07-05-2010 Universita ’ della Calabria Indicatori di Performance per la valutazione della qualíta ’ nel settore sani

1. 07-05-2010 Universita’ della Calabria Indicatoridi Performance per la valutazionedellaqualíta’ nelsettoresanitario Anna Rita Veltri Giuseppe EmanueleAdamo

2. Programma • I servizi e la qualita’ nei servizi • Qualità e Performance • Inidicatori di Performance • Macro Classi di indicatori • Caratteristiche degli indicatori • Benchmarking and BluePrint • Contesto calabrese • Questions time

3. Cultura della valutazione • Analisi dei processi • Scelta delle variabili da monitorare • Formazione di team di valutazione e monitoraggio • Sistema della qualita’ • Verifica dei risultati • Applicabilita dei risutlati

4. Il Servizio Servizi Servizi al cliente I servizi sono processi, attivita’, performance che normalmente, ma non necessariamente, hanno luogo nell’interazione diretta tra cliente e azienda. Fonte: Survey of Current Business, 1998

5. Caratteristiche dei servizi Intangibilità Tangibilità Standardizzazione Eterogeneità Produzione Produzione e Consumo Non deperibilità Deperibilità

6. Implicazioni delle specificità nel settore Sanitario • I servizi non si possono immagazinare, brevettare, esibire • Il pricing è complesso • Erogazione e soddisfazione del Paziente dipendono dal personale • La qualità del servizio dipende da molti fattori incontrollabili per le aziende • Il servizio erogato non sempre è in linea con quanto reclamizzato o pianificato • Alta incidenza del Personale sulla qualità del servizio • La decentralizzazione è una caratteristica peculiare • La produzione di massa è rara • Difficile sincronizzazione tra domanda e offerta • I servizi in generale non si possono restituire, scambiare o rivendere

7. Il sistema servizi US Sviluppo Promozione diffusione Tecnologia Erogatori PAZIENTI Erogazione

8. IL Paziente e i criteri di scelta dei servizi FIDUCIA Complessità ESPERIENZE ATTRIBUTI Tipologia di servizi

9. Il servizioatteso per ilpaziente Tempo SERVIZIO DESIDERATO Zona di tolleranza SERVIZIO ADEGUATO Luogo • Diversipazienti hanno diverse zone di tolleranza • La zt varia secondo le dimensioni del servizio • La zt differisce nei servizi di recupero

10. Fattori di influenza del servizio atteso Bisogni Personali fisici-funzionali-psicologici-sociali SERVIZIO DESIDERATO Aspettative Zona di tolleranza Alternative Percepite SERVIZIO ADEGUATO Partecipazione del c. Fattori situazionali Servizio Previsto Promesse esplicite di servizio Promesse implicite di servizio Passaparola Esperienze pregresse

11. Qualita’ e soddisfazione OPERAZIONALIZZARE Concetto multimensionale Affidabilità Situazioni contingenti Reattività QUALITA’ DEL SERVIZO SODDISFAZIONE DEL CLIENTE Know how Empatia Fattori personali Elementi tangibili European Customer Satisfaction Index (ECSI)

12. Qualità del serviziosanitario Qualità tecnica del risultato Qualità del processo Risultato degli Interventi Risultato delle cure “Short time” “Long time” Soggiorno Appuntamenti Liste di attesa Rapporto con il personale

13. La qualita’ nei servizi sanitari: le risorse umane RISORSE UMANE DIMENSIONEPROFESSIONALE DIMENSIONERELAZIONALE STATICA DINAMICA INTERNA ESTERNA

14. La qualita’ nei servizi sanitari: le strutture STRUTTURE SANITARIE DIMENSIONEDELLA RICETTIVITA’ DIMENSIONEDELL’ACCOGLIENZA • Capacita’ ricettiva • Accessibilta’ • Visibilita • Igiene • Sicurezza • Risorse umane • Pernottamento • Day Hospital • Servizi ausiliari • Servizi di facilitazione

15. La qualità nei servizi sanitari: la Performance Performace: il grado di raggiungimento di un obiettivo rispetto ad un dato sforzo Efficenza:rapporto tra risultati raggiunti e risorse utilizzate Efficaciarapporto tra risultati attesi e risutati conseguiti

16. La Qualità nei servizi sanitari QUALITA’ SANITARIA:MIGLIOR BILANCIO TRA BENEFICI PRODOTTI E RISCHI CORSI, CON PIENA SODDISFAZIONE DI CHI RICEVE LA PRESTAZIONE SECONDO LE MODALITA COERENTI CON QUANTO RESO DISPONIBILE DAL PROGRESSO DELLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE SANITARIE (A. DONABEDIAN)

17. La Qualità e Soddisfazione: alcune considerazioni “C’è stato uno spostamento dall’enfasi sulla soddisfazione del paziente a quella sull’esperienza del paziente intesa come misura della performance del servizio sanitario, uno spostamento che riconosce che la soddisfazione può essere influenzata dall’aspettativa” (Muir Gray J.A., “Postmodern medicine”, Lancet, 354: 1551, 1999b). Soddisfazione ed aspettative sono tra loro correlate (soddisfazione è l’esperienza di un individuo paragonata alle sue aspettative) per cui occorre misurare: 1. le aspettative riguardo l’assistenza che riceveranno (qualità attesa); 2. le percezioni dell’assistenza ricevuta (qualità percepita). Ne deriva il paradosso che la qualità percepita dipende dalla qualità attesa: a seconda delle aspettative, possono essere soddisfatti avendo ricevuto poca assistenza che non si aspettavano e possono essere insoddisfatti avendo ricevuto una assistenza eccellente perché si aspettavano di più.

18. The Consumer AssessmentofHealthProviders and Systems (CAHPS) L’organizzazione americana CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services), in collaborazione con la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), ha messo a punto uno strumento standardizzato per misurare il punto di vista dei pazienti noto come Consumer Assessment of Health Providers and Systems (CAHPS) (per ora utilizzato solo nei servizi ospedalieri) The CAHPS program develops and supports the use of a comprehensive and evolving family of standardized surveys that ask consumers and patients to report on and evaluate various aspects of their health care (e.g., access to care, interpersonal aspects of care, etc.) Three broad goals have shaped the CAHPS Hospital Survey. First, the survey is designed to produce comparable data on the patient’s perspective on care that allow objective and meaningful comparisons among hospitals on domains that are important to consumers. Second, public reporting of the survey results is designed to create incentives for hospitals to improve their quality of care. Third, public reporting will serve to enhance accountability in health care by increasing the transparency of the quality of hospital care provided in return for the investment.

19. Gliobiettividelle surveys in campo sanitario • Monitorare la performance dei servizi sanitari • Operazionalizzare la qualitaà • Indiduare ed adottare standard qualitativi • Identificare i pazienti insoddisfatti e ricalibrare il servizio • individuare le istanze e le aspettative del paziente • verificare implementazioni e cambiamenti del servizio • Gestione del personale (qualifiche,remunerazione) • Introduzione di nuovi servizi • Previsione della domanda Ricerche Quali-Quantitative

20. Metodi qualitativi Tipologie Metodo

21. Metodiquantitativi • Statistica inferenziale • Statistica Bayesiana • Statistica descrittiva • Analisi Multivariante • Regressione • Tecniche di campionamento • Experimental design

22. Confronto tra metodologie Quantitativo Qualitatitivo Studio Estensivo Esplorativo N. Osser. Elevato Ridotto Campion. Probabilistico Non Prob. Causalita’ Correlazione Descrizione fenomenica Risultati

23. Criteri di valutazione dei metodi quantitativi INTERNAL VALIDITY il grado con cui un risultato rappresenta il fenomeno EXTERNAL VALIDITY il grado con cui un risultato può essere generalizzato ad altre situazioni simili RELIABILITY il grado con cui un risultato può essere riprodotto il grado con cui un risultato è esente da distorsioni (bias) OBIETTIVITA’

24. Criteri di valutazione dei metodi qualitativi (dependability): il grado con cui una ricerca produce simili risultati se viene effettuata come descritto; ATTENDIBILITA’ (confirmability): il grado con cui si possono fornire ulteriori prove che convalidano i risultati ottenuti (provenienti sempre dallo stesso contesto). CONFERMABILITA’ CREDIBILITA’ la “veridicità” di un risultato il grado con cui un risultato può essere trasferito ad altre situazioni (in contesti) simili TRASFERIBILITA

25. Come misurare la qualità, le aspettative e la performance PERFORMANCE Descrizione Monitoraggio Valutazione INDICATORI QUALITA’ ASPETTATIVE

26. Gli Indicatori Gli indicatori sono variabili misurabili che servono a descrivere sinteticamente un concetto o un fenomeno. Sono lo strumento di misura utile per monitorare e valutare la qualità di importanti funzioni di governo (governance), di gestione (management), di assistenza (indicatori clinici). QUALITY GOVERNANCE MANAGEMENT CLINICS

27. Indicatori: le principali definizioni Statistica di interesse normativo diretto che facilita giudizi concisi, comprensibili, bilanciati sulla condizione degli aspetti maggiori della societa’ (Cohen, 1970) Informazioni selezionate in modo accurato che aituano a misurare cambiamenti In relazione a criteri priorirati e permettono di monitorare aspetti specifici Pertinenti alla politica sanitaria (OMS, 1980) Informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interersse, misurandone i cambiamentei e, conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali. (Ministero della Salute, D. 12/12/2001, pubbl. Supl.ordinario n.34 alla GURI del 9/2/2002)

28. Classificazione degli indicatori

29. Esempi di Indicatori

30. Gli Indicatori: historical benchmark

31. Requisiti di un indicatore • semplice : l'aspetto che l'indicatore vuole cogliere deve essere facilmente comprensibile; • finalizzato : costituito da misure rappresentative, capaci di cogliere gli obiettivi che si propone di raggiungere; • accettabile : applicabile alla maggior parte delle situazioni; • accurato : non deve essere inficiato da errori sistematici; • riproducibile : la misura dello stesso fenomeno, ripetuta più volte, deve dare solo variazioni minime; • integrabile : in grado, se associato ad altri, di dare una informazione globale della situazione

32. INDICATORI DI PERFORMANCE ECONOMICHE-GESTIONALI LE PERFORMANCE ECONOMICO-GESTIONALI RIFLETTONO L’EFFICACIA CON CUI UN’AZIENDA SANITARIA E’ STATA GOVERNATA IN UN DETERMINATO PERIODO DI TEMPO. L ‘ OBIETTIVO E’ IL PAREGGIO DI BILANCIO, A FRONTE DELL’EROGAZIONE DI TUTTI I SERVIZI RICHIESTI LA MISURAZIONE è EFFETTUATA PER LO PIU’ ATTRAVERSO IL CALCOLO DI DIVERSI INDICATORI, TRA CUI: INDICI PATRIMONIALI INDICI ECONOMICI A LORO VOLTA GLI INDICI ECONOMICI POSSONO ESSERE SUDDIVISI IN: • INDICI DI PERFORMANCE DEI RISULTATI • INDICI DI EFFICIENZA TECNICA (INCIDENZA DEI FATTORI PRODUTTIVI SUI RICAVI) • INDICI DELLA STRUTTURA DEI COSTI

33. LE PERFORMANCE ECONOMICHE-GESTIONALI: ES • DRG di pazienti residenti nel territorio che si sono rivolti ad altre aziende sanitarie • DRG di pazienti residenti in altri territori che si sono rivolti alla azienda sanitaria • Consumo di fattori diretti (farmaci, materiale tecnico-sanitario, personale) • Grado di utilizzo dei posti letto • Grado di incidenza dei costi dei farmaci assegnati ai pazienti ricoverati in regime di day • hospital o ai pazienti dimessi • Costo per intervento • Costo per ricovero • Costo per giorno di ricovero • Indice di rotazione dei posti letto in regime di degenza ordinaria [comples e per specialità] • Intervallo di turn-over in regime di degenza ordinaria [comples e per specialità] • n° interventi chirurgici/n° sale operatorie • n° ore effettive di attività delle sale op/n° posti letto chirurgie

34. Indicatori di Inputs: • spesa sanitaria pubblica pro capite • incidenza della spesa privata sulla spesa totale • saldo corrente del bilancio regionale • l’incidenza percentuale della spesa ospedaliera sulla spesa pubblica totale • i ricoveri inappropriati • l’adozione di programmi di distribuzione diretta di farmaci

35. Indicatori Ufficiali Decreto del Ministero della Salute del 12 dicembre 2001 pubblicato in Gazzetta Ufficiale del 9 febbraio 2002 1. E’ stabilito un insieme minimo di indicatori e di parametri di riferimento finalizzato al monitoraggio del rispetto, in ciascuna regione, dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza nonché dei vincoli di bilancio delle Regioni a statuto ordinario. 2. Il set di indicatori interessa le diverse dimensioni della valutazione dei servizi sanitari, inclusi i relativi costi. 3. Allo scopo di consentire un’interpretazione integrata delle informazioni riportate dal set di indicatori, vengono pubblicati, congiuntamente ad esse, dati riguardanti lo stato di salute ed il contesto socio-ambientale e demografico delle popolazioni di riferimento.

36. Macro Classi di indicatori: alcuni esempi (1/3) • Costo del Personale medico / dimissioni • Costo del Personale infermieristico/dimissioni • Costo del Personale infermieristico/ GD • Costo Farmaci ed emoderivati/dimissioni • Costo Farmaci ed emoderivati/GD • Costo SV/ dimissioni • PL/popolazione • PL pediatrici/popolazione pediatrica • PL ostetrici/donne in età feconda • Ore apertura ambulatori/popolazione • Utenti lista di attesa>7gg • Utenti lista di attesa >30 gg

37. Macro Classi di indicatori: alcuni esempi (2/3) • Tasso di utilizzo dei PL • Indice di Rotazione dei PL • Intervallo di Turn over • Degenza media • Presenza media DH • Ore di funzionamento settimanale sala o. • Deceduti entro 30 gg/totale trattati • Infezioni ospedaliere/dimessi • Parti cesari/parti • Trasferiti/dimessi • Tempo medio attesa

38. Macro Classi di indicatori: alcuni esempi (3/3) • Servizi igenici /posti letto • Telefoni mobili/posti letto • Prenotazione menu’ • Punti vendita • Relazione con i ricoverati e familiari • Indice di attrazione (ric. Non residenti/tot. Ricoverati) • PL per genitore/tot. Pl pediatria • …..

39. Macro Classi di indicatori: sommario • Indicatori di struttura e di utilizzo: • identificano la disponibilità delle risorse e la loro utilizzazione; • Indicatori di processo: • valutano le modalità di svolgimento delle diverse attività di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione; • Indicatori di esito: • misurano il cambiamento della storia naturale del paziente o di una comunità, in termini di efficaciae di soddisfazionedegli utenti.

40. La Degenza Media (1/2) La degenza media (DM) è il tempo che un ospedale o una divisione impiega mediamente per completare un trattamento: DM = GD/R Per un intervallo t 4 letti (1, 2, 3, 4) di un reparto di terapia intensiva vengono occupati da 8 pazienti (A, B, C, D, E, F, G, H) secondo tabella: DM=GD/R- 34/8=4.25

41. La Degenza Media (2/2) La degenza media riflette le decisioni degli operatori sanitari durante la permanenza in ospedale e tiene conto di più fattori: accessibilità ai mezzi diagnostici correttezza della diagnosi efficienza del reparto efficacia del trattamento (intesa come qualità delle cure prestate) Quale valore per la DM? l'ospedale è in grado di far fronte, in tempi brevi, al carico di degenti, perché possiede servizi di diagnosi efficienti; l'ospedale dimette i pazienti prima che il decorso della malattia sia effettivamente concluso, perché ha un'altra richiesta di ricovero; i casi di ricovero sono, nella maggioranza, episodi di scarsa rilevanza clinica e quindi trattabili anche al di fuori della struttura.

42. I posti letto • il numero dei posti letto (PL) indica i posti disponibili in un ospedale o in un reparto o in un servizio in un determinato periodo. • La disponibilità di PL: DPL=PL/Px1000 • La legge prevede uno standard nazionale di 6 PL per 1000 abitanti. Il numero dei posti letto ospedalieri può essere rapportato alla dotazione in organico di medici, di paramedici e di altro personale con i seguenti standard: • 1medicoogni 5-5.5 PL • 1paramedicoogni 1.1-1.3 PL • 1 unità di altro personale ogni 7-8 PL

43. Tasso di Utilizzo (occupazione media) Il tasso di utilizzo (TU) o indice di occupazione media (OM) dei posti letto considera l’effettiva utilizzazione dei Posti letto,misurando le giornate di degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili (GDMax). TU (OM)= [GD/Gdmax] x100  TU= [DMxR]/[PLx365]x100 SSN RANGE (70%-75%) WARNING!!! La degenza media e il tasso di utilizzo sono due indici importanti, ma insufficienti per valutare una struttura: un elevato valore di OM non implica necessariamente la piena utilizzazione del sistema considerato, in quanto essa è direttamente proporzionale alla DM. (prolungando la DM si aumenta la OM)

44. Intervallo di TurnOver 'intervallo di turnover (It) è il periodo di tempo intercorrente tra la dimissione di un paziente e la successiva ammissione di un altro paziente. Il periodo di tempo in cui un posto letto rimane libero tra un ricovero e l'altro fornisce una misura diretta degli sprechi utilizzazione dei letti ospedalieri. It= [Gdmax-GD]/R

45. Indice di Rotazione L'indice di rotazione annuo per posto letto (Ir) indica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dell'intensità d'uso di un posto letto. Ir= R/PL

46. ESEMPIO In una reparto ospedaliero con 100 posti letto sono stati ricoverati, in un anno 3129 pazienti con una degenza mediadi 7 giorni TU (OM)= [GD/Gdmax] x100  TU= [DMxR]/[PLx365]x100 TU= [7x3129]/[100X365]=0,6  60% It= [Gdmax-GD]/R = PLx365-DMxR]/R= 100x365-21903/3129=4,665 gg

47. ESEMPIO Il tasso di utilizzo di un reparto ospedaliero è risultato essere dell'89.5%, con una degenza media di 10 giorni. Considerando una dotazione di 21 posti letto, indicate: il numero di giornate di degenza, il numero dei ricoveri, il tempo di attesa per ogni ricovero ed infine quanti pazienti hanno occupato, in un anno, lo stesso posto letto

48. Paesi all’ UE Alcuni paesi PL TU TO DM (giorni) EUROPEI 1000ab 1000ab 1000ab a1990 a1995 A1990 A1995 A1990 A1995 A1990 A1995 Austria 10.2 9.3 81.7 79.4 23.4 24.7 13.0 10.9 Belgio 8.1 7.6 86.5 83.5 18.6 19.8 13.8 11.5 Danimarca 5.6 4.9 82.7 83.8 21.2 20.4 8.0 7.5 Finlandia 12.5 9.3 82.0 87.7 22.4 25.4 18.2 11.8 Francia 9.7 8.9 80.4 81.2 23.2 22.7 13.3 11.2 Germania 10.4 9.7 84.4 83.3 19.0 20.7 16.7 14.2 Italia 7.2 6.2 70.4 72.0 15.8 16.2 11.7 10.1 Olanda 11.5 11.3 88.5 88.6 10.9 11.1 34.1 32.8 Portogallo 4.6 4.1 69.4 71.0 10.8 11.3 10.8 9.8 Spagna 4.3 4.0 76.2 76.7 9.7 10.0 12.2 11.0 Svezia 12.4 6.3 84.2 82.1 19.5 18.5 18.0 7.8 Regno Un 5.9 4.7 - - 18.4 23.0 15.6 9.9

49. Indicatori di Risultato Gli indicatori di esito, o di risultato, valutano i cambiamenti osservati in un individuo o in una comunità in seguito all'intervento effettuato (valutazione di impatto), nonché la soddisfazione degli utenti e degli operatori (valutazione di effetto). In questo tipo di approccio si mettono in relazione gli obiettivi 1. dell'assistenza: 2. della promozione della salute; 3. della cura delle malattie; 4. dell’ alleviare il dolore Si valuta cioè l'efficacia di un intervento in termini di: efficacia teorica: capacità di raggiungere l'obiettivo in condizioni ideali di assistenza efficacia pratica: capacità di raggiungere l'obiettivo in condizioni normali di assistenza.

50. Indicatori di Processo • Gli indicatori di processo informano sulla qualità della prestazione erogata sottintendendo che se una prestazione è corretta dovrebbe portare a buoni risultati. • Occorrono indicatori in grado di valutare la qualità tecnico-scientifica e umana dell'assistenza per eviden-ziare eventuali lacune procedurali e mettere in atto interventi correttivi. • Sussistono difficoltà oggettive per l'identificazione e la costruzione di standard di riferimento per porre in relazione processo e risultato. • Ad esempio : • come si associa un corretto svolgimento di una campagna di educazione sanitaria e la diminuzione dei casi di infezioni ospedaliere? • Bisogna tener presente che esiste una notevole difficoltà nel reperire i dati con cui ricostruire il fenomeno e gli esiti dell’intervento