Az ellátási hibák epidemiológiája és a megelőzés lehetőségei az egészségügyi intézményekben

1. Az ellátási hibák epidemiológiája és a megelőzés lehetőségei az egészségügyi intézményekben dr. Belicza Éva Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ ,,(Elkerülhető) Ellátási Hibák Az Egészségügyben'' Országos Konferencia Budapest - Hotel Platánus, 2005. december 7.

2. Vázlat • Az ellátási hibák terminológiája • Előfordulási gyakoriságuk és következményeik • Az ellátási hibák okai • Kockázatot növelő tényezők • A beavatkozás lehetőségei Belicza É., Ellátási hibák, 2005

3. Az ellátási hibák terminológiája

4. Terminológia (IOM, 1999, WHO, 2005) • Biztonság (safety): Mentesség az akaratlan bántalomtól. • Hiba (error): • a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy • rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben). • rendszerint az ellátó rendszer elégtelenségeit türközi Belicza É., Ellátási hibák, 2005

5. Ellátási hiba (IOM, 1999, WHO, 2005) • Ártalmas esemény (adverse event, AE): Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. • Elkerülhető ártalmas esemény: Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. • Potenciális ártalmas esemény (“near-miss”): Olyan komoly hiba, amely potenciálisan ártalmas eseményt okoz, de ez véletlenül vagy időben történő beavatkozással nem következik be. • Rendszer: Független elemek (emberek, folyamatok, eszközök) valamely készlete, amelyek egy közös cél érdekében hatnak egymásra (a legtöbb hiba rendszer eredetű – helytelen képzés, hosszú órák, hasonló kinézetű ampullák, ellenőrzés hiánya, stb. ) Belicza É., Ellátási hibák, 2005

6. Alapvető típushibák Mulasztások fel nem ismerése botlások „rendelések mulasztása” nem szándékos tevékenységek Memória tévedések hiányosságai nem biztonságos tevékenységek Szabály-alapú hiba hibák Ismeret alapú hiba szándékos tevékenységek megszegések Rutin Javítás Szándékos eltérés Kivételes a szabályoktól és az Szabotálás eljárásoktól Az ellátási hibák felosztása eredetük szerint forrás: Williams,D. 2004

7. Előfordulási gyakoriságuk és következményeik

8. Ártalmas események előfordulása különböző tanulmányok szerint az aktív ellátást végző kórházakban Belicza É., Ellátási hibák, 2005

9. Betegbiztonsági adatok problémái • Majdnem minden adat akut ellátást végző kórházakból származik • Az ártalmas események jelentős részét nem jelentik • (50-90%, BMJ, 2000) • Nincs standardizált jelentés • Átfogó, kevéssé megbízható és konzisztens adatok • Eltérő fogalmi rendszer használata • Orvosi implicit megítélés • Közvetlen következmények vs állapot alapján várható egészségi eredmények forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002. alapján Belicza É., Ellátási hibák, 2005

10. Az ellátási hibák következményei nincs ártalom van ártalom • költségek növekedése • ideiglenes egészségkárosodás • tartós egészségkárosodás • halál Belicza É., Ellátási hibák, 2005

11. Harvard Medical Practice Study(92 133 AE) forrás – Brennan, 1991 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

12. Gyógyszerelési hibák (Adverse Drug Events, ADE)következményei • a felvételek 6.5%-ában, • 28% megelőzhető • 57% jelentős, • 30% súlyos, • 12% életet veszélyeztető, • 1% fatális • megelőzhető ADE: • +4,5 nap, • +4,700 USA$ forrás: Williams, D, 2004 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

13. Az ellátási hibák okai

14. Belicza É., Ellátási hibák, 2005

15. Kommunikáció és a gondatlanság miatti feljelentések háziorvosoknál Belicza É., Ellátási hibák, 2005 forrás – Levinson W, 1997

16. Kockázatot növelő tényezők

17. Kockázatnak kitett betegek • 65+ életév • többszörös ko-morbiditás • jelentős túlsúly • sürgősségi felvételek • kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján Belicza É., Ellátási hibák, 2005

18. Kockázatot növelő szervezeti tényezők (WHO, 2002 alapján) • infrastruktúra, műszerezettség elégtelensége • nem megbízható anyagok és minőségű gyógyszerek • elégtelen hulladékkezelés és infekció kontroll • alulmotivált vagy gyakorlatlan személyzet • nővérhiány • alapvető működési költségek alulfinanszírozása Belicza É., Ellátási hibák, 2005

19. A beavatkozás lehetőségei

20. Ellátási standardok: gyógyszerelés • Rendes, jól megvilágított, zaj-, zavarás és lármamentes helyen történjen a gyógyszerelés előkészítése. • A címkézés, csomagolás és tárolás standardizált módszerekkel történjen. • Be kell azonosítani minden, az alkalmazás során “nagy veszélyű” gyógyszertés standardizált eljárást kell alkalmazni használatuk során. • A gyógyszerek szétosztása „unit-dose” rendszerben történjen, ha csak lehetséges. forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

21. Az ellátási hibákat • csak akkor lehet megelőzni, • ha felismerjük, ha előfordul • meghatározzuk a kiváltó tényezőket • megkeressük a megoldást • megosztjuk másokkal • bevezetjük a gyakorlatba • ha nem beszélünk róla, attól még van, és nem lesz kevesebb. Belicza É., Ellátási hibák, 2005

22. www.who.int/patientsafety Belicza É., Ellátási hibák, 2005

23. Alapelvek a betegbiztonsági jelentési rendszer létrehozásakor (WHO, 2005) • Célja a betegbiztonság növelése az ellátórendszer hibáinak megtanulásával. • Biztonságos, nem büntető! • Konstruktív reagálás kialakítása: ajánlások a folyamatok vagy a rendszer változtatására. • Jelentős elemzések, tanulás, a következtetések visszajelzése szakértelmet és egyéb humán és pénzügyi erőforrásokat igényel: információ megosztása, változtatási javaslatok megfogalmazása, tájékoztatás a megoldások fejlesztéséről. Belicza É., Ellátási hibák, 2005

24. “Az orvosoknak és a nővéreknek el kell fogadnia azt a gondolatot, hogy a hiba elkerülhetetlen velejárója az emberi létnek, még a magas követelményekkel dolgozó, lelkiismeretes szakemberek körében is. A tévedéseket a rendszer hibáinak bizonyítékaként kell elfogadni, nem jellemhibaként.” Leape, 1994 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

25. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGE A BETEGBIZTONSÁG GARANTÁLÁSÁVAL KEZDŐDIK forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002 Belicza É., Ellátási hibák, 2005

26. Ajánlott szakirodalom • To err is human (1999), Crossing the Quality Chasm (2001): www.iom.com • Weingart et al: Epidemiolgy of medical error. BMJ (2000) 320: 774-777. • Nicoletta et al: The epidemiology of medical errors: A review of the literature. Wien Klin Wochenschr. (2003) 115: 318-325. • WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems (2005): www.who.int/patientsafety Belicza É., Ellátási hibák, 2005

27. Köszönöm a figyelmet