E STADOS H IPERTENSIVOS DEL E MBARAZO

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Prof. Dra. Sofía Amenábar

Epidemiología • La HTA es una de las patologías más comunes del embarazo ( 5 a 10% ). • La preeclampsia complica al: • 30% de los embarazos múltiples • 30% de los embarazos en diabéticas • 20% de los embarazos en HTA crónica • Sin embargo 2/3 de los casos ocurren en • nulíparas sin otras complicaciones aparentes. • Es una de las principales causas de prematurez, • RCIU, mortalidad perinatal y mortalidad materna.

MATERNIDAD DE TUCUMAN Año 2004: 13107 madres Ref: Centro de Cómputos

¿Cuáles son los factores asociados y causales? Factores de riesgo para preeclampsia en una gran cohorte de mujeres de Latinoamérica y el CaribeAgustín Conde Agudelo - José M. Belizan (CLAP) S.I.P: 878.680 embarazos (700 hospitales) 42.530 P.E. 1872 Eclampsias R. R. Nuliparidad 2.38 Embarazo multiple 2.10 HTA Cronica 1.99 Diabetes Gestacional 1.93 Edad materna > 35 años 1.67 Malformaciones fetales 1.26 Madre sola 1.21 BM 26 – 29(sobrepeso) 1.57 BMI > 29 (obesidad) 2.81 B.J.O.G. 2000, 107 (1), pp. 75 - 85

¿Cómo se comporta la T.A. en el embarazo normal? • La T.A. y la resistencia periférica descienden poco después de la concepción. • La TA Normal es de 116 +/- 12 mm Hg TAS y 70 + / - 10 mm Hg TAD (Margulies, Voto y col.) • Ritmo circadiano. Caída nocturna (dippers). Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) • Las “no dippers” tienen mayor riesgo de preeclampsia, RCIU y P.E.S.I. en la HTA Cr.

¿Cómo se debe tomar correctamente la TA en la embarazada ? • Instrumento adecuado: manómetro mercurial, manguito especial para las obesas. • Estetoscopio. • Reposo previo de 10 minutos. • Paciente sentada, con la espalda apoyada. • Brazo horizontal a la altura del corazón. • Palpando la arteria radial, insuflar hasta que el latido desaparece (TAS). • Desinflar lentamente hasta que el latido se atenúe (Fase IV) o desaparezca (Fase V).

¿Cuándo hablamos de “hipertensión”? • TA = ó > 140 / 90, luego de reposo de 5 a 10’, en dos ocasiones separadas por 4 – 6 horas. • Una única medición de TAD = ó > de 110 mmHg • ¿Por qué ese punto de corte? Es la cifra por encima de la cual ocurre un franco aumento de la mortalidad perinatal ( Friedman – 1977)

Anormal placentación • Disminución del flujo uteroplacentario • Injuria endotelial • Disfunción en cascada de la coagulación • Depósitos de fibrina en el subendotelio, • que llevan a producir: Daño renal:........................ Proteinuria e I.R.A. Daño hepático: ................. Síndrome Hellp Daño placentario:...............R.C.I.U. Daño cerebral:....................Eclampsia F I S I O P A T O L O G I A F I S I O P A T O L O G I A

Signos y síntomas relevantes • Hipertensión • Hemoconcentración – Hipovolemia • Plaquetopenia - Coagulopatía • Hiperuricemia • Proteinuria > 300 mg/24 hs • Oliguria • Epigastralgia – Enzimas hepáticas >> • Síntomas visuales – hiperreflexia

Clasificación • HTA Gestacional • Preeclampsia • HTA Crónica • HTA Crónica con preeclampsia sobre impuesta • Formas Graves (Eclampsia, Emergencia hipertensiva, Sindrome Hellp) • Formas no clasificadas

¿Para qué sirve la clasificación? Porque la mortalidad perinatal y la morbilidad materna cambia notablemente de un grupo a otro. Mortalidad perinatal Normotensas……..….. 17,2 x mil HTA sin proteinuria….. 26,6 x mil HTA con proteinuria…. 37,9 x mil Proyecto Colaborativo Perinatal – EEUU - 1977

¿Cuándo pensamos en Hipertensión Gestacional? • T.A. = ó > de 140 / 90 mm Hg • Sin proteinuria • Aparece después de la 20ª semana • En una paciente sana • Remite después del parto

¿Cuándo pensamos en preeclampsia? • Cuando se agrega proteinuria > de 300 mg/24 hs • Aumento del ácido úrico (> 45 mg %) • Aumento de la creatinina sérica (> 1,2 mg/dl) • Recuento de plaquetas < 100.000 • Anemia hemolítica microangiopática (LDH > ) • Aumento de las enzimas hepáticas • Cefalea persistente o síntomas visuales • Dolor epigástrico persistente ¿Cuándo pensamos en eclampsia? • Cuando hay convulsiones repetidas que no puedan ser atribuidas a otras causas

¿Cuándo pensamos en HTA Crónica? • Aparición de la HTA antes de la 20ª semana • Fondo de ojo con alteraciones vasculares • Hipertrofia ventrículo izq. • Función renal alterada. • Presencia de otras patologías médicas que llevan a la hipertensión • Multiparidad con HTA en embarazos anteriores

¿Cuándo Pensamos en HTACr + Preeclampsia sobreimpuesta? • HTA Crónica al inicio del embarazo en la que aparece proteinuria > 300 mg en orina de 24 hs • Aumento brusco de la TA en hipertensas previamente bien controladas • Aumento de las transaminasas • Plaquetopenia < de 100.000 • Aumento del hematocrito y ácido úrico.

¿Cómo se evalúa el estado de salud materno? • Anamnesis orientada a la patología ¿Ve borroso? ¿Ve estrellitas? ¿ Le molesta la luz? ¿ Tiene el vientre duro? ¿ Pierde sangre? ¿ El bebe no se mueve ? ¿ Orina poco? ¿ Se nota muy hinchada? ¿ Le duele la cabeza y la nuca?

Estudios de laboratorio

Categorización de la paciente • Permite hacer un pronóstico • Informar a la paciente y su familia • Planear la conducta terapéutica • Decidir la derivación oportuna • Consensuar con Neonatología la terminación • ¿ Tiene proteinuria? Plaquetopenia? • ¿ Tiene signos visuales? Hiperreflexia? • ¿ Tiene oliguria? • ¿ Tiene epigastralgia? ¡¡ No se aconseja la denominación de preeclampsia leve !! En una serie de Sibai: 20 % de las eclámpticas convulsivaron con < de 140/90

¿Qué se evalúa en el feto? • Crecimiento:…………R.C.I.U. • Vitalidad: …………… Hipoperfusión • Madurez:……………Para interrupción

MATERNAS Emergencia HTA Eclampsia Sindr. Hellp Desprendimiento placentario C.I.D. PERINATALES R.C.I.U. Asfixia Depresión Neonatal Distress respiratorio Prematurez Muerte Fetal ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes? .

Emergencia hipertensiva • Aumento brusco de la TA a 170 / 110 ó > • Signos de lesión de órgano blanco (cefaleas, • hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria, trastornos • visuales, descompensación cardiopulmonar). • Hipotensores E.V. ( si la TA es de 170/110 ó >) • Sulfato de Magnesio (previene convulsiones) URGENCIA HIPERTENSIVA: Aumento de la TA en forma lenta y paulatina, sin los signos clásicos asociados

Eclampsia: Aparición de convulsiones, que no puedan ser atribuidas a otra causaSíntomas premonitorios: • Cefalea severa persistente 50 % • Alteraciones visuales 20 % • Dolor epigástrico 20 % • Nauseas y vómitos 10 – 15 % • Alterac. mentales transitorias 5 – 10 % Están presentes en sólo el 50% de las eclampsias

Conducta • Proteger a la paciente • Vía aérea permeable – O2 • Evitar la mordedura de lengua • Evitar que se golpee • Aspirar la faringe – S.N.G. • Tomar muestra para laboratorio • Proteinuria al acecho • Diuresis de 24 hs (Sonda Folley) • Sulfato de magnesio • Gluconato Ca 1 g EV (eventualmente)

Síndrome Hellp (Weinstein, 1982) • H…............ Hemólisis • EL.............. Elevated liver enzimes • LP.............. Low platelets • Es grave • Muchas veces subdiagnosticado • Aumenta la mortalidad materna y perinatal

SINDROME HELLPFrecuencia de los síntomas • Alteración del estado general 90 % • Dolor epigástrico/hipoc.dcho 65 % • Náuseas y vómitos 36 % • Cefaleas 31 % Serie de Sibai

TRATAMIENTO • Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes • Antihipertensivos • Anticonvulsivantes • Corticoides para maduración pulmonar • ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!

Antiagregantes plaquetarios para la prevención y el tratamiento de la preeclampsiaKnight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. …………..beneficios bajos a moderados en la prevención de la preeclampsia. ………..Se requiere más información para evaluar cuáles son las mujeres que…….

Antioxidantes en la prevención de P.E.Rumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam RCochrane Review In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. • Los estudios no son concluyentes • Los antioxidantes parecerían reducir el riesgo de preeclampsia y RCIU • Deben esperarse los resultados de estudios en curso antes de recomendar el uso de los antioxidantes en la práctica clínica

Prevención Primaria Secundaria Terciaria Prevención de que ocurra el problema Detección y tratamiento temprano del problema Reducción de la mortalidad debida a las complicaciones Desaconsejar el embarazo Reducir el número y la Reconocer los criterios de en el grupo de alto riesgo: severidad de las gravedad HTA crónica - > de 35 a. complicaciones Diabéticas – Nefrópatas Derivar oportunamente a Centros especializados Atención multidis ciplinaria en U.T.I. Neonatología de alta complejidad C.P.N. +++ Signos de alarma (!!) Interrupción de la gestación C.P.N. Planificación Familiar

Pautas de tratamiento con hipotensores • ¿ Para qué tratar ? • Para proteger la vasculatura materna • Pero no se mejora la condición fetal • No se evita la progresión de la enfermedad • ¿ A quién tratar? • A la paciente que tenga 160 / 100 ó > • A la que tenga proteinuria e hiperuricemia aún con cifras tensionales menores • ¿Cómo tratar? • Uso racional de los hipotensores • Manteniendo la TAD entre 90 y 100 mmHg

Antihipertensivos • Drogas de primera elección • Alfa metil dopa: 500 a 2000 mg / 24 hs • Atenolol: 25 a 100 mg / 24 hs Si no hay la respuesta esperada Evaluar terminación del embarazo Si no se puede (feto inmaduro) • Drogas de segunda elección • Nifedipina: 20 a 40 mg / 24hs v.o. (¡ NO sublingual !)

Fármacos para el tratamiento de la T.A. muy elevada durante el embarazoDuley L, Henderson-Smart Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software .…….….la selección del agente antihipertensivo debería depender de la experiencia individual del médico clínico ……...…

Prevención de convulsiones¡¡S04Mg droga de elección indiscutida!! • Dosis de ataque: 4 a 6 g E.V. • Mantenimiento: 5g / 500 cc D 5% a 28 g.(1 g x hora) • ó 10 g I.M. (5 g en cada nalga) • Vigilancia estricta de • Frecuencia respiratoria • Frecuencia cardíaca materna • Reflejos • Diuresis • LCF Antídoto: Gluconato de Calcio: 1 g E.V.

Corticoides para maduración pulmonar • La evidencia científica avala sin discusión la efectividad de los corticoides para: • Reducir en un 50% la incidencia del SDR • Reducir la mortalidad neonatal • Disminuir la incidencia de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs (2 días)

Eclampsia repetida Plaquetas < 100000 Sindrome Hellp Edema pulmonar Deterioro renal D.P.P.N.I. Cefalea severa per-sistente o trastornos visuales Dips III graves o Dips II repetidos I.L.A. < 2 cm Peso fetal estimado x eco x p 5º Doppler con flujo umbilical reverso Terminación del embarazoCondiciones maternas Condiciones fetales

Si se trata de una Eclampsiaantes de decidir la interrupción: • Controlar el estado convulsivo • Controlar la T.A. • Lograr la estabilización materna • Evaluar la posibilidad de parto vaginal

CONCLUSIONES • La preeclampsia “es mucho mas que HTA en el embarazo”; es una enfermedad endotelial con compromiso multiorgánico. • El tratamiento con hipotensores protege la vasculatura materna pero no cura el proceso ni mejora la condición fetal . • La única curación posible es la interrupción del embarazo. • Es una de las primeras causas de prematurez, mortalidad materna y perinatal

Muchas Gracias

E STADOS H IPERTENSIVOS DEL E MBARAZO