Peritoneal dialysis complications management

1. Peritoneal dialysis complications management

2. PD complications • Infection • Mechanical • Volume overload

3. Infection

5. Flush before fill

6. 1

7. 2

8. 3

9. Infectious complications Peritonitis Exit site infection

10. การติดเชื้อในช่องท้องการติดเชื้อในช่องท้อง • สมาคมล้างไตทางช่องท้องโลก International Society For Peritoneal Dialysis (ISPD) พ.ศ. 2553 - ไม่เกิน 0.67 ครั้งต่อรายต่อปี หรือไม่เกิน 1 ครั้งต่อ 18 เดือน • ประเทศไทยปี พ.ศ. 2554 พบว่ามีอุบัติการณ์ช่องท้องอักเสบเท่ากับ - 0.47 ครั้งต่อรายต่อปีหรือ 1 ครั้งทุก 25.5 เดือน

11. กลไกการติดเชื้อ • Intraluminal route (Touch contamination) • Periluminal route • Enteric route (transmural migration) • Hematogenous spread • Gynecological route

12. กลไกการติดเชื้อ • Intraluminal route (Touch contamination) เกิดจากการปนเปื้อนเชื้อโรคขณะทำการเปลี่ยนถ่ายน้ำยาล้างช่องท้องหรือสาย transfer ดังนั้นเชื้อก่อโรคจึงเป็นเชื้อที่อาศัยตามผิวหนังผู้ป่วย ได้แก่ - Coagulase negativeStaphylococcus - Diptheroidspp. - Corynebacteriumspp. - Bacillus spp.

13. กลไกการติดเชื้อ 2. Periluminalroute เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่จะมีคุณสมบัติเกาะติดแน่นกับสาย Tenckhoffโดยการสร้าง biofilm พบการติดเชื้อที่ช่องทางออกและอุโมงค์ของสายก่อนแล้วจึงติดผิวด้านนอกของสาย Tenckhoff แล้วจึงผ่านเข้าสู่ช่องท้องผู้ป่วย - Staphylococcus aureus - Pseudomonas spp.

14. กลไกการติดเชื้อ 3. Enteric route (transmural migration) เชื้อก่อโรคอาจผ่านผนังลำไส้ที่ปกติ หรือผ่านผนังลำไส้ที่มี พยาธิสภาพ ได้แก่ diverticulitis เข้าสู่น้ำยาในช่องท้อง แบคทีเรียแกรมลบได้แก่ Klebsiellaspp., Enterobacterspp. และ Proteus spp. แบคทีเรียแกรมบวก เช่น Enterococcus spp. หรือแบคทีเรียชนิดไม่พึ่งออกซิเจนที่อาศัยอยู่ในลำไส้ใหญ่ เช่น Bacteroidesfragilis ปัจจัยส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อ ได้แก่ ภาวะท้องผูก การทำหัตถการภายในลำไส้ เช่น การส่องกล้องตรวจ และการได้รับยาลดกรดเป็นระยะเวลานานๆ

15. กลไกการติดเชื้อ 4. Hematogenousspread เชื้อโรคจากส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายเคลื่อนที่ผ่านกระแสเลือดเข้าสู่ช่องท้องผู้ป่วย เช่น - การถอนฟัน - การติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่ คือ Streptococcus spp.

16. กลไกการติดเชื้อ 5. Gynecological route เกิดจากการติดเชื้อของช่องคลอดและปากมดลูก ผ่านปีกมดลูกออกมาทางช่องท้อง อาจเกิดจากการทำหัตถการภายในมดลูก แบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในช่องคลอด เช่น Lactobaciilusหรือเชื้อที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น Neisseria spp.และ เชื้อรา

17. เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะช่องท้องติดเชื้อเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะช่องท้องติดเชื้อ ตรวจพบอาการและอาการแสดงทางคลินิก 2 ใน 3 ข้อ คือ • อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการอักเสบของเยื่อบุผนังช่องท้อง ได้แก่ อาการปวดท้อง กดเจ็บทั่วๆไปของผิวหนังบริเวณหน้าท้อง และการตรวจพบ rebound tenderness • น้ำยาล้างช่องท้องที่ถ่ายออกมาขุ่น (cloudy effluent) หรือมีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 เซลล์/มล. ร่วมกับพบเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil มากกว่าร้อยละ 50 • ตรวจพบเชื้อก่อโรคจากการการย้อมสีแกรมหรือ การเพาะเชื้อจากตัวอย่างน้ำยาล้างช่องท้อง

18. ขั้นตอนการเก็บน้ำยาล้างไตทางช่องท้องส่งตรวจเซลล์ขั้นตอนการเก็บน้ำยาล้างไตทางช่องท้องส่งตรวจเซลล์ • เตรียมอุปกรณ์ในการเก็บน้ำยาล้างไตทางช่องท้องส่งตรวจ dialysatecell count • นำถุงน้ำยาล้างไตทางช่องท้องที่ปล่อยออกมาเขย่าทำให้ตะกอนกระจายตัว • ใช้ 10% providone iodine ทาฆ่าเชื้อบริเวณที่จะเก็บน้ำยาล้างไตทางช่องท้อง ทิ้งให้แห้งจึงเก็บน้ำยาล้างไตทางช่องท้อง

19. การเก็บน้ำยาล้างไตทางช่องท้องส่งตรวจเพาะเชื้อการเก็บน้ำยาล้างไตทางช่องท้องส่งตรวจเพาะเชื้อ 1.แบบปั่น (large volume) ปั่นแยกน้ำยาล้างช่องท้องปริมาณ 50 มิลลิลิตร ด้วยความเร็ว 3000 รอบต่อนาที นาน 15 นาที นำตะกอนที่ได้มาเจือจางในน้ำเกลือนอร์มัล หลังจากนั้นทำการปั่นแยกตะกอนซ้ำ และนำตะกอนที่ได้ไปย้อมแกรมและเพาะเชื้อ บน solid media และใส่ในขวดเพาะเชื้อ hemoculture

20. การเก็บน้ำยาล้างไตทางช่องท้องส่งตรวจเพาะเชื้อการเก็บน้ำยาล้างไตทางช่องท้องส่งตรวจเพาะเชื้อ 2.แบบแขวน (bedside) ดูดตะกอนจากถุงน้ำยาที่แขวนโดยที่ส่วนต่อ (connecting part) ห้อยลงล่างนาน 30 นาที แล้วแบ่งฉีดลงในในขวด hemocultureขวดละ 10 มิลลิลิตร2 ขวด

21. การติดเชื้อในช่องท้องการติดเชื้อในช่องท้อง • ผลที่เกิดขึ้น • สูญเสียหน้าที่ของผนังช่องท้อง • ถอดสายออก • เปลี่ยนวิธีการบำบัดทดแทนไตเป็นวิธีอื่น • เสียชีวิต

22. การรักษา

23. เพาะเชื้อขึ้น Streptococcus spp.หรือ Enterococcus หยุดยาปฏิชีวนะเดิมทั้งหมด เปลี่ยนยาเป็น ampicillin 125 มก./ล. ผสมในน้ำยาล้างช่องท้องทุกถุง ร่วมกับ aminoglycoside เป็น combination therapy ถ้าเชื้อดื้อต่อยา penicillin ให้เปลี่ยนเป็น vancomycin แทน ถ้าเชื้อดื้อต่อ vancomycin พิจารณาให้quinupristin/daflopristin), linezolid,daptomycin ถ้าอาการดีขึ้น ให้ยาปฏิชีวนะเดิมต่อ ตรวจดูการติดเชื้อบริเวณช่องทางออกของสายล้างช่องท้อง และ การติดเชื้อของอวัยวะภายในช่องท้อง อาการไม่ดึขึ้น ส่งน้ำยาล้างช่องท้องเพาะเชื้อซ้ำ อาการไม่ดึขึ้นภายใน 5 วันหลังได้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ให้พิจารณาถอดสายออก • ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะ • Streptococcus ให้ยาปฏิชีวนะ 14 วัน • Enterococcus ให้ยาปฏิชีวนะ 21 วัน

24. เพาะเชื้อขึ้น Staphylococcus aureus หยุดยาปฏิชีวนะที่คลอบคลุมแบคทีเรียแกรมลบ ให้ Cefazolin ต่อกรณีที่เป็น MSSA ถ้าเชื้อดื้อต่อยา methicillin (MRSA) พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะร่วมกัน 2 ชนิด คือ vancomycin, teicoplanin หรือ clindamycin ร่วมกับ rifampicin ทางปากวันละ 600 มก.5-7 วัน ถ้าอาการดีขึ้น ให้ยาปฏิชีวนะเดิมต่อ ตรวจดูการติดเชื้อบริเวณช่องทางออกของสายล้างช่องท้อง และ การติดเชื้อของอวัยวะภายในช่องท้อง อาการไม่ดึขึ้น ส่งน้ำยาล้างช่องท้องเพาะเชื้อซ้ำ อาการไม่ดึขึ้นภายใน 5 วันหลังได้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ให้พิจารณาถอดสายออก ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะรวม 21 วัน

25. ผลเพาะเชื้อขึ้นแบคทีเรียแกรมลบผลเพาะเชื้อขึ้นแบคทีเรียแกรมลบ Pseudomonas spp. Strenotrophomonas spp. แบคทีเรียแกรมลบชนิดอื่นๆ เช่น E. Coli, Proteus spp., Klebsiella spp. ให้ยาปฏิชีวนะร่วมกัน โดยมีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกัน ได้แก่ eftazidime, sulperazon, cefpirome, cefepime, aztreonam, piperacillin, meropenam, imipenem/cilastin, netilmicinและ amikacin หรือ quinolone ทางปาก ให้ยาปฏิชีวนะร่วมกันโดยมีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกัน แนะนำเลือกใช้ trimethoprim/ sulfamethoxazole เป็นยาลำดับแรก ปรับยาปฏิชีวนะตามความไวของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะ อาจให้ยากลุ่ม cephalosporin เช่น ceftazidime, cefepime ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะ รวม 21 วัน ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะ รวม 14-21 วัน ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะ รวม 21-28 วัน ถ้าอาการไม่ดึขึ้นภายใน 5 วันหลังได้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ให้พิจารณาถอดสายออก

26. เพาะเชื้อไม่ขึ้นที่เวลา 3 วัน ถ้าอาการดีขึ้น ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ส่งน้ำยาล้างท้องเพาะเชื้อและย้อมสีแกรมซ้ำ โดยส่งเพาะบนวุ้นเลี้ยงเชื้อชนิดพิเศษ เพื่อค้นหาเชื้อรา, Legionella, Mycoplasma, Mycobacteria หรือ ไวรัส ให้ยาปฏิชีวนะเดิมต่อจนครบ 14 วัน เพาะเชื้อขึ้น ยังคงไม่พบเชื้อ ปรับยาปฏิชีวนะตามผลเพาะเชื้อและความไว • ถ้าอาการไม่ดึขึ้นภายใน 5 วัน ให้พิจารณาถอดสายออก และให้ยาปฏิชีวนะเดิมอย่างน้อย 14 วัน ถ้าอาการดีขึ้น ให้ยาปฏิชีวนะเดิมต่อจนครบ 14 วัน

27. สาเหตุที่ผลการเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจไม่ขึ้นเชื้อ • ปริมาณน้ำในช่องท้องที่ส่งตรวจมีปริมาณน้อย • วิธีการเก็บส่งตรวจไม่ได้มาตรฐาน • ปริมาณเชื้อน้อยเกินไป • ตัวเชื้อเป็นกลุ่มที่เจริญเติบโตยาก • ผู้ป่วยเคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน

29. การผ่าตัดถอดสาย Tenckhoffออก • ข้อบ่งชี้ 1. อาการไม่ดีขึ้นภายใน 5 วันหลังได้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม (Refractory peritonitis) 2. ติดเชื้อในช่องท้องซ้ำภายใน 4 สัปดาห์ (Relapsing or recurrent peritonitis) 3. มี Chronic Exit site infection หรือ tunnel infection ร่วมกับ peritonitis (Refractory catheter related peritonitis) 4. Fungal peritonitis

30. การป้องกันการติดเชื้อในช่องท้องการป้องกันการติดเชื้อในช่องท้อง • แนะนำและอบรมผู้ป่วยและญาติให้ปฏิบัติตามหลักการปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัดและห้ามลัดขั้นตอนทุกครั้งที่เปลี่ยนถ่ายน้ำยา และทำความสะอาดแผลเน้นให้ทำการหงายฝาของอุปกรณ์ทุกครั้งที่วาง

31. 2. ฝึกสอนผู้ป่วยและอบรมซ้ำ ยึดตามแนวปฏิบัติของหน่วยงาน (work instruction: WI)โดยฝึกสอนซ้ำในกรณีต่อไปนี้ ก. หลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ข. หลังมี peritonitis หรือมี catheter-related infection ค. เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของระดับสายตา ความแม่นยำของมือ อารมณ์ และความจำ ง. หลังเริ่มฝึกอบรมสำหรับผู้ป่วยรายใหม่ไปแล้ว 3 เดือน และควรทำเป็นประจำ อาจจะเป็นรายปีหรือรายครึ่งปีขึ้นอยู่กับแต่ละโรงพยาบาล

32. 3. ล้างมือให้ถูกวิธี และเช็ดมือให้แห้งทุกครั้งก่อนทำความสะอาดแผลและก่อนเปลี่ยนถ่ายน้ำยา 4. Flush before fill 5. เน้นย้ำให้ตระหนักถึงการรักษาอนามัยสิ่งแวดล้อมในบริเวณที่ทำการเปลี่ยนถ่าย และสถานที่เก็บอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับการทำ PD และน้ำยาสถานที่ต้องเป็นสัดส่วน แห้ง สะอาด ไม่มีฝุ่น และมีแสงสว่างเพียงพอ

33. 6. แนะนำข้อปฎิบัติปลีกย่อย เช่น การแก้ไขปัญหาเบื้องต้นเมื่อเกิดอุบัติเหตุการรั่วซึม ปริ ฉีกขาดของสาย ข้อต่อหรือปลายสายเกิดการปนเปื้อน การดูแลและการเตรียมการสำหรับผู้ป่วยที่ต้องการมีสัตว์เลี้ยงไว้ที่บ้าน 7. หมั่นตรวจเยี่ยมบ้านเป็นประจำและทุกครั้งหลังผู้ป่วยติดเชื้อ เพื่อสังเกตุสภาพแวดล้อมขณะเปลี่ยนถ่ายน้ำยา PD และเพื่อตรวจสอบความถูกต้องของการปฎิบัติ รวมทั้งออก WI ให้บุคลากรยึดถือเป็นแนวทางเดียวกัน

34. Mechanical complications

35. Mechanical complications • Catheter • Hernias • Dialysate leaks

36. Catheter 1. ปลายสายอยู่ผิดที่ (Malposition) 2. หักงอ (Kinking) 3. Entrapment

37. 1. Catheter Malposition • ปลายสายอยู่ผิดที่ เช่น rectovesical pouch (ผู้ชาย)หรือrectouterine pouch (ผู้หญิง)

39. 2.หักงอ (Kinking)

40. 3. Catheter Entrapment • ปลายสายอยู่ในกระเปาะ เช่นใต้กระบังลม หรือเข้าไปอยู่ในช่องว่างระหว่างพังผืด

41. Hernia • Umbilicus hernia • Inguinal hernia • มักเกิดในช่วง 1 ปีแรกของการเริ่ม CAPD

42. Dialysate leaks ปัจจัยเสี่ยง • เทคนิคการใส่สาย • สภาพหน้าท้อง เช่น อ้วน เคยได้รับการผ่าตัดช่องท้องมาก่อน • โรคปอดเรื้อรัง

43. Volume overload

44. ภาวะน้ำเกิน (volume overload) อาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน • บวม • น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น • หายใจเหนื่อยหอบ • นอนราบไม่ได้ • ความดันโลหิตสูง • Pleural effusion • Ascites

45. สาเหตุของ volume overload • Intake (salt,water)เพิ่มขึ้น, urine output ลดลง • Non-compliance • Mechanical problems (malposition, entrapment, leak) • Membrane– มีการเสื่อมหน้าที่ของเยื่อบุผนังช่องท้องในการแลกเปลี่ยนสสาร

46. Intake • แนะนำจำกัดปริมาณเกลือที่รับประทานต่อวัน ไม่ควรเกินวันละ 2 กรัม หลีกเลี่ยงการใส่เครื่องปรุงรส อาหารหมักดองหรืออาหารสำเร็จรูป

47. Non-compliance • สังเกตุความสม่ำเสมอในการมาตรวจรักษา การจดบันทึกดุลน้ำยาเข้าออก และความใส่ใจในการจดจำคำแนะนำ • ตรวจสอบปริมาณถุงน้ำยาที่เหลือใช้ในแต่ละครั้งของการมาตรวจรักษา • ตรวจพบอาการ อาการแสดงของภาวะยูรีเมีย แม้ว่าได้รับ adequate dialysis dose • แก้ไขโดยให้ความรู้และเน้นย้ำให้ผู้ป่วยตระหนักถึงความสำคัญของการฟอกตามกำหนด รวมทั้งให้ผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการพิจารณาตัดสินใจ

48. แนวทางการหาสาเหตุ volume overload Plain film abdomen - AP, lateral

49. Peritoneal Equilibration Test :PET Obtaining patient samples 1.ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องตามปกติ คืนก่อนนัดทำ PET และให้ค้างน้ำยาในช่องท้องเป็นเวลา 8-12 ชั่วโมง 2. ปล่อยน้ำยาที่ค้างท้องก่อนนอนออกให้หมดในท่านั่งหรือ ท่ายืนเป็นเวลาไม่เกิน 25 นาที

50. Peritoneal Equilibration Test :PET • ใส่น้ำยา 2.5%Dextrose เข้าท้องในอัตราเร็ว 200 ml/minพลิกตัวทุก 2 นาทีหรือทุกๆ 400 ml จนครบ 2 ลิตร ในเวลา 10 นาที • ปล่อยน้ำยาออกมา 200 ml กลับถุงน้ำยา 2-3 ครั้ง - เก็บตัวอย่างน้ำยา 10 ml (zero sample) แล้วปล่อยน้ำยาที่เหลือ (190 ml) คืนเข้าท้อง