冠心病诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病： Coronary Atherosclerotic Heart Disease

1. 冠心病诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病：Coronary Atherosclerotic Heart Disease Ischemic Heart Disease: IHD 缺血性心脏病 河南省 人民医院心血管内科 高传玉

2. 内容 • 心血管死亡率资料2008 • 中国心血管疾病2020目标 • 冠心病是怎么回事 • 冠心病的诊断 • 几个典型病历回放

3. 心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因 08年我国疾病死亡病因 疾病死亡率过程比（%） 2009年中国卫生统计提要

4. 西方心血管疾病死亡近年来显著减少 中国目标:2020出现心血管死亡率下降拐点 中年人死亡 每千人死亡率，年龄调整 年龄35-69的所有血管疾病死亡 年龄35-69的所有非血管疾病死亡 每千人死亡率，年龄调整 老年人死亡 年龄70-79的所有血管疾病死亡 年龄70-79的所有非血管疾病死亡 BMJ 2009;339:b3513

5. 冠心病的概念 • 冠状动脉因动脉粥样硬化引起冠状动脉血管狭窄、甚至堵塞或因冠状动脉痉挛而引起的心肌缺血缺氧导致的心脏疾病，又称冠心病(Coronary Heart Disease ) • 缺血性心脏病 Ischemic heart disease • 冠状动脉粥样硬化性心脏病：Coronary Atherosclerotic Heart Disease

6. 冠状动脉狭窄：冠心病 局限性或弥漫性狭窄>或=50%

7. 病因 • 高血脂症 饮食 • 高血压 生活习惯 • 吸烟 炎症 • 糖尿病 其他： • 肥胖 >20% 压力 • 年龄 大于40岁 压抑 • 性别大餐+吸烟+酒 • 遗传

8. 发病机理 • 病因---内膜损伤---胆固醇沉积---斑块形成 没有胆固醇,没有动脉粥样硬化

9. 9 稳定的动脉粥样硬化性斑块 厚的平滑肌细胞 -富含纤维帽

10. ACS发病机理

11. 冠心病的分型 1 无症状性冠心病 2 心绞痛 劳累性心绞痛 稳定、初发、恶化 自发性心绞痛 卧位、变异、梗 死后、中间综合征 混合性心绞痛 3 急性心肌梗死 4 缺血性心肌病型(心力衰竭型) 5 猝死型 1976 WHO 6 小时，目前 1 小时

12. 冠心病的诊断：四个基本要点 • 缺血性ST-T变化: ECG、Treadmill、Holter • 区域性血流灌注减少： SPECT（运动+静息） • 节段性室壁运动异常：UCG （运动+静息） • 局限性冠状动脉狭窄：c/a， SCTA

13. 心绞痛的诊断：6 个特征表现 • 部位 • 性质 • 持续时间 • 诱因 • 放射部位 • 缓解方法 多与活动相关

14. 急性冠状动脉综合征的概念 • ACS acute coronary syndrome

15. Hamm Lancet 358:1533,2001 缺血性胸痛 表现 Acute Coronary Syndrome 诊断 Davies MJ Heart 83:361, 2000 No ST Elevation ST Elevation ECG NSTEMI 心肌标志物 Myocardial Infarction Unstable Angina NQMI Qw MI 最后诊断

16. 心肌梗死的诊断：3联征 • 症状 • 心电图 • 心肌酶学 持续性胸痛30分钟以上+ST段抬高

17. 心肌梗死发生的原理：动画片

18. 选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗

19. 男性,46岁,UAP

20. 造影：右冠状动脉多处严重狭窄

21. 男,46岁,UAP AMI溶栓成功后， 病人依然处于循环衰竭状态 疼痛1小时ST 抬高 AMI前ECG 正常 溶栓1小时ECG正常

22. 溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状 观点:溶栓后尽早PCI,特别是0-I血流

24. 一、心电图不能诊断多血管狭窄 男性，67岁，UR61843，2005年前壁心肌梗死，坚持药物治疗，2月前开始。现活动后胸闷气短。 造影显示LAD 近端闭塞，长病变，TIMI 1级；LCX90%狭窄。 病历1:

25. 64排CT显示LAD近端闭塞，长病变；LCX近端轻度狭窄。64排CT显示LAD近端闭塞，长病变；LCX近端轻度狭窄。

26. 二、6分钟出现典型阳性结果: 强烈支持冠心病 静息ECG 示正常（下图） 6分钟出现典型阳性结果: 强烈支持冠心病

27. 运动6分钟出现阳性，停止运动2分钟ECG呈现ST压低（下图）运动6分钟出现阳性，停止运动2分钟ECG呈现ST压低（下图） 6分钟出现典型阳性结果: 强烈支持冠心病

28. 运动6分钟出现阳性，停止运动2分钟ECG呈现ST压低（上图），5分钟仍没有回复正常（下图）运动6分钟出现阳性，停止运动2分钟ECG呈现ST压低（上图），5分钟仍没有回复正常（下图） 6分钟出现典型阳性结果: 强烈支持冠心病

29. 男，57岁，815507，UAP, 运动试验阳性，造影是前降支近端80%狭窄，累及第一对角支开口。 病历2

30. IVUS显示左主干、前降支近端和开口均可见严重斑块。IVUS显示左主干、前降支近端和开口均可见严重斑块。 6分钟出现典型阳性结果: 强烈支持冠心病

31. 三、多排CT 容易漏诊LM开口病变 男65岁，1周前，初发心绞痛一次，持续2分钟缓解。64排CT显示LAD近段严重狭窄伴钙化。运动试验，8分钟出现典型ST段压低，但无心绞痛表现。冠状动脉造影显示左主干开口严重狭窄，前降支冠状病变。有两个问题值得注意：（1）MSCT对左主干开口有时显示不清；（2）MSCT有充盈不明显时，要高度提示狭窄病变。 病历3 静息时ECG，正常ECG（上图），8分钟时出现典型ST压低（下图）

32. 2分钟时ST段没有恢复（下图）

33. 6分钟时仍没有恢复到运动前ECG（下图）

34. 多排CT 容易漏诊LM开口病变

35. 左主干开口严重狭窄 前降支严重狭窄 回旋支严重狭窄

36. 病历4 陈, 男 38岁， 有高血压病史，因反复发作性严重胸痛住院，64排CT示LCX-OM90%+严重狭窄。冠状动脉造影显示严重狭窄。结果一致。但三维图像未能显示病变 四、多体位观察才能判定有无病变

37. 病历5 男，74岁，有高血压脑梗死病史3年，恢复好。间断发作性胸痛1月余，发作时心前区疼痛，伴有胸闷气短，心电图呈aVRST段抬高，胸前导联压低，成典型左主干狭窄型心电图改变。 五、左主干病变特征性表现: aVR抬高

38. LM狭窄，静息心电图

39. LM狭窄，心绞痛发作时心电图 左主干病变特征性表现: aVR抬高

40. 冠心病的诊断：典型症状+四个基本要点 • 缺血性ST-T变化: ECT、Treadmill、Holter • 区域性血流灌注减少： SPECT（运动+静息） • 节段性室壁运动异常：UCG （运动+静息） • 局限性冠状动脉狭窄：c/a， SCTA

41. 谢谢各位同仁 敬请斧正