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1. Jornada de Trabalho da Rede Nacional de Laboratórios de Genotipagem – RENAGENOGenotipagem e falha terapêutica em criançasBrasília, setembro de 2012

2. Distribuição dos serviços de atendimento ambulatorial em HIV e aids e unidades dispensadoras de medicamentos por UF. Janeiro de 2011. 8 27 7 9 SAE: 711 SAE que atende pediatria: 285 SAE exclusivo pediátrico: 20 UDM: 676 Total de SAE:731 1 1 1 1 1 1 1 15 4 15 8 6 14 5 8 10 8 5 14 6 15 2 3 6 14 15 4 7 1 6 6 15 5 1 1 3 3 3 8 1 5 1 3 2 5 1 1 12 35 1 8 1 28 12 25 9 7 9 6 52 31 55 5 1 10 3 12 17 170 20 200 114 56 7 102 4 49 1 10 36 62 48 29 59 56 29 2 Fonte: D-DST/Aids/HV - 2010

3. Distribuição dos Municípios com serviços de Atendimento Especializado - SAE em HIV no Brasil. Total de Serviços= 712 Municípios = 545

5. Distribuição dos Municípios com serviços de Genotipagem do HIV no Brasil. Total de Serviços= 22 Municípios = 16

6. Número de serviços e de médicos (DEZ/2011)

7. Número de infectados por transmissão vertical

8. Diagnóstico tardio de transmissão vertical

9. Número de crianças e adolescentes que iniciaram TARV Fonte: SICLOM/SVS

10. Número de crianças e adolescentes em TARV 2009 2010 2011

11. Arsenal terapêutico para crianças INIBIDORES DE PROTEASE ITRN e ITRNt • RITONAVIR (1996) (2011) • SAQUINAVIR (1996) • INDINAVIR (1997) • NELFINAVIR (1998)* • AMPRENAVIR (2001) • LOPINAVIR/r (2002) (2010) • ATAZANAVIR (2004) • FOSAMPRENAVIR (2005) (2011) • DARUNAVIR (2007) (2011) • TIPRANAVIR (2011) • ZIDOVUDINA (1993) • ESTAVUDINA (1997) • DIDANOSINA (1998) • LAMIVUDINA (1999) • ABACAVIR (2001) • TENOFOVIR (2003) • DIDANOSINA EC (2005) ITRNN • NEVIRAPINA (2001) • EFAVIRENZ (1999) • ETRAVIRINA (2010) INIBIDOR DE FUSÃO • ENFUVIRTIDA (2005) INIBIDORDE INTEGRASE *excluído em 2007 • RALTEGRAVIR(2009)

12. Disponibilidade de ARV para crianças e adolescentes por idade: • Zidovudina (AZT) solução oral - desde o nascimento • Lamivudina (3TC) solução oral - desde o nascimento • Didanosina (DDI) em pó - a partir de 2 semanas de idade • Estavudina solução oral - desde o nascimento • Tenofovir comprimidos 300 mg - adolescentes com mais de 40kg de peso. • Abacavir solução oral - a partir de 3 meses de idade • Darunavir 75 e 150 mg - a partir de 6 anos de idade • Darunavir 300 mg - crianças e adolescentes com mais de 40kg de peso. • Nevirapina suspensão oral - a partir de 2 semanas de idade • Efavirenz solução oral - a partir de 3 anos de idade • Fosamprenavir suspensão oral - a partir de 6 anos de idade • Enfuvirtida (T20) injetável - a partir de 6 anos de idade • Ritonavir solução oral (reforço associado aos outros IP) - desde o nascimento • Lopinavir/ritonavir solução oral - a partir de 2 semanas de idade • Lopinavir/ritonavir baby dose - a partir de 10kg e se a criança for capaz de engolir. • Raltegravir comprimido 400mg - adolescentes a partir de 16 anos de idade. • Tipranavir solução oral - a partir de 2 anos de idade • Tipranavir cápsula 250mg - crianças e adolescentes com mais de 36kg de peso.

13. Número de genotipagens pré-tratamento (2011)

14. Número de crianças com CD4 <350 cels/mm3 e TARV

15. Supressão viral em crianças e adolescentes em TARV

17. Suplemento II – Atualização do Manejo da TARV em Pediatria

18. Benefícios do teste de genotipagem na prática clínica • Possibilita esquemas de resgate mais efetivos, com trocas direcionadas de esquemas antirretrovirais; • Evita trocas desnecessárias de antirretrovirais, propiciando o uso de drogas ativas por períodos mais prolongados; • Evita a manutenção da toxicidade de drogas inativas.

19. Indicações de genotipagem na população pediátrica • Falha virológica confirmada; • Carga viral igual ou superior a 1.000 cópias/ml; • Uso regular de terapia antirretroviral no momento da coleta de material para o exame (há pelo menos seis meses, ou três meses no caso de gestantes adolescentes); • Para início de terapia antirretroviral.

20. Considerações • Em crianças e adolescentes já em uso de terapia antirretroviral, a adesão ao tratamento deve ser sempre muito bem avaliada antes da solicitação do teste; • A ocorrência de infecções transitórias e/ou vacinações pode provocar aumentos temporários da carga viral, não relacionados à falha virológica. Assim, esta deve ser confirmada por dois testes de carga viral, com intervalo superior a três semanas; • Após a interrupção das drogas antirretrovirais, as mutações associadas a resistência podem persistir até 2 semanas (ou menos). O teste deve ser coletado em vigência do esquema antirretroviral, exceto quando indicado para início de terapia antirretroviral.

21. Idade Critérios Recomendação <12 meses Independentemente de manifestações clínicas, CD4 e carga viral Tratar ≥12 e <36 meses Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <25% ou <750 céls/mm3 - Carga viral: >100.000 cópias/mm3 Tratar Tratar Considerar tratamento ≥36 e <60 meses Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <20% ou <500 céls/mm3 - Carga viral: >100.000 cópias/mm3 Tratar Tratar Considerar tratamento >5 anos Critérios Clínicos: Categoria CDC B* ou C Critérios laboratoriais: - CD4: <15% ou <350 céls/mm3 - Carga viral: >100.000 cópias/mm3 Tratar Tratar Considerar tratamento Recomendações para início de TARV

22. Critérios de indicação de Inibidores de Protease para crianças e adolescentes A associação lopinavir/ritonavir é considerada o inibidor de protease preferencial para crianças a partir de 14 dias de vida que têm indicação de medicamento desta classe no esquema terapêutico. Só está indicado no tratamento inicial da criança infectada pelo HIV se a avaliação clínico-laboratorial e a genotipagem pré-tratamento do paciente não permitir a associação de um ITRNN para compor o esquema com dois ITRN ou nos casos de toxicidade e efeitos adversos ao ITRNN (1b, B).

23. Falha Virológica em Pediatria • Pode ocorrer como uma resposta incompleta a TARV ou um rebote virológico apos supressão viral, como segue: • Resposta incompleta: • Diminuição de < 1 log do número de cópias/mL de RNA do HIV após 8 a 12 semanas de tratamento antirretroviral; • Carga viral > 400 cópias/mL de RNA do HIV após 6 meses de tratamento, ou qualquer detecção por métodos mais sensíveis após 12 meses de tratamento (i.e., carga viral > 50 cópias/mL de RNA do HIV).

24. Falha Virológica em Pediatria • Rebote virológico: • Considera-se rebote virológico quando, após a resposta ao tratamento com indetecção de carga viral, ocorre detecção repetida de RNA do HIV no plasma. • Episódios esporádicos de detecção de cargas virais baixas (< 1.000 cópias/mL) são relativamente comuns e não refletem necessariamente falha virológica. • Confirmada a falha virológica, está indicado o teste de genotipagem, para pacientes em que a ultima carga viral foi maior ou igual a 1.000 copias/mL, para orientar a escolha do próximo esquema antirretroviral (1a, B).

25. Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento

26. Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento

27. Resistência viral – Genotipagem pré-tratamento

28. Resistência viral – Genotipagem na falha

29. Resistência viral – Genotipagem na falha

30. Resistência viral – Genotipagem na falha

31. Formulário de solicitação de ARV de uso restrito

32. Formulário de solicitação de ARV de uso restrito

33. Formulário de solicitação de ARV de uso restrito

34. ARV de 3ª linha em crianças e adolescentes

35. Obrigado Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais www.aids.gov.br rodrigo.zilli@aids.gov.br