禁煙指導に活かす認知行動療法第17回日本禁煙推進医師歯科医師連盟総会・学術総会イブニングセミナー「ニコチン置換療法の活かし方」 2008年2月10日（日）横浜市開港記念館

禁煙指導に活かす認知行動療法第17回 日本禁煙推進医師歯科医師連盟総会・学術総会イブニングセミナー「ニコチン置換療法の活かし方」2008年2月10日（日）横浜市開港記念館伊藤絵美洗足ストレスコーピング・サポートオフィス

本発表の流れ • 認知行動療法とは • 禁煙指導におけるエビデンス • 禁煙指導に活かす認知行動療法 • おわりに ※お手元の資料をご参照ください。伊藤絵美 (2007）禁煙指導：生活習慣病の認知行動療法的介入，medicina, 44-11,2056-2060.

認知行動療法とは？（Cognitive Behavior Therapy：CBT） • ストレスの問題を，認知と行動の側面から自己改善するための考え方と方法の総称。うつや不安など様々なストレス反応（急性，慢性）（嗜癖行動を含む）に効果のあることが実証的に確かめられている。 • 自分で実施するCBTと，専門家がトレーナーとなって実施する教育的なCBTの二種類がある。いずれにせよ最終目標は「自助の援助」である。 • 様々な技法（対処法＝コーピング）から成っている。CBTを習得することによりコーピングレパートリーが広がり，その結果，ストレスマネジメント力が増強されることが期待される。

環境個人気分・感情相互作用相互作用相互作用認知（思考・イメージ）状況行動他者相互作用相互作用相互作用身体認知行動療法の基本モデル個人間相互作用社会的相互作用＋個人内相互作用

気分・感情 あせり，イライラ，憂うつ，気が重い環境（状況・他者）認知行動原稿仕事がなかなか進まない「間に合わないかも」「引き受けなければ良かった」空白頁のイメージ・ぐずぐずする・うろうろする・書類の整理をする頭痛，胃痛身体たとえば・・・

気分・感情 怒り，イライラ，落ち着かない環境（状況・他者）認知行動夫婦喧嘩をして妻が部屋を飛び出した「ふざけるな」「何て思いやりのない妻なんだろう」ふてくされた妻の顔のイメージ・椅子を蹴る・「勝手にしろ！」と叫ぶ・犬に八つ当たりする・酒を飲む頭に血が上る顔が熱くなる身体たとえば・・・

気分・感情 後悔，自責，不安，悲しみ環境（状況・他者）認知行動夫婦喧嘩をして妻が部屋を飛び出した「ひどいことを言ってしまった」「妻に捨てられてしまう」「自分が悪かった」一人ぼっちのイメージ・泣く・じっと座り込む・酒を飲む涙が出る全身の力が抜ける身体たとえば・・・

気分・感情 ショック，恐怖環境（状況・他者）認知行動体重計に乗ったら昨日より200g増えていた「大変だ」「どうしよう」「このままどんどんデブになる」太っていたときの自分の姿が想起される・悲鳴を上げる・泣き叫ぶ・母親をなじる血の気が引くガタガタ震える身体たとえば・・・

気分・感情 ③不安⑦パニック環境（状況・他者）認知行動電車に乗っている。車内は混んでいて暑い。 ②「やばい。このままじゃ発作になる」⑥「駄目だ。倒れる」⑩「死ぬかもしれない」 ④深呼吸する⑧激しく深呼吸する⑪途中下車する ①動悸がする⑤動悸がひどくなる⑨パニック発作身体たとえば・・・

個人世界循環的相互作用認知気分感情環境状況対人関係循環的相互作用身体反応行動循環的相互作用認知行動療法（CBT）の理論と方法 • 上の基本モデルに沿って体験を理解する＝アセスメント ※たいていは悪循環が同定される • 悪循環から抜けるための認知的コーピング，および行動的コーピングの案を出し，実践し，効果を検証する ※いろいろ試しているうちに悪循環から脱出する • 1と2を繰り返すうちに，アセスメントとコーピングの達人になる

アセスメント 援助者当事者の抱える問題当事者チームコーピング協同的問題解決＝認知行動療法の理念 ※最近，アセスメント（問題を受け入れ，理解する）の重要性が再認識されている。 →「問題解決志向」＜「問題志向」 ※演者も認知心理学の問題解決研究から，そして臨床実践から「問題志向」が大切であると考えている。

認知行動療法（CBT）を効果的に実践するために必要不可欠なスキルとは認知行動療法（CBT）を効果的に実践するために必要不可欠なスキルとは • 構造化（時間の流れに段取りをつける） • ホームワークの有効活用（セッションと日常生活をつなぐ） • ソクラテス式質問法を用いた双方向的コミュニケーション／フィードバックを引き出す • ツール等を用いた外在化 • 心理教育とノーマライゼーション ※これらはすべてCBTを効果的に実践するため「しかけ」である

禁煙指導におけるエビデンスから読み取れること禁煙指導におけるエビデンスから読み取れること • 医師（禁煙外来でも日常診療でも）が個別に喫煙について患者に尋ねたり，カルテに記載したりすることの有効性が高い。 • たとえ短時間であれ，医師が個別に禁煙についてアドバイスすることに効果がある。 • 医師をはじめ医療職者が関与することに効果がある。 • 薬物療法（内服，パッチ，ガム，スプレー）の効果が高い。 • 問題解決的で行動療法的な心理療法の効果も高い。 ▼ 医師が患者の喫煙に継続的に関心を示し，必要に応じて薬物療法や心理療法（喫煙，禁煙をめぐる対話）を個別に実施することが，現実的には最も効果的か。⇒医師の外来禁煙指導に認知行動療法を取り入れていただく。

APA（米国精神医学会） 2006年 ガイドラインより Ⅲ．ニコチン依存の治療 F. 心理－社会的治療 4. 認知行動療法いくつかの比較研究が，認知行動療法（CBT）が禁煙に有効で，おそらく抑うつ症状，大うつ病，アルコールや他の物質関連障害を合併する喫煙者に有効であるというエビデンスを示唆している。CBTはまた，禁煙に伴う体重の問題にも指針を与えるかもしれない。しかしながらCBTの長期的な有効性については確立されていない。

APA（米国精神医学会） 2006年 ガイドラインより Ⅸ．利用可能なエビデンスのレビューと統合 A. ニコチン依存 2. 心理－社会的治療 e) 特異的な治療 (4)認知行動療法(CBT) 初期治療に失敗した喫煙者にとって，CBTのような，より専門的で強力な行動的治療法を，ニコチン置換療法やブプロピオンと組み合せて用いることが推奨される。

APA（米国精神医学会） 2006年 ガイドラインより（続き） CBTでは，患者は喫煙しそうな状況（例：パーティ，議論中）を予想し，喫煙せずにそれらの状況に対処する戦略を練る。行動的対処は，その状況から退避したり，他の行動（例：散歩，運動）で代償したり，刺激をコントロールする方法（例：アサーティブネス，断るスキル，時間管理）を含む。認知的対処は，不適応的な思考を同定し，それらを検討し，より効果的な思考様式に置き換えたり（例：禁煙の必要性を再認識する，衝動は過ぎ去ることを思い起こす），スリップを再開につなげないよう思考を工夫する（例：スリップを破滅と見なさない）。（以下，略）

禁煙指導におけるCBTの流れ（私案） • 喫煙と禁煙についての教育的情報提供（精神疾患に対するCBTの「心理教育」に該当） • タバコに関わる患者の反応パターンのアセスメント（タバコに関わるストレス場面が望ましい） • 認知面，行動面のどこにどうアプローチするか，患者と共に計画を立てる。（実験計画） • 3が一発でうまくいけばOK，いかなければ別のコーピングを計画的に導入する。（検証） • 上記2～4の手続きを患者が主体的に行い，日常生活でも主体的に禁煙を継続するよう励まし続ける。

気分・感情 イライラ，落ち着かない，不安，集中力低下環境（状況・他者）認知行動 ●月●日（水）午前11時。会議が長引き当分終わりそうにない「11時かあ。もう2時間もタバコを吸ってない」「このまま昼に突入したらどうしよう。そんなの耐えられない」・時計ばかり見る・早く会議を終わらせるため発言しない※会議終了後，喫煙所に駆け込んだ貧乏ゆすりため息連発身体事例紹介（Aさん）タバコにまつわるこのようなエピソードを何度もアセスメントした

気分・感情 イライラ，落ち着かない，不安，集中力低下環境（状況・他者）認知行動 ●月●日（水）午後8時。取引き先から接待を受ける。総勢8名。自分以外，非喫煙者のようだ「困ったな，誰も吸わないんだ」「吸いづらいな」「もう少し酒が入ってからにしようかな」「いつだったら吸ってもいいかな」「誰か俺に気を使ってくれよ」・タバコのことが気になって会話に乗れない・時計と皆の様子をうかがってばかりいる・結局トイレに立ったついでに，いそいそと外で吸う。貧乏ゆすりため息連発身体事例紹介（Aさん）タバコにまつわるこのようなエピソードを何度もアセスメントした

アセスメントに対するAさんの感想 • タバコは「ストレス解消」と思っていたが，喫煙者であることのストレスの方がよほど大きいことに気づいた。 • やめるかやめないかでずっと迷っていたが，やめたほうがいいと思う。 • ただ自分がタバコをやめられるかとても不安だ。自信がない。 ▼ セラピストが「コーピング」の概念を伝え，一緒に作戦を練り種々のコーピングを試すことで合意。

認知的コーピング 「気合だ！」「ニコチンの罠に負けるな！」「皆止めているんだから，自分だって止められるはずだ！」「お金も節約できるぞ」「健康にもいいぞ」行動的コーピングガムを噛む水を飲む腹式呼吸をする手を使って何かをする（耳かき，爪切り，白髪抜きなど）とにかく何かをするコーピングシート（1回目） ※叱咤激励＆気そらし型コーピング・・・失敗

ただそのまま欲求を感じながら，時間が経つのを待つ。欲求から気をそらさず，ただ欲求の強度と変化を観察する。ただそのまま欲求を感じながら，時間が経つのを待つ。欲求から気をそらさず，ただ欲求の強度と変化を観察する。欲求曝露（エクスポージャー）気そらし型時間 Th.から曝露の考え方を伝授（心理教育）結果的に欲求そのものが生じにくくなる

認知的コーピング 曝露曲線をイメージする「しょうがない，曝露するか」「どんな感じになるか，自分を観察してみよう」「“吸いたい感覚”をそのまま味わおう」「ほお」「いや，参ったな」「ふーん，そう来たか」「なかなかきついぞ」（その時々の自動思考を実況中継する）行動的コーピングこのシートを見る。認知的コーピングをしながら，そのときやっていることを，そのまま続ける。一人のときは，その時々の自動思考をそのまま声に出してつぶやいてみる。 “吸いたい感覚”の波に合わせて（“吸いたい感覚”を感じながら）腹式呼吸をしたり，水を飲んだりする。コーピングシート（2回目） ※曝露の構えを作ったうえでのコーピング・・・成功

本発表の流れ • 認知行動療法とは • 禁煙指導におけるエビデンス • 禁煙指導に活かす認知行動療法 • おわりに ※お手元の資料をご参照ください。伊藤絵美 (2007）禁煙指導：生活習慣病の認知行動療法的介入，medicina, 44(11),2056-2060.

環境個人気分・感情認知（思考・イメージ）状況行動他者身体認知と行動は表裏一体。嗜癖行動は確かに「行動」だが，評価や介入の際，「行動」と併せて「認知」にも焦点を当てることが，介入の効果を高めるのではないか。そして個々の患者さんに合った認知的コーピングと行動的コーピングのパッケージを患者さんと共に作ると良いのではないか。

ご清聴ありがとうございました 伊藤絵美（洗足ストレスコーピング・サポートオフィス） emiito@stress-coping.com

禁煙指導に活かす認知行動療法第17回日本禁煙推進医師歯科医師連盟総会・学術総会イブニングセミナー「ニコチン置換療法の活かし方」 2008年2月10日（日）横浜市開港記念館