THUỐC CHỐNG LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

1. DS HUỲNH CÔNG THẮNG THUỐC CHỐNG LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

2. BỆNH HỌC PHẦN 1

3. Tại sao loét DD – TT ? • Loét dạ dày tá tràng là gì ? • Tại sao bị loét ? • Tác nhân nào gây nên tình trạng này ? • Tỉ lệ bệnh này như thế nào ? • Schwatz: “không có acid, không có loét” • Hiện nay: “Mất cân bằng giữa quá trình hủy hoại và quá trình bảo vệ  loét !” QT HỦY HOẠI >> QT BẢO VỆ  LOÉT !

4. YT hủy hoại >< YT Bảo vệ

5. YT hủy hoại >< YT Bảo vệ STRESS Ung thư

6. YT hủy hoại >< YT Bảo vệ • Stress: Cơ thể tiết nhiều corticoid để bảo vệ cơ thể • N-acetylcystein • NSAID, aspirin  vẽ sơ đồ Prostaglandin • Corticoids: Các thông tin về nhịp tiết, vai trò, chấn thương …? TDP?

7. Helicobacter pylori Vi khuẩn Helicobacter pylori • 50 – 80% dân số thế giới nhiễm HP • 70% BN loét DD và 90% BN loét tá tràng có HP (+) • HP có thể tiết ra urease phân giải ure có ở niêm mạc DD thành NH3  trung hòa Acid. • Đồng thời với urease, còn có protease, lipase  làm suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày • HP có 2 loại “hiền” và “độc” • HP “hiền” không gây loét • HP “độc” tiết ra độc tế bào để gây viêm loét  K dạ dày !

10. Các rối loạn thường gặp ở DD - TT Loét dạ dày • HCl bình thường hoặc giảm, hồi lưu DD-ruột, kéo dài thời gian làm rỗng DD, HP, NSAID Loét tá tràng • HCl bình thường hay tăng, rút ngắn thời gian làm rỗng DD, HP, NSAID. Mãn tính và tái phát Loét thực quản • Do trào ngược dịch vị lên thực quản

11. Các rối loạn thường gặp ở DD - TT Hội chứng Zollinger – Ellison • Do u tuyến tụy, thành tá tràng  tiết quá độ gastrin >200 – 1000pg/ml. Loét trường diễn và tái phát Hồi lưu DD – Thực quản • Do giảm trương lực cơ vòng thực quản, Ợ nóng, Dị sản biểu mô thực quản (Barrett), hẹp, loét, K Rối loạn tiêu hóa • Đau, khó chịu kéo dài, tái diễn: kiểu loét, hồi lưu, rối loạn nhu động…

12. Sự tiết Acid dịch vị Sự tiết Acid dịch vị: Do tế bào viền tiết. Gồm 2 giai đoạn Tổng hợp HCl • Vai trò Histamin • Gastrin và Acetylcholin Tiết acid vào lòng DD • Nhờ bơm H+K+ATPase

15. THUỐC TRỊ LOÉT DD – TT PHẦN 2 • Nhóm thuốc t.động vào QT hủy hoại • Nhóm thuốc t.động vào QT bảo vệ

16. Nhóm thuốc t.d vào QT Hủy hoại • Antacid • Thuốc đối kháng H2-receptor (H2RA) • Thuốc ức chế bơm proton (PPI) • Thuốc đối kháng Ach/M-receptor & Gastrin/CCK2-receptor • Thuốc diệt Helicobacter pylori

17. Antacid • Trung hòa 1 phần acid, đưa pH lên khoảng 4 là tối đa. pH > 4  ức chế tiết pepsin, hạn chế trào ngược • Hiệu quả tốt sau khi ăn 1 giờ • Antacid = giảm triệu chứng, không phải điều trị Gồm 2 loại: • Loại kháng acid anionic: NaHCO3, CaCO3 • Loại kháng acid cationic: Al(OH)3, Mg(OH)2, phối hợp 2 base này hoặc muối AL, Mg phosphat, carbonat…

18. Antacid Anionic • Hoạt chất: NaHCO3, CaCO3 • CaCO3 + 2HCl  CaCl2 + CO2 + H2O • NaHCO3 + HCl  NaCl + CO2 + H2O • Ít dùng đơn độc, thường làm phụ trợ cho thuốc khác • Phản ứng nhanh nhưng duy trì hiệu quả antacid kém • Gây hiệu ứng bật lại: lúc đầu trung hòa acid, lúc sau gây tăng tiết acid nhiều hơn • Gây quá tải Na+, Ca2+trong cơ thể, nhiễm kiềm huyết, phù nề nếu dùng lâu dài • Gây ợ hơi do khí CO2

19. Antacid Cationic • Hoạt chất: Al(OH)3, Mg(OH)2, muối Al, Mg phosphat, carbonat… • Al(OH)3 + 3HCl  AlCl3 + 2H2O • Mg(OH)2+ 2HCl  MgCl2 + 2H2O • Nếu dùng muối Al đơn độc  táo bón, muối Mg đơn độc  nhuận tẩy  thường kết hợp 2 muối này với nhau • Thường phối hợp thêm Simethicon là chất diện hoạt phá bọt, chống đầy hơi • Thường dùng trị trào ngược DD – thực quản, dư acid gây khó tiêu, đầy bụng

20. Antacid

21. Antacid • Phosphalugel = Al2(SO4)3 • Varogel = Al(OH)3 + Mg(OH)2 + Simethicone • Kremil-S = AHMC = Al(OH)3 + MgCO3+ Simethicone • Các sư phụ nhậu có thể chia sẻ kinh nghiệm về phosphalugel ko ?

22. Antacid Chỉ định • Giảm triệu chứng: Rối loạn tiêu hóa (không loét), Đau thượng vị (loét dd-tt), Ợ nóng (hồi lưu dd-thực quản) • Điều trị hỗ trợ trong loét DD-TT • Ngừa, điều trị xuất huyết tiêu hóa để duy trì pH ≥4 • Dùng Al(OH)3 để loại bỏ phosphat trong suy thận Tương tác thuốc • Antacid gây cản trở sự hấp thu của nhiều thuốc  uống thuốc khác sau antacid 2 giờ hoặc trước antacid 1 giờ

23. H2 – antagonist Hoạt chất • Cimetidine < Ranitidine < Famotidine < Nizatidine Cơ chế • Cạnh tranh thuận nghịch với histamin trên receptor H2  ngăn tiết acid Tính chất dược lý • Ức chế tiết HCl bởi histamin, gastrin, Ach, thức ăn… • Làm giảm tiết H+ dịch vị đến 50 – 70% • Tác dụng nhanh sau 1 – 2 giờ uống • An toàn khi dùng lâu dài • Dung nạp  tăng gastrin máu

24. H2 – antagonist Tác dụng phụ • Cimetidine ức chế enzym gan CYP450, Ranitidine ức chế yếu hơn  tăng tác dụng và độc tính các thuốc dùng chung như Phenyltoin, Phenobarbital, Theophyllin, Carbamazepin, Benzodiazepin, Propanolol, CCB, Quinidin, Sulfonylure, Warfarin… • Cimetidine có hoạt tính kháng androgen  vú to, bất lực, giảm ham muốn, giảm tinh trùng, tăng tiết prolactin  chảy sữa ở phụ nữ không sinh đẻ • Ngưng đột ngột sau đợt điều trị dài ngày sẽ gây tiết acid ào ạt  thận trọng

25. Anti H1 và Anti H2 Lẫn lộn • Cimetidin • Ranitidin • Famotidin • Nizatidin • Cetirizin • Cinnarizin • …

26. H2 – antagonist

27. PPI Cơ chế TD: Ức chế bơm H+/K+ATPase nên ngăn tiết acid Hoạt chất: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol Đặc điểm • PPI bị phân hủy/mt acid  phải bao phim tan trong ruột • Ức chế tiết acid mạnh hơn và kéo dài hơn H2-antagonist • Thường dùng 1 liều duy nhất vào sáng, 30’ trước khi ăn • Ngưng đột ngột sau đợt điều trị dài ngày sẽ gây tiết acid ào ạt  thận trọng

28. PPI Tác dụng phụ: • Dung nạp tốt • Omeprazol an toàn cho trẻ em > 10 tháng • Buồn nôn, tiêu chảy, đầy hơi Tương tác thuốc • Giảm thải trừ phenyltoin, disulfiram • Tăng chuyển hóa imipramin, theophyllin • Giảm tiết acid  giảm hấp thu ketoconazol, muối Fe, các ester của ampicillin • Trị liệu dài hạn làm giảm hấp thu Ca gãy xương hông • Tăng gastrin máu khi BN dùng dài hạn. Gastrin về mức bình thường sau 1 – 2 tuần • PNCT: Ome (C), Esome, lanso, panto, rape  (B)

29. PPI & H2RA • Nên uống Omeprazol trước hay sau khi ăn ? • Cimetidine thì sao ?

30. Các Azol Phân biệt các Azol mà lớp hay lộn • Metronidazol • Omeprazol • Bisoprolol • Ketoconazol • Albendazol

31. M – antagonist Tính chất dược lý • Ức chế tiết HCl yếu  kém hiệu quả, ít có giá trị trị liệu • Giảm co thắt cơ trơn, táo bón, bí tiểu, khô miệng Hoạt chất Pirenzepin, telenzepin

32. Thuốc diệt HP Đặc điểm • Phải dùng phối hợp kháng sinh để tránh đề kháng và phối hợp PPI hoặc H2-Antagonist để tăng hiệu quả trị liệu • Chế độ trị liệu thường 14 ngày tốt hơn ngắn ngày • Thường dùng kháng sinh Clarithromycin, amoxicillin, metronidazol, tetracyclin • Xét nghiệm kỹ càng HP trước và sau khi điều trị • Do nhiều thuốc, lại có KS nên thường bị tiêu chảy

33. Thuốc diệt HP • Liệu pháp bộ 3: Dùng 14 ngày [PPI (4-6tuần) + Clarithromycin 500mg + Metronidazol 500mg] x bid Metronidazol có thể thay bằng Amoxicillin hoặc Tetracyclin • Liệu pháp bộ 4: Dùng 14 ngày PPI-bid + Metronidazol 500mg-tid + (Bismuth 525mg + Tetracyclin 500mg)-qid Hoặc H2RA-bid + (Bismuth 525mg + Metronidazol 250mg + Tetracyclin 500mg)-qid • PPI có thể là Ome, Esome, Lanso, Panto, Rabe • H2RA có thể là Cime, Rani, Famo, Niza

34. Nhóm thuốc t.d vào QT Bảo vệ • Dẫn xuất của Prostaglandin • Sucrafat • Bismuth hữu cơ • Carbenoxolon – không còn dùng nữa !

35. Thuốc bảo vệ niêm mạc Cơ chế tác dụng: Gồm 3 phần • Kích thích TB nhầy tăng tiết chất nhầy và NaHCO3 • Tăng cường tưới máu niêm mạc DD để cung cấp oxy và dinh dưỡng • Làm tăng sinh tế bào mới ở niêm mạc Đặc điểm • Thuốc có độ nhầy cao, bao phủ và bám dính được trên niêm mạc • Hấp phụ pepsin và các enzym, độc tố vi khuẩn

39. THUỐC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ PHẦN 3 Thuốc chống co thắt cơ trơnAtropin, Scopolamin, Drotaverin Thuốc an thần, giải stressDiazepam, Sulpirid…

40. Atropin & Scopolamin Tác dụng • Ở liều điều trị: gây giãn đồng tử,, giảm tiết dịch, giảm co thắt cơ trơn, tăng nhịp tim và huyết áp • Liều cao: ngộ độc, khô miệng, da, đỏ bừng, mạch nhanh, mê sảng, ảo giác, co giật, hôn mê Tác dụng phụ • Giãn đồng tử kéo dài  rối loạn điều tiết mắt hàng tuần, nhìn không rõ • Khô miệng, táo bón, bí tiểu • Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp

41. Atropin & Scopolamin Chỉ định • Giảm đau do co thắt cơ trơn, do loét DD-TT • Nhỏ soi đáy mắt • Giải độc morphin, pilocarpin, curar • Dùng trong tiền mê  chống tiết dịch và ngừng tim khi mê Chống chỉ định • Cao nhãn áp • Phì đại tiền liệt tuyến • Nghi viêm ruột thừa • Mạch nhanh, cao huyết áp • Thận trọng cho PNCT, trẻ em, người lớn tuổi

42. Drotaverin Tác dụng • Chống co thắt cơ trơn mạnh hơn papaverin, ít độc hơn Tác dụng phụ • Buồn nôn, chóng mặt, IV nhanh có thể gây tụt HA • Làm giảm tác dụng của Levodopa – thuốc trị parkinson Chỉ định • Giảm đau do co thắt cơ trơn như sỏi mật, thận, đau quặn dạ dày ruột, co thắt thượng vị, hạ vị, do loét dd-tt, giảm co thắt tử cung trong sản khoa Chống chỉ định • Mẫn cảm • PNCT, cho bú trừ khi thật cần thiết

43. Alverin Citrat Tác dụng • Chống co thắt cơ trơn mạnh hơn papaverin, ít độc hơn Tác dụng phụ • Buồn nôn, chóng mặt, IV nhanh có thể gây tụt HA Chỉ định • Giảm đau do co thắt cơ trơn như sỏi mật, thận, đau quặn dạ dày ruột, co thắt thượng vị, hạ vị, do loét dd-tt, giảm co thắt tử cung trong sản khoa, đau bụng kinh Chống chỉ định • Mẫn cảm • PNCT, cho bú trừ khi thật cần thiết

44. Dipropyline Tác dụng • Chống co thắt cơ trơn mạnh hơn papaverin, ít độc hơn Tác dụng phụ • Buồn nôn, chóng mặt, IV nhanh có thể gây tụt HA Chỉ định • Giảm đau do co thắt cơ trơn như sỏi mật, thận, đau quặn dạ dày ruột, co thắt thượng vị, hạ vị, do loét dd-tt, giảm co thắt tử cung trong sản khoa, đau bụng kinh Chống chỉ định • Mẫn cảm • PNCT, cho bú trừ khi thật cần thiết

45. Sulpirid • An thần mạnh, chống nôn tốt • Sulpiride: Phối hợp chữa viêm loét dạ dày – tá tràng (do cải thiện lưu lượng máu ở niêm mạc dạ dày, tăng trương lực cơ ở hang vị).

46. Tác dụng phụ - Độc tính

47. Diazepam Tác dụng • Tăng hoạt tính ức chế tại receptor của GABA trên não  giảm hoạt năng thần kinh trung ương • An thần, gây ngủ • Chống co giật, giãn cơ • Làm giấc ngủ sâu và êm dịu Tác dụng phụ • Khá an toàn, độc tính thấp • Dùng liều cao gây xáo trộn trí nhớ • Gây quen thuốc • Nitrazepam, Flunitrazepam gây tác dụng nghịch lý ! • Giải độc bằng Flumazenil (ANEXATE)

48. Viên nghệ - mật ong Kinh nghiệm dân gian cho thấy nó có tác dụng tốt, tạo chất nhầy, chống loét !

49. END Merci beaucoup !!!