Πασχάλης Στειρόπουλος MD, PhD, FCCP Πνευμονολογική Κλινική Ιατρική Σχολή

1. Εκτίμηση ασθενούς για χορήγηση Μη ΕΜΑ στη Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια (κριτήρια, εφαρμογή, ρυθμίσεις, επιλογή αναπνευστήρα) Πασχάλης Στειρόπουλος MD, PhD, FCCP Πνευμονολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης

2. Δομή Ομιλίας • Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία • Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ • Επιλογή Αναπνευστήρα • Εφαρμογή – Ρυθμίσεις • Εφαρμογή Μη ΕΜΑ σε διάφορα νοσήματα • Συμπεράσματα

3. Ορισμός Μη EπεμβατικόςMηχανικόςAερισμός (Mη ΕΜΑ) είναι ο μηχανικός αερισμός με τεχνικές που δεν απαιτούν ενδοτραχειακή διασωλήνωση

4. Ιστορική αναδρομή Μη ΕΜΑ Αερισμός εξαρτώμενος από τη βαρύτητα

5. Ιστορική αναδρομή Μη ΕΜΑ Αερισμός αρνητικής πίεσης

6. Iron-lung

7. Στόχοι Μη ΕΜΑ Οξεία εφαρμογή Βελτίωση συμπτωμάτων Ελάττωση έργου αναπνοής Βελτίωση και σταθεροποίηση ανταλλαγής αερίων Άνεση ασθενή Αλληλεπίδραση ασθενή με συσκευή Μη ΕΜΑ Χρόνια εφαρμογή Αποφυγή διασωλήνωσης Μείωση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων Βελτίωση ποιότητας και ποσότητας ύπνου Βελτίωση ποιότητας ζωής και κατάστασης υγείας Αύξηση λειτουργικότητας Αύξηση επιβίωσης Μείωση θνητότητας Mehta S, Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:540-77

8. Αναπνευστήρες ΜΕΘ

9. Φορητές συσκευέςΌγκου ή Bi-level devices

10. Φορητοί Αναπνευστήρες

11. Σύγκριση φορητών και αναπνευστήρων ΜΕΘ portable ICU Mode availability limited maximal Monitoring limited expanded Alarm function limited expanded Handling simple complex Trigger problems rarely possible Leak compensation frequently limited Oxygen blender depending always CO2 re-breathing potentially no Weight light heavy Costs less expensive expensive

12. Δομή Ομιλίας • Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία • Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνιο Μη ΕΜΑ • Εφαρμογή - Ρυθμίσεις • Επιλογή Αναπνευστήρα • Συμπεράσματα

13. Σε ποιους ασθενείς εφαρμόζουμε Μη ΕΜΑ? Περιοριστικού τύπου • Νευρομυικά νοσήματα • Νοσήματα θωρακικού κλωβού Αποφρακτικού τύπου • ΧΑΠ • Βρογχεκτασίες • Κυστική ίνωση Διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο • Σύνδρομο Παχυσαρκίας Υποαερισμού • Σύνδρομο Αποφρακτικών Απνοιών (ΣΑΥ) • Περιοδική αναπνοή • Complex sleep apnea syndrome Χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια

17. Προϋποθέσεις προμήθειας συσκευής Μη ΕΜΑ στο σύστημα Medicare (ΗΠΑ)

18. Euroventstudy: Χρήση Μη ΕΜΑ ανάλογα με το νόσημα NEUROMUSCULAR THORACIC CAGE LUNG & AIRWAYS Lloyed-Owen et al. Eur Respir J 2005, 25: 1025-1031

19. Επιβίωση σε μακροχρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ ανάλογα με το νόσημα M Laub et al, Respir Med 2007 1526 ασθενείς με κατ’οίκον ΜΕΜΑ (Σουηδία)

20. Δράση Μη ΕΜΑ Ventilatory drive Respiratory muscles capacity Respiratory load

21. Δομή Ομιλίας • Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία • Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ • Επιλογή Αναπνευστήρα • Εφαρμογή – Ρυθμίσεις • Εφαρμογή Μη ΕΜΑ σε διάφορα νοσήματα • Συμπεράσματα

22. Επιλογή Αναπνευστήρα

23. Προσωπικό Εκπαίδευση Εμπειρία Διαθεσιμότητα Κλινική κατάσταση Οξεία Χρόνια Weaning Επιλογή αναπνευστήρα • Υποκείμενη νόσος και • τάση εξέλιξης • Βαθμός εξάρτησης • Κόστος • Επιλογή ασθενή • και οικογένειας Ασφάλεια Μπαταρία Παρακολούθηση Συναγερμοί Τεχνικά θέματα Διαφυγές Διαφορετικά μοντέλα αερισμού PEEPe

24. Επιλογή • Ανάλογα με τη ροή παροχής αέρα στον ασθενή • Αερισμός με στόχο τον όγκο • (Volume-targeted) • Αερισμός με στόχο την πίεση • (Pressure-targeted )

26. Επιλογή αναπνευστήρα Προκαθορισμένος όγκος Volume pre-set (VCV) Constant inspiratory volume, Varying inspiratory pressure Advantage: Stability of tidal volume even in case of increased airway resistance Disadvantage: Ηigh inspiratory pressure, No leak compensation Προκαθορισμένη πίεση Pressure pre-set (PCV/PSV) Varying inspiratory volume, Constant inspiratory pressure Advantage: Compensation for leakage, Best tolerated Disadvantage: Instability of tidal volume in case of increased airway resistance

27. Volume Pressure Μη ΕΜΑ στην Ευρώπη Lloyed-Owen et al. Eur Respir J 2005, 25: 1025-1031

28. Με βάση την κατανομή του έργου αναπνοής μεταξύ ασθενούς και αναπνευστήρα Υποβοηθούμενος Ελεγχόμενος

29. Ελεγχόμενος μηχανικός αερισμός Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Πίεση Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Ροή ή όγκος Αερισμός ελεγχόμενου όγκου (Volume controlled) Αερισμός ελεγχόμενης πίεσης (Pressure controlled) Εξαρτημένη μεταβλητή: Πίεση Εξαρτημένη μεταβλητή: Όγκος

30. Υποβοηθούμενος μηχανικός αερισμός Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Ροή ή όγκος Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Πίεση Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Στιγμιαία ροή και στιγμιαία πίεση Αναλογική υποβοήθηση πίεσης (Proportional assist) Υποβοήθηση σταθερού όγκου (Volume assist) Υποβοήθηση σταθερής πίεσης (Pressure support- PSV) • Διατήρηση βατότητας αεραγωγών • Ελάττωση FRC και βελτίωση οξυγόνωσης • Ελάττωση έργου της αναπνοής • Αντιστάθμιση του ΡΕΕΡi CPAP

31. Πυροδότηση στο Μη ΕΜΑ • Spontaneous mode (S), PSV • Triggered by patient • Spontaneous/ timed (S/T) • = Assist/control (A/C) • Triggered by patient - or ventilator • Timed (T) • = Controlled (C) • Triggered by ventilator

32. Average Volume Assured Pressure Support(AVAPS) • Υβριδικό μοντέλο που συνδυάζει σταθερότητα στον αναπνεόμενο όγκο με την άνεση του μοντέλου πίεσης • Προκαθορισμός αναπνεόμενου όγκου - στόχου • Αυτόματη προσαρμογή της εισπνευστικής πίεσης (range setting) • Μέτρηση της εισπνευστικής πίεσης και του εκπνεόμενου όγκου • Υπολογισμός του VT του ασθενή • Προοδευτική αύξηση της εισπνευστικής πίεσης ώστε να χορηγηθεί ο όγκος- στόχος

33. PCV PCV Random VCV VCV N = 10 naive to NIV 5 restrictive 5 COPD 6 weeks 6 weeks Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59

34. Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59

35. Volume versus pressure: • No differences in: • Improvements in sleep quality • Improvements in blood gases • But: • More side effects during volume pre-set Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59

36. Αναπνευστήρες πίεσηςΗ συνηθέστερη επιλογή στο Μη ΕΜΑ Σε ασθενείς με: • Σύνδρομο Παχυσαρκίας Υποαερισμού • Νευρομυϊκά νοσήματα μπορεί να απαιτηθεί αναπνευστήραςόγκου • Οι αναπνευστήρες αυτοί είναι συνήθως σε assist/control mode ώστε να επιτρέπουν την αυτόματηπυροδότηση (trigger) από τον ασθενή, με backup αναπνοών λίγο χαμηλότερο από την αναπνευστική συχνότητα του ασθενή • Η μόνη σημαντική διαφορά με τον επεμβατικό αερισμό είναι ότι ο tidal volumeρυθμίζεται σε ψηλότερες τιμές (10 με 15 ml/kg) ώστε να αναπληρώνονται τυχόν διαφυγές

37. Ρυθμίσεις

38. Ρύθμιση εισπνευστικής πίεσης Airway pressure [cm H2O] 30 20 10 Leak ? More rest ? Better ventilation quality ? Slow increase up to 15-20 cmH2O (in most studies) External PEEP, EPAP

39. Χρόνος ανόδου της εισπνευστικής πίεσης (Pressure rise time) • Ασθενείς με υψηλή αναπνευστική ώση (drive)χρειάζονται βραχύ χρόνο ανόδου της πίεσης • Σε ασθενείς με νευρομυϊκά νοσήματα ή σύνδρομο παχυσαρκίας υποαερισμού ο χρόνος ανόδου της πίεσης είναι μεγαλύτερος

40. Επιλογή παραμέτρων κατά την εφαρμογή συσκευών BPAP Εισπνευστική πίεση • Στόχος η ανακούφιση του ασθενή από τη δύσπνοια με αύξηση του VE(Βελτίωση του PCO2) • Έναρξη με 8-10cmH2O, σταδιακή αύξηση μέχρι 18-20cmH2O Εκπνευστική πίεση • Στόχος η βελτίωση της ανθεκτικής υποξυγοναιμίας και η αντιστάθμιση της ΡΕΕΡi, όχι <4 cmH2O Εφεδρική αναπνευστική συχνότητα (back up) • Για την εξαφάλιση της εισπνευστικής πυροδότησης σε περιπτώσεις διαφυγών ή απνοιών • Χρόνιες καταστάσεις: σε νευρομυϊκές παθήσεις ή στον ύπνο

41. Επιλογή παραμέτρων κατά την εφαρμογή συσκευών BPAP Χρόνος ανόδου της εισπνευστικής πίεσης • ΧΑΠ: 0,05 sec • Νευρομυϊκές παθήσεις: 0,3-0,4 sec Μέγιστη διάρκεια εισπνοής • Να μην υπερβαίνει το μισό του αναπνευστικού κύκλου • Να ρυθμίζεται με βάση τον πραγματικό χρόνο του ασθενούς (ΧΑΠ) Εισπνευστικό και εκπνευστικό σύστημα πυροδότησης • Πολύ ευαίσθητα εκπνευστικά triggers autocycling Συμπληρωματική παροχή οξυγόνου

42. Υψηλή εισπνευστική πίεση+

43. Υψηλή εισπνευστική πίεση-

44. Απαραίτητες συνθήκες για την εφαρμογή Μη ΕΜΑ • Παραμονή στο νοσοκομείο 3-4 ημέρες ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ • Διάθεση, αποδοχή και συνεργασία του ασθενούς • Έναρξη/ εξοικείωση από γιατρό/ νοσηλευτή/ φυσιοθεραπευτή • Συνομιλία, επεξήγηση, παρουσίαση του οφέλους αλλά και των επιπλοκών • Επιλογή συσκευής, κυκλώματος, μασκών • ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ η στενή παρακολούθηση στην αρχή

45. Απαραίτητες συνθήκες για την εφαρμογή Μη ΕΜΑ Παρακολούθηση του ασθενή κατά την έναρξη • Συνεχής καταγραφή του SpO2με ή χωρίς σύγχρονη καταγραφή CO2 • Αέρια αίματος μετά 1-2 ώρες εφαρμογής • Αέρια αίματος το βράδυ και το πρωί κατά την έγερση • Μπορεί να προστεθεί O2

46. Αν δε διορθωθεί ο νυχτερινός υποαερισμός, απαραίτητη η ολονύκτια παρακολούθηση σε μονάδα ύπνου για τυχόν αλλαγή μοντέλου ή δεδομένων του αναπνευστήρα REM REM

48. Δομή Ομιλίας • Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία • Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ • Επιλογή Αναπνευστήρα • Εφαρμογή – Ρυθμίσεις • Εφαρμογή Μη ΕΜΑ σε διάφορα νοσήματα • Συμπεράσματα