Alo anticorpii și Autoanticorpii în Contextul Medical

1. Aloanticorpii și Autoanticorpii în Contextul Medical Marilyn J. Telen, DM Colegiul de Medicină al Universității

2. Aloanticorpii • Definiție: • Anticorpii direcționați împotriva antigenilor care lipsesc la pacientului sau în celulele donatorului. • Produși în rezultatul aloimunizării prin expunere la antigeni străini. • Dar nu întotdeauna • Există și aloanticorpi care apar în mod natural • Aloanticorpii pot fi observați uneori la persoanele care sunt considerate “pozitive” la un anumit antigen

3. Sursele Aloimunizării • Transfuzia • Imunizarea cu antigenul din celulele transfuzate dar nu de celulele pacientului • Graviditate • Imunizarea cu antigenii fătului moșteniți de la tată • Mediu • Imunizarea cu antigeni care apar în natură • Isoaglutinine (anti-A și anti-B) • K – exprimat prin E. coli • E – deseori apare în mod natural • Alții (Le, I/i, M, N, Fy)

4. Istoria Medicală a Aloimunizării Daca un bărbat nu a fost niciodată transfuzat, el nu va avea aloanticorpi de importanță clinică la antigenii minori ai grupelor de sânge. Dacă o femeie nu a fost transfuzată și nu a fost gravidă, ea, de asemenea, nu va avea aloanticorpi de importanță clinică la antigenii minori ai grupelor de sânge. În cadrul testării la anticorpi, ISTORIA ARE O IMPORTANȚĂ MAJORĂ!

5. Aloanticorpii Vin și Pleacă După prima expunere, alointicorpul poate să nu fie detectat câteva săptămâni. Un anticorp poate să rămână și să fie detectat, sau titrul acestuia poate să se diminueze până la momentul când acesta nu mai poate fi detectat. După a doua expunere, răspunsul anamnestic poate apărea după 3 - 10 zile, perioadă de timp în care anticorpul va putea fi din nou detectat. Odată ce s-a detectat un anticorp cu importanță clinică, persoana nu trebuie NICIODATĂ să primească sânge cu antigen pozitiv, chiar și când anticorpul nu mai este detectabil.

6. Anticorpii nu sunt Întotdeauna Ceea Ce Par! • Caz: Femeie tânără vine la o intervenție chirurgicală planificată și testul de detectare a anticorpilor este pozitiv. • Testul Panel sugerează că are anti-e. • Celulele pacientei sunt de tip E-e+. • TDA al pacientei nu este + , și plasma pacientei nu reacționează cu celulele proprii, când se efectuează “autocontrolul.” • Pacienta are un autoanticorp sau un aloanticorp?

7. Antigeni Rh Atipici și “Incomleți” • Sistemul Rh are un număr mare de variante. • Excluzând anti-D, cei mai frecvenți întâlniți anticorpi care generează reacții sunt cei ai sistemului Rh. DAR: persoanele pot avea “D” sau “e” care nu sunt identici cu antigenii de tip sălbatici. Astfel, după transfuzie sau graviditate, persoanele care sunt D+ pot produce alo-anti-D, șicele cu e+ pot produce alo-anti-e.

8. Găsirea unităților de Eritrocite • Dacă testul la anticorpi este pozitiv și anamneza nu indică prezența unor anticorpi importanți, este nevoie numai de confirmat compatibilitatea la grupa de sânge: • Determinarea compatibilității eritrocitelor la grupa de sânge și Rh prin centrifugare imediată este adecvată: • Adăugați celulele de la donator + serul pacientului (recipientului): centrifugați și citiți rezultatul

9. Găsirea Unităților de Eritrocite dacă există Aloanticorpi • Testul pozitiv la anticorpi sau anamneza care indică prezența anticorpilor importanți impune următoarele: • Unitățile ABO și RhD compatible trebuie să fie fenotipizate pentru a detecta antigenul (-ii) relevant (-ți) • Toate unitățile care urmează a fi transfuzate trebuie să fie confirmate drept antigen-negative, dacă anticorpul este detectabil la moment sau nu • Toate unitățile trebuie să fie confirmate drept compatible efectuând testul cu celule Coombs (GUA).

10. Găsirea Unităților de Eritrocite • 2 unități pentru pacientul cu anti-K • 9% din donatori sunt K+ • 91% din donatori sunt K- • 2/.91 = în mediu, 2.2 unități sunt necesare pentru efectuarea testelor la anticorpi pentru ca 2 să fie transfuzate • 2 unități pentru pacientul cu -e • 2% din donatori sunt e- • 2/.02 = 100 unități sunt necesare pentru efectuarea testelor la anticorpi pentru ca 2 să fie transfuzate

11. Anemia Hemolitică Autoimună Autoanticorpii sunt cel mai frecvent la determinanții non-polimorfi din proteinele membranare ale eritrocitelor. La testul de aglutinare, acești anticorpi sunt pan-aglutinine și reacționează cu toate celulele testate. Autoanticorpii pot fi diferențiați de aloanticorpi datorită frecvenței înalte a antigenilor, pentru că anticorpii reacționează cu eritrocitele autologe.

12. Anemia Hemolitică Autoimună Autoanticorpii împiedică la efectuarea testului la compatibilitate, la fel și la determinarea tipului antigenilor eritrocitari (deoarece TDA +). Putem ÎNTOTDEAUNA determina ABO și RhD Anamneza transfuziei și gravidității este OBLIGATORIE Este nevoie de timp și mostră Sângele POATE fi eliberat fără a se efectua testul la compatibilitate. Când vrem și avem nevoie de acest lucru? Cât de nesigur este aceasta?

13. Anemia Hemolitică Autoimună la Cald (AHAI) Transfuzarea pacienților cu AHAI este prezintă mai multe riscuri. Prezența autoanticorpului îngreunează excluderea prezenței aloanticorpilor co-existenți, care sunt prezenți la aproximativ 35% din pacienții cu AHAI. Acest fapt sporește riscul apariției reacției hemolitice la transfuzie și iată de ce ANAMNEZA este importantă la evaluarea acestui risc. Autoanticorpul poate, de asemenea, scurta viabilitatea eritrocitelor de la donator. S-ar putea să fie nevoie ca sângele să fi transfuzat, chiar dacă el nu este compatibil.

14. Metode de Înlăturare a Autoanticorpului • AUTO-ADSORBȚIA • Pacientul trebuie să nu fi fost transfuzat recent • Necesită o cantitate mare de eritrocite și timp • Eritrocitele pacientului sunt spălate și “dezbrăcate" de orice coagulant Ig, apoi folosite pentru adsorbția Ig-lui auto-reactiv. • Serul rămas este testat la prezența aloanticorpilor. • Pericolul constă în faptul ca aloanticorpii sunt diluați în timpul procesului și nu sunt apoi observați.

15. Metode de Înlăturare a Autoanticorpului • ADSORBȚIA HOMOLOGĂ • Se folosesc celule de la trei donatori, și se alege atent fenotipul lor • Serul pacientului este adsorbit de fiecare dintre cele trei celule • Serul rămas de la fiecare set este testat la prezența aloanticorpilor la cea de-a 3-celulă panel

16. Metode de Înlăturare a Autoanticorpului • ADSORBȚIA HOMOLOGĂ (2) - exemplu • Pacientul are anti-K și pan-aglutinină. • Una dintre cele trei celule folosite la adsorbție este K+ , iar cele două nu. • Serul de la două dintre cele trei celule va conține anti-K după adsorbție, și toate cele trei mostre de trei ser vor avea autoanticorpii reduși (de obicei anticorpii la non-polimorficepitope). • Dacă autoanticorpii au fost adsorbiți îndeajuns, anti-K va fi detectabil.

17. ALEGEREA SÂNGELUI COMPATIBIL PENTRU PACIENȚII CU AHAI • AHAI LA RECE (IgM) • Autoanticorpul poate fi înlăturat prin “încălzire” • Autoanticorpul poate fi uneori adsorbit din ser, utilizând preparate din membrana non-umană • Totuși, efectuarea testelor la TC poate fi o eroare • Testele "Forward" și "Back" pot indica rezultate diferite

18. Discrepanțele dintre Testele“Forward” și “Back” Testul Forward:Folosiți anti-A și anti-B cu eritrocitele pacientului Pacientul cu Grupa A: Anti-A  reacție pozitivă Anti-B  reacție negativă Concluzie: Pacientul are Grupa A Testul Back:Folosiți serul pacientului cu eritrocite de grupa A, grupa B, și grupa O. Principiu: Serul unei persoane cu grupa A trebuie să conțină anti-B,dar nu trebuie să conțină anti-A Rezultatele în prezența aglutininei la rece: Serul pacientului + eritrocite A: reacție pozitivă Serul pacientului + eritrocite B : reacție pozitivă Concluzie: Testul “back” indică că pacientul are Grupa O Care va fi rezultatul, dacă se va testa serul pacientului cu eritrocite de grupa O? De ce?

19. Identificarea Specificității AHAI la Rece • Majoritatea anticorpilor IgM la rece, reacționează fie cu antigenul “I” sau cu “i” . • Unii anticorpi IgM la rece sunt monoclonali – Boala Aglutininelor la Rece; aceștia sunt aproape întotdeauna anti-I. • Unii anticorpi IgM la rece sunt cauzați de infecții: • Anti-I – Mycoplasma • Anti-i – Virusul Epstein Barr (mononucleoză) • anti-i monoclonal are aproape întotdeauna tangență cu sindromul limfoproliferativ/limfoma.

20. Importanța Cunoașterii Specificității AHAI la Rece Anemia hemolitică la rece, indusă de anticorpul de natură non-infecțioasă, aproape în toate cazurile nu răspunde la steroizi. Prezența anti-i la o persoană în vârstă este un semnal al limfomei. Prezența andi-I la o persoană în vârstă poate să fie nu aibă un caracter malign,dar totuși poate cauza but can nevertheless cause hemoliza sporită, deseori prevenită prin aflarea la căldură.

21. Anticorpii IgG care Reacționează la Rece Unii autoanticorpi la rece sunt IgG. Ei sunt aglutinine directe ot și pot arăta un TDA pozitiv din cauza reactivității la rece. Aceștia cel mai des reacționează cu antigenul P și condiționează, în special, fixarea complementului și cauzarea hemolizei. Astfel de anticorpi “Donath-Landsteiner” cauzează de până 50% din cazurile de anemie hemolitică autoimună la copii (hemoglobinuria paroxistică la rece). Testul cu hemolizin în două etape poate identifica acești anticorpi.

22. Autoanticorpii Cauzați de Medicamente Anticorpii cauzați de medicamente pot cauza hemoliză sporită. Unii pot fi greu de detectat, în special fără a adăuga medicamentul în mostra de celule sau plasmă în timpul testării. Unii anticorpi numai lipesc eritrocitele în prezența medicamentului, în timp ce alții sunt autoanticorpi autentici.

23. Concluzii Atât autoanticorpii, cât și aloanticorpii, îngreunează procesul de testare a sângelui la compatibilitate . Atât autoanticorpii, cât și aloanticorpii, pot co-exista la un pacient. Asigurarea compatibilității la aloanticorpi este necesară, chiar și în cazul când aceștia nu mai sunt detectabili. Asigurarea compatibilității la aloanticorpi în prezența autoanticorpilor este necesară, dar dificilă.