza na temat składu flory fizjologicznej pochwy i udziału drobnoustrojów kolonizujących drogi rodne w patologii ginekologiczno-położniczej pochodzi głównie z badań opartych na klasycznych metodach mikrobiologicznych ( ocena morfologii drobnoustrojów- barwienie met Gramma; hodowla i identyfikacja biochemiczna wyizolowanych drobnoustrojów). Nie wszystkie jednak drobnoustroje mogą być w ten sposób zidentyfikowane. Toteż coraz powszechniej w diagnostyce mikrobiologicznej stosowane są metody genetyczne. Przy pomocy techniki polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) można zidentyfikować wiele nowych gatunków drobnoustrojów kolonizujących nabłonek dróg rodnych , co pozwala na ustalenie roli w ekosystemie dróg płciowych, znaczenia klinicznego i chorobotwórczości , drobnoustrojów niemożliwych do zidentyfikowania metodami klasycznymi. Dotychczas metodami hodowli i metodami genetycznymi zidentyfikowano 38 gatunków bakterii kolonizujących nabłonek pochwy 18 spośród nich wykryto wyłącznie w wyniku klonowania

16. Nieprecyzyjne postępowanie diagnostyczne pociągające za sobą nieskuteczne postępowanie terapeutyczne może zwiększać ryzyko wielu powikłań położniczo ginekologicznych. Drobnoustroje kolonizujące nabłonek pochwy i szyjki macicy mogą powodować zakażenia macicy i jajowodów., z zajęciem otrzewnej miednicy małej: Następstwami tych zakażeń mogą być, niepłodność, ciąże pozamaciczne, przewlekłe bóle w miednicy małej, poronienia, porody przedwczesne Częstość zakażeń mycoplazmami u aktywnych seksualnie kobiet oceniana jest na poziomie 40-80%. W dużym odsetku stwierdza się je w przypadkach niepłodności, patologicznego przebiegu ciąży, zapalenia błon płodowych, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, w porodach przedwczesnych, w porodach z niską wagą urodzeniowa płodów i gorączki połogowej. Pomimo stwierdzenia Mycoplazm u 75% ciężarnych do patologii dochodzi tylko w 20 % - prawdopodobnie jest to wynikiem różnic w stopniu patogenności szczepów lub udziału innych przyczyn

17. Częstość występowania zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) u ciężarnych jest 5 krotnie większa niż u innych kobiet w tym samym wieku i nie będących w ciąży. Podczas ciąży dochodzi do zwiększenia stężenia czynników krzepnięcia: I, VII, i X, zmniejszeniu ulegają stężenia inhibitorów krzepnięcia ( białka S). Osłabieniu ulega też aktywność fibrynolityczna osocza ponad to u niektórych ciężarnych może ujawnić się utajona trombofilia np. mutacja czynnika Leiden lub zespół antyfosfolipidowy, które stwarzają dodatkowe ryzyko zakrzepicy. Jeśli D dimery przekraczają 100% normy zlecam np. clexane 40 1x dz jako profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo zatorowej, która stanowi realne zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety ciężarnej • Prevention of venous thrombosis and pulmonary emboliom.NHI ConsensusDevelopment..JAMA 1986;256(6);744-749) • Sellman JS ,Holman R.L.:Thromboembolism during pregnancy. Post.Grad.Med., 2000;108 (4); 71-84

18. Zakres badań zalecany przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa ginekologicznego opublikowany w nr V „Ginekologii po Dyplomie” jako Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu moim odczuciu jest niewystarczający. Przykład : W standardach diagnostycznych nie ujęto badań pozwalających ocenić stan tarczycy, nie uwzględniono również konieczności wykonywania prób wątrobowych ani bakteriologicznego badania moczu.

19. Dz. U. Nr 139 poz. 1337 • ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 lipca 2003 r. w sprawie zakresu świadczeń zdrowotnych, w szczególności badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane • (Dz. U. Nr 139, poz. 1337) • Na podstawie art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn.. zm.) zarządza się, co następuje: • § 1. • Rozporządzenie określa: • 1) zakres świadczeń zdrowotnych polegających na: • profilaktycznych badaniach lekarskich w celu wczesnego rozpoznawania chorób, w szczególności chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych, • b) profilaktycznych badaniach lekarskich, obejmujących kobiety w ciąży oraz dzieci do ukończenia 6 roku życia, w tym badaniach przesiewowych, • c) promocji zdrowia obejmującej w szczególności kobiety w ciąży oraz dzieci do ukończenia 6 roku życia; • 2) okresy, w których badania wymienione w pkt 1 są przeprowadzane. • § 2. • Zakres profilaktycznych świadczeń zdrowotnych u kobiet w okresie ciąży wraz z okresami ich przeprowadzania jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

20. Rola tarczycy • Ciąża a powstawanie wola • Starożytni Egipcjanie – oceniali czy kobieta jest w ciąży czy nie – wiążąc jej wokół szyi trzcinę. Jeśli po kilku tygodniach trzcina pękała, była to oznaka ciąży. • Zdecydowana większość kobiet w ciąży zauważa powiększenie obwodu szyi – średnio o około 10-20% powiększa się tarczyca w czasie ciąży : • zwiększona produkcja HT i tyreotropowe działanie hCG • IGF-1;  EGF,  TGF-β

21. Rola tarczycy • Thyroid International 5-1994 (wyd. pol. 1995 (2)) • The Thyroid Gland and Pregnancy (Daniel Glinoer) • Badania populacyjne 2750 kobiet w ciąży obejmowały: • zmiany w regulacji funkcji tarczycy u zdrowych ciężarnych oraz po 1 roku po porodzie • wolotwórcza rola ciąży w obszarach niedoboru jodu • tyreotropowa rola HCG w regulacji funkcji matczynej tarczycy • przypadki kobiet z „łagodnymi „ nieprawidłowościami funkcji tarczycy • asymptomatyczne autoimmunologiczne zapalenia tarczycy • kobiety z nie zdiagnozowaną nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy

22. Czynność tarczycy płodu • Tarczyca płodowa uzyskuje zdolność gromadzenia • jodu i syntezy jodotyronin około 10-12 tyg. ciąży; jej dolność wydzielnicza zaczyna wzrastać w połowie ciąży i całkowity poziom T4 wzrasta aż do porodu • Ciąża jest bodźcem stymulującym matczyny i płodowy gruczoł • tarczowy a wspólnym czynnikiem regulującym jest względny niedobór • jodu. • Jednak niedobór jodu jest zasadniczą przyczyną powstawania wola u • ciężarnych

23. *** Postpartum thyroid dysfunction (PPTD)occurs in 50% of women found to have thyroid peroxidase antibodies in early pregnancy • Poporodowe zapalenie tarczycy (PZT)to przejściowa nadczynność lub niedoczynność tarczycy o łagodnym przebiegu u kobiet w pierwszym roku po porodzie, z towarzyszącym wysokim mianem przeciwciał przeciwtarczycowych oraz niską jodochwytnością tarczycy. • (Małgorzata Szelachowska, Ida Kinalska, Saeid Abdelrazek ; Autoimmunologiczne zaburzenia funkcji tarczycy u kobiet po porodzie; Klinika Endokrynologii AM w Białymstoku ) • *** Wysokie miana TPO są obecne u 10% kobiet w 14 tyg. ciąży i towarzyszą: • wzrostowi ryzyka uszkodzeń płodu (poronienia); • płodowej dysfunkcji tarczycy i • predyspozycji do poporodowego autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy ( u 25-30% kobiet po porodzie nawet do 7 lat) + zespół depresyjny po porodzie • Autoimmunologiczne poporodowe zapalenie tarczycy przebiega bezbólowo i klinicznie manifestuje się przejściową nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy o łagodnym przebiegu. Niekiedy niedoczynność tarczycy poprzedzana jest krótkotrwałą i często nierozpoznawalną fazą nadczynności. *** LAZARUS JH.Thyroid disorders associated with pregnancy: etiology, diagnosis, and management.Treat Endocrinol. 2005;4(1):31-41

24. Czy istotne jest rozpoznanie autoimmunologicznego poporodowego zapalenia tarczycy? • TAK : • zwiększone ryzyko wystąpienia choroby Gravesa-Basedowa, • zwiększone ryzyko utrwalonej niedoczynności tarczycy, • możliwość szybszego rozpoznania depresji (u ponad 30% kobiet z dodatnimi TPO). • diagnostyka niepłodności (kłopoty z zajściem w ciążę, skłonność do spontanicznych poronień) • Diagnostyka : oznaczanie p/c tarczycowych (TPO, TG, TRAb); oznaczanie TSH

25. :....Przeciwciała przeciwtarczycowe stwierdzono w 29 % u kobiet z endometriozą Zdecydowanie częściej obecność tych przeciwciał , zarówno w stanach hypotyreozy, jak i hypertyreozy stwierdzano u kobiet leczonych z powodu niepłodności w porównaniu z grupą kobiet płodnych w tych samych stanach klinicznych. Obecne badania wskazują, że przeciwciała przeciwtarczycowe stwierdzane są znamiennie statystycznie częściej u kobiet niepłodnych, szczególnie u tych z endometriozą

26. Chciałbym podkreślić znaczenie i celowość nie ujętych w standardach diagnostycznych badań dotyczących wydolności wątroby Zwiększone podczas ciąży stężenie estrogenów i progesteronu w surowicy wpływają na metabolizm, syntezę i wydzielanie wątrobowe. Benjaminow, Jenny Haethcote: Liver disease In pregnancy.A.J. Of Gastroenterology ,2004,99,2479-2488: Jabłońska J.,Kozłowska J.: Różnicowanie miąższowych chorób wątroby. Med.po Dypl..2006 15(2);39-44.

27. W niepowściągliwych wymiotach ciężarnych (NWC)które mogą dotyczyć prawie 50% ciężarnych nieprawidłową aktywność enzymów wątrobowych stwierdza się u 25 % kobiet hospitalizowanych z powodu NWC ( wzrost poziomu bilirubiny do 70 umol/l ,aktywność aminotransferaz –do 200i,m./l a fosfatazy zasadowej dwukrotnie może przekroczyć górna granicę normy Przyczyna NWC jest nieznana choć u kobiet tych stwierdzono: przejściową nadczynność tarczycy, spowodowaną ,zwiększającym się stężeniem ludzkiej gonadotropiny łożyskowej beta , a także większym stężeniem prostaglandyny E2 Również w stanie przedrzucakowym w 20-30% przypadków stwierdza się nieprawidłową aktywność enzymów wątrobowych i fosfatazy zasadowej (obok małopłytkowości, która dotyczy około 50% chorych) . Powikłaniem stanu przedrzucawkowego może być krwiak podtorebkowy, pęknięcie wątroby, zawał wątroby i ostra niewydolność wątroby. Powikłania wątrobowe stanowią około 20% przyczyn zgonów w tym schorzeniu. RoltesD.B.,IshakI.C.G.:Liver disease In toxemia of pregnancy. Am.J.Gastroenterol.,1986;81;1138-1144 Knox T.A.,Olans L.B.:Liver disease In pregnancy.N.Engl.J.Med.,1996;335 ( 8);569-576. Kuscu N.K.Koyuncu F.: Hyeremesis gravidarum:Current concepts and management.Postgrad.Med.,2002;78;76-79.

29. Stanem zagrożenia życia ciężarnej i płodu jest zespół HELLP haemolysis, elevated liver enzyms and low platelets występuje u 0,1-0,6 %wszystkich kobiet w ciąży. Zespól ten traktowany jest jako powikłanie stanu przedrzucawkowego. Pomimo tego, że rozwija się tylko u 4-12 % kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym w ostatecznym efekcie powadzi do zespołu wykrzepiania (DIC) – poprzez aktywację układu dopełniacza i kaskady krzepnięcia, ze zwiększona produkcją tromboksanów. Te zaburzenia powodują mikroangiopatyczną niedokrwistość hemolityczną i zwiększają aktywność enzymatyczną wątroby. Niektóre postacie – ostrego stłuszczani wątroby (acute fatty liver of pregnancy-(AFLP)mogą przypominać klinicznie zespól HELP ale w AFLP dochodzi do znacznie większego uszkodzenia czynności wątroby z cechami jej niewydolności – hipoglikemia i nasilone zaburzenia krzepnięcia. RoltesD.B.,IshakI.C.G:Liver disease In toxemia of pregnancy. Am.J.Gastroenterol.,1986;81;1138-1144. Sibai B.M.,Ramadan M.K.,Usta I. at al.: Materna morbidity and mortality In 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymem and low platelets HELP syndrom.Am.J.Obstet.Gynecol., 1993;169;1000-1006.) .

30. Ostre stłuszczenie wątroby (AFLP) jest schorzeniem rzadkim o zapadalności 1:10000-15000 ciąż, ale śmiertelność w tych przypadkach wynosi 18 %. Ostatnio sugeruje się związek AFLP z niedoborem dehydrogenazy 3 hydroxy-CoA długołańcuchowych kwasów tłuszczowych ( LCHAD) jednego z 4 enzymów biorących udział w katabolizmie długołańcuchowych kwasów tłuszczowych w wątrobie. Niedobór LCHAD prowadzi do zwiększenia ich gromadzenia się w wątrobie. Przyczyną jest punktowa mutacja G1528C 30 powodująca zmianę sensu E 474Q , dotycząca podjednostki alfa na chromosomie 2 trófunkcyjnego kompleksu mitochondrialnego. Kowdley K.V.:Ursodeoxycholic acid andtyherapy In hepatobiliary disease.Am,J.med.,200,108:481-486) .

31. U dzieci, które urodziły się z niedoborem LSHAD stwierdzano: • zaburzenia rozwoju somatycznego, • niewydolność wątroby, • kardiomiopatię, • stłuszczenie drobnokropelkowe i hipoglikemię • zgon. • W większości przypadków u matek tych dzieci rozpoznano AFLP w trakcie ciąży(10). • W prawidłowych warunkach u heterozygoty nie występują zaburzenia w utlenianiu kwasów tłuszczowych. W przypadku homozygotycznego płodu, którego matka jest heterozygotą, jego wątroba nie ma możliwości metabolizmu długołańcuchowych kwasów tłuszczowych, dochodzi do ich nagromadzenia i powrotu przez łożysko do krążenia matczynego, gdzie nie mogą być całkowicie utlenione z powodu niedoboru enzymu. Trójglicerydy gromadzą się głownie w mitochondriach hepatocytów co prowadzi do niewydolności wątroby. Typowymi objawami AFLP są nudności, wymioty, bóle brzucha, brak łaknienia i żółtaczka. U połowy tych chorych występują objawy stanu przedrzucawkowego. Niemal zawsze występuje zwiększenie poziomu bilirubiny i zwiększenie aktywności transaminaz. • Występująca w zespole HELLP hypoglikemia, małopłytkowość i wydłużenie APTT pozwala na odróżnienie AFLP od zespołu HELLP.

32. Po porodzie nie występuje już dodatkowe obciążenie wątroby matki i metabolizm ulega wyrównaniu. W tym stanie klinicznym powinno się wdrożyć poradnictwo genetyczne w ciąży. Badanie płynu owodniowego pozwala stwierdzić tu niedobór LCHAD . Takie badanie powinno się wykonać u wszystkich płodów, których matki demonstrują objawy AFLP gdyż odpowiednia dieta może uchronić dziecko przed następstwami choroby

33. Wewnątrzwatrobowa cholestaza ciężarnych IPC występuje w 3 trymestrze ciąży U tych ciężarnych w badaniach laboratoryjnych stwierdza się: • hiperbilirubinemię (≥ 103 umol/l) • wzrost aktywności aminotransferaz • wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi 20-25 x • Etiologia ICP nie jest znana. Niektóre defekty genetyczne mogą sprzyjać wystąpieniu ICP - gen oporności wielolekowej 3 (Multi Drug Resistence 3- MDR3) koduje białko będące kanalikowym transporterem fosfolipidów, biorących udział w ich wydzielaniu do żółci. • W przypadkach układu heterozygotycznego sterydy płciowe i ich metabolity mogą w czasie ciąży modyfikować ekspresję MDR3 zmniejszając ekspresję allelu prawidłowego lub pośrednio upośledzając czynność układów transportowych, biorących udział w wydzielaniu żółci. • U kobiet z ICP metabolizm kwasów żółciowych i progesteronu jest inny niż w przebiegu prawidłowej ciąży. W ICP powstaje więcej siarczanów niż glikuronianów progesteronu, sugeruje to że u ciężarnych z ICP występuje defekt wydzielania siarczanowych metabolitów hormonów sterydowych do żółci, wynikający z wysycenia wątrobowych układów transportowych. • Inna hipoteza przyczyny ICP zakłada, że u tych ciężarnych występuje uszkodzenie receptora dla ludzkich hormonów sterydowych i ksenobiotyków (human steroid and xenobiotic receptor SXR).Pobudzenie tego receptora przez kwasy żółciowe indukuje białko CYP3A cytochromu P450. CYP 3A odgrywa istotną rolę w procesach detoksykacji leków i kwasów żółciowych. • Zmniejszające świąd działanie Naloksonu ( antagonista receptora opioidowego) sugeruje, że u ciężarnych z ICP dochodzi do aktywizacji przekaźnictwa za pośrednictwem endogennych opioidów. • W przypadkach nie leczonych śmiertelność płodów wynosi 11-20 % .

34. Leczeniem z wyboru jest stosowanie hydrofilnego kwasu żółciowego - kwasu ursodeoksycholowego ( UDCA) , który zmienia hydrofilność kwasów żółciowych i w ten sposób ułatwia ich eliminację z krążenia płodowego. UDCA dodatkowo wypiera hydrofobowe kwasy żółciowe z błony komórkowej hepatocytów.i normalizuje enzymy wątrobowe . Kowdley K.V.:Ursodeoxycholic acid and therapy In hepatobiliary disease. Am,J.med.,200,108:481-486)

35. CHOROBY WĄTROBY ZWIAZANE Z CIĄŻĄ występowania częstość 1.Niepowściagliwe wymioty ciężarnych 1 trymestr ciąży 0,1-2% 2.Stan przedrzucawkowy , rzucawka 2 i 3 trymetr 5-7% 3. Zespół HELLP 2/3 na przełomie 2 i 3 trym. 0,1-0,6% 1/3 po porodzie 4 Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych 3 trymestr 1/10000-15 000 5. Krwiak i pęknięcie wątroby3 trym. i po porodzie 1%powikłań HELP 6. Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych 3 trymestr 1/1000-10000

36. Na koniec czuję się zobowiązany poinformować Państwa o tym, że koszt badań laboratoryjnych w ciąży o prawidłowym przebiegu wynosi około 2000 PLN