POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS REPERCUSIONES

1. POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS REPERCUSIONES María Heredia Rodríguez MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2. COLOCACIÓN PACIENTE - Tarea de muchos - Objetivo: acceso amplio al campo quirúrgico sin añadir riesgos - Complicaciones: cardiovasculares, respiratorias, nerviosas. Dependen de: • Tipo de posición • Tipo de anestesia • Estado clínico del paciente (shock, neuropatías, artrosis, caquexia, etc.) - Preoperatorio - Documentar postura y almohadillados en hojas de enfermería y anestesia

3. DECÚBITO SUPINO LESIONES NERVIOSAS

4. DECÚBITO SUPINO REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: (generalmente bien toleradas) - PA • Primer tiempo: ↑retorno venoso, ↑ trabajo cardiaco, ↑FC, ↑ligero PA. • Segundo tiempo: se normaliza PA por barorreceptores - Perfusión pulmonar: se mantiene • ↓aparente de Hb, ↓renina, ↓pp, ↓Ca, ↓Colesterol, ↓triglicéridos

5. DECÚBITO SUPINO VENTILACIÓN: (generalmente bien toleradas) • ↓AP y ↑lateral tórax. Vent con diafragma. • Consciente: ↓CRF (24%) y CV= (asas) • Anestesiado y relajado: ↓CRF(44%) (asas y musculatura torácica) Ventilación / perfusión (VT >)

6. DECÚBITO SUPINO NERVIOSAS (extremidades superiores) CUBITAL > plexo braquial > radial > mediano > músculo cutáneo > axilar Mecanismo: -Compresión-isquemia -Estiramiento o tracción - + predisposición

7. DECÚBITO SUPINO CUBITAL Desprotegido: epicóndilo medial, muñeca, zona de paso entre fascículos M cubital anterior. Protección: supinación mano + protección codo Daño: brazo-antebrazo > 90º, pronación, manguito de TA cerca flexura, isquemia, factores personales Pronóstico: proporcional al tiempo del daño

8. DECÚBITO SUPINO LESIÓN NERVIOSA -Brazo-antebrazo > 90º (C) -Pronación (C) -Manguito TA (C, PB, R) -Soporte hombro demasiado medial o caudal (PB, R, A) -Isquemia (C, R) -Factores personales (diabetes, uremia, vasculitis, alteraciones óseas, etc..)(C, PB, R) -Abducción brazo > 90º (PB, R) -Hiperextensión cervical, rotación contralateral cabeza (PB)

9. DECÚBITO SUPINO POSICIÓN -Supinación mano (C) -Brazo-antebrazo en extensión (C) -Protección codo (C) -Manguito TA medio (C, PB) -No isquemia (C, PB) -Abducción brazo < 90º (PB, R) -No extensión dorsal ni rotación externa excesiva hombro (PB) -Apoyos hombros y fijación brazos (PB, R, A) -Cabeza y extremidades superiores neutras (PB) -Canalización A braquial o vena basílica (M)

10. DECÚBITO SUPINO VARIANTES • Posición supina con cabeza elevada con/sin anti-Trendelemburg ¿Sanos, enfermos? Sanos: ↓IC 35-40% (50% si + neumoperiton laparoscop) ↑PAM (35%), ↑RVS (60%), ↑RVP (90%). TVP y TEP ↑Espacio muerto por atelectasias (neumoperitoneo) Nec: Insuflación lenta en DSup neutro. Cabeza no más de 10º • Posición en silla de jardín • Posición supina con piernas flexionadas • Posición supina con piernas colgantes

11. TRENDELEMBURG CARDIOVASCULAR, VENTILACIÓN

12. TRENDELEMBURG VENTAJAS/DESVENTAJAS CIRUGÍA: V: Desplazamiento cefálico vísceras, < sangrado D: Embolismos aéreos, lesiones posturales, interferencia de la ventilación con campo, enmascaramiento sangrado ANESTESIA: V: Canalización yugulares D: ↑consumo O2 miocardio, ↑PIC y cuello, déficits volumen enmascarados, ↑trabajo respiratorio

13. TRENDELEMBURG REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: NORMOVOLÉMICOS: - 70% ↑PA, 10-15% ↓PA - ↑PVC, GC, PPM, Presión enclavamiento pulm, Vol latido, consumo O2 miocárdico - 2º: ↑yugular, edema facial, ↑PIO, retina, lagrimeo, obstrucción nasal HIPOVOLÉMICOS, SHOCK: -No ↑PCP, vol sanguíneo central -Secuestro esplácnico, compresión cardiaca

14. TRENDELEMBURG VENTILACIÓN: -↓VT, ↓CRF, ↓CV-----Atelectasias, ↓compliance -Sangre vértices -Desplazamiento craneal carina -An. General / An. regional

15. TRENDELEMBURG GENERALIDADES: -↓Riesgo aspiración, ↑secreciones faringe - ↑PIC, ↑PVC, ↓riego cerebral VARIANTES: -Hiperlordótica: Cava, perfusión medular, lumbalgia -Inclinación máxima cabeza: 45º -Inclinación mínima cabeza: 10-15º -Litotomía más Trendelemburg

16. DECÚBITO PRONO ABDOMEN, CARA Y ARTICULACIONES

17. REPERCUSIONES DECÚBITO PRONO CARDIOVASCULARES: -Compresión Ao y cava---derivación ácigos -FC, PVC, PAM, P enclav pulmonar = -↓Índice cardiaco, ↓ volumen latido, ↑RVP, ↑R venosas pulmonares VENTILATORIAS -↓CRF, ↓compliance, elevación diafragma

18. DECÚBITO PRONO GENERALIDADES -Movimiento en bloque -Drenajes yugulares -Arterias vertebrales y/o cerebrales -Cabeza: mismo nivel, posiciones neutras -Compresión tejidos blandos, nervios y vasos -Prominencias cara y ojos -Colocación mamas -Brazos: Colocación, rodetes, lesiones isquémicas y nerviosas -EEII: Lesiones nerviosas, dificultad de retorno sanguíneo

19. DECÚBITO PRONO VARIANTES • Tórax-rodillas: Rectificación columna lumbar. Síndrome compartimental hueco poplíteo. • Prona con cabeza elevada • Prona hiperlordótica (Iwabuchi) • Litotomía inversa • Prona con flexión parcial de muslos sobre el tronco

20. VENTILACIÓN, VASOS Y NERVIOS DECÚBITO LATERAL

21. REPERCUSIONES DECÚBITO LATERAL VENTILATORIAS: V MECÁNICA: -Pulmón dependiente mejor perfundido (gravedad)----altas presiones+compresión  ↑resistencias vasculares  ↓perfusión. ↑Espacios muertos e hipoxemia -Pulmón no dependiente mejor ventilado. ¿Colapsado? V ESPONTÁNEA: (generalmente pocos problemas) -Diafragma -Músculos intercostales

22. DECÚBITO LATERAL GENERALIDADES Rodetes y almohadas: Problemas neuro-vasculares, compresión ósea y de tejidos blandos (ojo, oreja) Brazo dependiente Obesidad, características personales Soportes trauma

23. DECÚBITO LATERAL VARIANTES -Posición de Sims y posición de Sims encorvada: epidurales, intradurales -Posición lateral flexionada de riñón: ↓CV, ↓movilidad hemidiafragma, compresión vena cava ↓retorno venoso y ↓GC -Posición semisupina -Posición semiprona: despertar

24. SENTADO CV, ZONAS APOYO, CUELLO, EMBOLISMOS

25. REPERCUSIONES SENTADO CARDIOVASCULARES: ALERTA: Cambios ligeros en ↑FC, ↑PAM, PAP, ↓PCP, ↓IC, ↑↑RVP, ↓VL ANESTESIA GENERAL ↓PA ligera (33%), ↓PA que requiere tto (2-5%) Vendaje piernas (riesgos), traje antigravitatorio VENTILATORIAS: ↓Presión ventilatoria ↓CRF y atrapamiento en algunos casos

26. GENERALIDADES SENTADO TET Cuello: ME, tejidos blandos Compresión neuro-vascular y tejidos blandos EMBOLISMO AÉREO: -Postura y vasos no colapsables -↑Incidencia, ↓consecuencias fatales -Diagnóstico: múltiples técnicas (ecocardio trans, ecodoppler precordial, CO2 end-tidal, fonendoscopio) -Tratamiento: vía central en aurícula (65% fuera) -Utilización N2O

27. SENTADO GENERALIDADES EMBOLISMO PARADÓJICO (10%): ↑con la PEEP NEUMOENCÉFALO: -↑frecuencia -Descenso cerebro, manitol, corticoides, drenaje LCR. -Utilización de N2O

28. POSICIÓN DE LITOTOMÍA COLUMNA LUMBAR, EXTREMIDADES INFERIORES

29. POSICIÓN DE LITOTOMÍA REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: ↑Retorno venoso, ↑GC, PA~ (barorreceptores) Posible hipotensión al finalizar por piernas en horizontal Masas abdominales (ascitis, útero grávido)< compresión cava VENTILATORIAS: ↓VT, ↓CV

30. POSICIÓN DE LITOTOMÍA GENERALIDADES -Hernias discales: tolerancia postura consulta preanestésica -Almohadillado y colocación cuidadosa y simultánea de ambas EEII: -Tracción ligamentosa -Síndrome compartimental -Lesión nerviosa -TVP

31. POSICIÓN DE LITOTOMÍA VARIANTES -Posición de litotomía extrema: sacro en Trendelemburg. Problemas ventilatorios, isquemia EEII -Posición de litotomía alta -Posición de litotomía baja -Hemilitotomía

32. POSICIONES ESPECIALES TRAUMATOLÓGICAS LESIONES NERVIOSAS

33. ESPECIAL TRAUMA -Mesa de fracturas o de extensión: 3 partes -Cuidado barra perpendicular fijación zona perineal: genitales externos, N pudendo -Lesiones nerviosas extremidades