Hipernatremia ORIENTACION DIAGNOSTICA

1. Hipernatremia ORIENTACION DIAGNOSTICA MARIA F. de LEW

2. HIPERNATREMIA Orientación Diagnostica Poliuria Polidipsia Diabetes insípida Conducta a seguir Tratamiento Menú general

3. HIPONATREMIA HIPERHIDRATACION CELULAR MUCOSAS Húmedas SIGNOS NEUROFÍSICOS Astenia Calambres, neuralgia, cefaleas Convulsiones, coma Delirio, agitación Edema cerebral TEMPERATURA Normal PESO Normal DIURESIS Variable HIPERNATREMIA DESHIDRATACION CELULAR MUCOSAS Secas SIGNOS NEUROFÍSICOS Convulsiones, coma Delirio, agitación Hematoma intracerebral Mialgia Respiración irregular Somnolencia Trombosis Capilares TEMPERATURAAumentada PESO disminuido DIURESISconservada Menú 1 de 1

4. LEC LEC Hipotensión clic clic clic Presión normal La orientación diagnóstica principal frente a una hipernatremia es el Volumen del Líquido Extracelular (LEC) La Presión Arterial es un orientador que se debe añadir. HIPERNATREMIA Na+p > 145 mEq/l . LEC normal Hipertensión Deshidratación celular Hipernatremia Isovolemia Aumento de sodio Deshidratación global Hipovolemia Sobrecarga de sodio Hipernatremia Hipervolemia Medir Osmolaridad urinaria (Osm o) Medir Sodio en orina (Na+o) Producir mayor aporte de sodio que de agua Menú 1 de 6 Vea las próximas pantallas

5. LEC LEC hipotensión clic HIPERNATREMIA Na+p > 145 mEq/l LEC normal Cuando la hipernatremia se presenta con disminución del volumen del Líquido Extracelular (LEC) o con signos físicos equivalentes, puede anticiparse una pérdida de agua. como causa principal de la patología. Aumento de sodio Deshidratación Hipovolemia Esta percepción intuitiva debe confirmarse con medición de Na+o y osmolaridad en orina ( Osmo ) Na+o< 10 mEq/l Osmolaridad en orina > 600 mOsm/l Causa extrarenal de pérdida de agua-sodio Diarrea Estado febril severo Falla de aporte de agua Pérdida respiratoria Sudoración Cuando Na+o es menor de 10 mEq/l y la Osmolaridad en orina mayor de 600 mOsm/l se trata de pérdidas extrarenales de agua Menú Administración rápida de solución fisiológica o de macromoléculas. 2 de 6 Vea las próximas pantallas

6. HIPERNATREMIA Na+p> 145 mEq/l LEC LEC hipotensión Aumento de sodio Deshidratación Hipovolemia clic Na+o< 10 mEq/l Osmolaridad en orina > 600 mOsm/l Causa extrarenal de pérdida de agua-sodio Diarrea Estado febril Falla de aporte de agua Pérdida respiratoria Sudoración LEC normal En la pantalla anterior se ha descrito la hipernatremia con volumen de LEC disminuido o con signos físicos equivalentes. Los valores medidos en orina, de sodio bajo y osmolaridad alta, permiten describir una patología extrarenal. Na+o>20 mEq/l Osmolaridad en orina < 600 mOsm/l Cuando el Na+o es mayor de 20 mEq/l y la osmolaridad menor de 600 mOsm/l se identifica una patología renal. Causa renal de pérdida de sodio Diuresis osmótica Diuréticos del Asa de Henle Glucosa (coma hiperosmolar) Hipercalcemia Manitol Urea En ambos casos la indicación es una reposición líquida rápida. Menú Administración rápida de solución fisiológica o de macromoléculas 3 de 6 Vea las próximas pantallas

7. LEC LEC Presión normal clic clic clic HIPERNATREMIA Na+p> 145 mEq/l LEC normal Para diferenciar la causa de deshidratación celular y de hipernatremia isovolémica, es indispensable medir la osmolaridad en orina y su relación con la osmolaridad plasmática ( Osm O/P ) Deshidratación celular Hipernatremia Isovolemia Aumento de sodio Deshidratación Hipovolemia La presencia de Osmo con valores altos indica fundamentalmente pérdidas de agua extrarenales Osmolaridad en orina > 600 mosm/l Osm O / P > 1 Osmolaridad en orina < 100 mosm/l Osm O / P < 1 . Diarrea febril Hipodipsia Mucoviscidosis Pérdida extrarenal de agua libre Pérdidas respiratorias Pérdida insensible de agua Sudoración profusa Cirrosis hepática Con HAD disminuida Con HAD .aumentada Diabetes insípida Pérdida renal de agua libre La presencia de Osmo con valores bajos indica pérdidas de agua, renales y de variado origen. Menú 4 de 6 Vea las próximas pantallas

8. LEC LEC clic clic HIPERNATREMIA Na+p> 145 mEq/l LEC normal Hipertensión Deshidratación celular Hipernatremia Isovolemia Aumento de sodio Deshidratación Hipovolemia Sobrecarga de sodio Hipernatremia Hipervolemia .El aumento del volumen del Líquido Extracelular se acompaña en este caso de hipertensión, lo que indica una típica sobrecarga de sodio. Absorción de agua de mar Hiperaldosteronismo primario, .........síndrome de Cushing Perfusión excesiva de solución fisiológica suero bicarbonatado La causa puede ser por infusión de soluciones por vía intravenosa, síndrome de mal manejo de electrolitos (corticoides) Menú 5 de 6 Vea las próximas pantallas

9. LEC LEC Presión normal Hipotensión clic clic clic clic clic clic Orientación diagnóstica frente a una hipernatremia HIPERNATREMIA Na+p> 145 mEq/l LEC normal Hipertensión Deshidratación celular Hipernatremia Isovolemia Aumento de sodio Deshidratación Hipovolemia Sobrecarga de sodio Hipernatremia Hipervolemia Na+o< 10 mM/l Osmolaridad en orina > 600 m<osm/l Na+o>20 mM/l Osmolaridad en orina < 600 m<osm/l Osmolaridad en orina > 600 mosm/l Osm O / P > 1 Osmolaridad en orina < 100 mosm/l Osm O / P < 1 Causa extrarenal de pérdida de agua-sodio Diarrea febril Falla de aporte de agua Pérdidas respirato rias Sudoración Causa renal de pérdida de sodio Diuresis osmótica Diuréticos del Asa de Henle Glucosa (coma hiperosmolar) Hipercalcemia Manitol Urea Diarrea febril Hipodipsia Mucoviscidosis Pérdida extrarenal de agua libre Pérdidas respirato rias Pérdida insensible de agua Sudoración profusa Cirrosis hepática Con HAD dis .. .minuida Con HAD au .. ..mentada Diabetes insípida Pérdida renal de agua libre Absorción de agua de mar Hiperaldosteronismo primario, .........síndrome de Cushing Perfusión excesiva de solución fisiológica suero bicarbonatado Menú . Estimar el déficit y compensarlo lentamente en 72 horas Administración rápida de solución fisiológica o de macromoléculas . 6 de 6 .

10. clic clic clic POLIURIA POLIDIPSIA CIRUGÍA SI NO La alta eliminación de líquidos por orina, puede estar relacionado con procesos quirúrgicos que han incidido en los mecanismos de control de líquidos, como es la hormona antidiurética (HAD). Glucosuria Manitol, Suero Glucosado Pero el aumento de la diuresis puede deberse a la administración de suero glucosado o de macromoléculas, que se acompañan con agua en la eliminación renal. Cuando se identifica este origen se llama Poliuria Osmótica por la presencia de partículas como responsables de la eliminación aumentada de agua. SI NO Poliuria Osmótica Poliuria Hipotónica Medir Na+ plasma Medir Osm plasma Cuando no hay una eliminación de agua por orina, forzada por la presencia de partículas que generan un aumento de presión osmótica, la hipótesis es que se trata de una Poliuria Hipotónica. Na+p<140 mEq/l Osmp< 290 mOsm/l Na+p≥ 140 mEq/l Osmp≥ 290 mOsm/l Es necesario medir Na+p y osmolaridad en plasma ( Osmp ). . • Las dos posibilidades que se analizan en las próximas pantallas son : • Sodio plasmático y osmolaridad bajas • Sodio normal o alto y osmolaridad alta Menú 1 de 5

11. POLIURIA POLIDIPSIA CIRUGÍA SI NO Glucosuria Manitol, Suero Glucosado SI NO Poliuria Osmótica clic clic En la pantalla anterior se describió la Poliuria Osmótica, presente en estados posquirúrgicos. Puede estar originada por la administración de soluciones glucosadas o con macromoléculas, que deben ser consideradas como un estado transitorio. Por supuesto debe controlarse que en realidad sea un proceso reversible de manera espontánea. Poliuria Hipotónica • En el caso de la Poliuria Hipotónica, • se puede tratar de procesos de eliminación renal de agua, generados por la baja concentración de sodio, lo que promueve la eliminación renal de agua. Medir Na+ plasma Medir Osm plasma Na+ <140 mEq/l Osm < 290 mOsm/l Na+≥ 140 mEq/l Osm ≥ 290 mOsm/l • también puede tratarse de mecanismos fuera del control por la concentración de sodio o la presencia de Diabetes insípida (Hormona antidiurética, HAD). Sobrecarga de solutos hipotónicos Poliuria adaptada a la hiponatremia Diabetes insípida (post cirugía) Poliuria inadaptada a la natremia Menú 2 de 5 Vea la próxima pantalla

12. POLIURIA POLIDIPSIA CIRUGÍA SI Glucosuria Manitol, Suero Glucosado SI NO Poliuria Osmótica Poliuria Hipotónica clic clic Medir Na+ plasma Medir Osm plasma Na+ <140 mEq/l Osm < 290 mOsm/l Na+≥ 140 mEq/l Osm ≥ 290 mOsm/l Sobrecarga de solutos hipotónicos Poliuria adaptada a la hiponatremia Diabetes insípida (post cirugía) Poliuria inadaptada a la natremia NO En las pantallas anteriores se han descrito eliminaciones exageradas de agua por el riñón cuya causa podía ser consecuencia de conductas desarrolladas durante actos quirúrgicos y su período de recuperación. Diabetes. Glucosa en plasma > NO . Poliuria Hipotónica Test de restricción de agua Na+ > 145 mEq/l Osmp ≥ 300 Cuando no existe diabetes o glucosa aumentada en plasma, se define una Poliuria Hipotónica, que en este caso no tiene compromiso quirúrgico. Debe medirse la diuresis y la osmolaridad en orina luego de un test de restricción de agua, a fin de ajustar el. diagnóstico diferencial. Menú 3 de 5 Vea la próxima pantalla

13. POLIURIA POLIDIPSIA NO CIRUGÍA SI Diabetes. Glucosa en plasma > Glucosuria Manitol, Suero Glucosado NO SI NO Diuresis Osmo Diuresis = Osmo = Poliuria Hipotónica clic clic Poliuria Osmótica Poliuria Hipotónica Test de restricción de agua Na+ > 145 mEq/l Osmp ≥ 300 . • Al realizar un test de restricción de agua en una Poliuria Hipotónica sin antecedentes de cirugía, se analizan dos respuestas • Disminución de la diuresis con aumento de la osmolaridad en orina • Mantenimiento de la diuresis y de la osmolaridad urinaria Polidipsia primaria El primer caso es una Polidipsia Primaria, ya que la restricción en la ingesta de agua corrige la alteración encontrada e identificada inicialmente como Poliuria Hipotónica. Menú 4 de 5 Vea la próxima pantalla

14. POLIURIA POLIDIPSIA NO CIRUGÍA SI Diabetes. Glucosa en plasma > Glucosuria Manitol, Suero Glucosado NO SI NO Diuresis Osmo Diuresis Osmo Diuresis = Osmo = Poliuria Hipotónica clic clic Poliuria Osmótica Poliuria Hipotónica Test de restricción de agua Na+ > 145 mEq/l Osmp ≥ 300 Polidipsia primaria Con el test de restricción de agua se identificó una Polidipsia Primaria En el segundo caso tanto la diuresis como la osmolaridad en orina se mantienen sin modificación Como la hipótesis es la presencia de una Diabetes Insípida (llamada así por glucosa en plasma y orina normales ) se realiza la inyección de Hormona Antidiurética Al disminuir la diuresis y aumentar la osmolaridad se identifica una Diabetes Insípida Central, pues responde a HAD . Diabetes Insípida Inyección de HAD Diuresis = Osmo = Al mantenerse igual la diuresis y la osmolaridad se trata de una Diabetes Insípida Renal o de falta de respuesta a la HAD Menú Diabetes Insípida Renal Diabetes Insípida Central. 5 de 5

15. DIABETES INSIPIDA ( DI ) Por lesión diencéfalohipofisiaria (DI neurogénica central ): Encefalitis, traumatismo craneal Lesión isquémica Neurocirugía Sarcoidosis, histiocitosis y otras patologías infiltrativas Tumoresprimitivos aun metastáticos Nefrogénica (DI nefrogénica): Hereditaria mutación o pérdida del gen que codifica para recibir V 2 y aquaporine 2. Adquirida Nefropatia intersticial crónica; pielonefritis crónica, nefropatías de analgésicos, obstáculoincompleto urinario, periodo post transplante renal, hipercalcemia, hipopotasemia, drepanocitosis. Medicinas: Litio, Amfotericina, Demeclociclina, Vinblastina, Colchicina, Propoxifeno, Metoxyfluorano, Cidofovir (Vistide), Foscarnet, Ganciclovir, Didanosina (Videx) Mieloma Amylose Sarcoidosis Enfermedad quística medular Menú 1 de 1

16. clic clic POLIURIA CONDUCTA A SEGUIR Osmolaridad Urinaria ( 2 Na+o + K+o)= Osm orina ????????? < 150 mOsm/ kg agua Iso o hiperosmolar ¿Contiene la orina sustancias diferentes al Na+. K+ ??? Diabetes Insípida Ingestión alta de agua SI NO ( 2Na+ + K+) << Osm o ( 2Na+ + K+) = Osm o Se presenta un análisis práctico de la poliuria al proponer el cálculo de osmolaridad en orina (Osmo = 2 Na+o + K+o ) para comparar con el resultado de su medición por descenso crioscópico. De este análisis se deriva la importancia de la medición de osmolaridad. Cuando la osmolaridad urinaria está disminuida se trata de Diabetes Insípida o una ingestión alta de agua (Polidipsia). Este fenómeno se analizó en la pantalla anterior y se detallaron los pasos necesarios para un diagnóstico diferencial. Cuando el volumen exagerado de la orina es iso o hiperosmolar en relación al plasma, es necesario preguntarse sobre la presencia de las sustancias que acompañan a los electrolitos medidos y excretados. Menú 1 de 3 Vea la próxima pantalla

17. POLIURIA Osmolaridad Urinaria ( 2 Na+o + K+o)= Osm orina ??????? < 150 mOsm/ kg agua Iso o hiperosmolar ¿Contiene la orina sustancias diferentes al Na+. K+ ??? Diabetes Insípida Ingestión alta de agua SI NO clic clic clic clic CONDUCTA A SEGUIR Cuando se determina que la suma de los principales iones urinarios es menor que la osmolaridad en orina la pregunta a realizarse es sobre la presencia de glucosuria, como patología mas común. ( 2Na+ + K+) << Osm o Diuresis Osmótica GLUCOSURIA?? La respuesta afirmativa indica trastornos metabólicos como Diabetes o problemas de origen renal como factores responsables SI NO Cuando la causa de la diuresis osmótica no es la glucosuria, debe explorarse la incidencia de la excreción de urea y de otras sustancias por la orina. Urea en orina Diabetes Tubulopatía proximal Ingesta alta de glucosa > 250 mM/L < 100 mM/L Menú Exceso proteico Hupercatabolismo Manitol Dextrano 2 de 3 Vea la próxima pantalla

18. POLIURIA CONDUCTA A SEGUIR Osmolaridad Urinaria ( 2 Na+o + K+o)= Osm orina ??????? < 150 mOsm/ kg agua Iso o hiperosmolar ¿Contiene la orina sustancias diferentes al Na+. K+ ??? Diabetes Insípida Ingestión alta de agua SI NO clic clic clic ( 2Na+ + K+) << Osm o NO ( 2Na+ + K+) = Osm o Si la orina no contiene glucosa o manitol adicionales y es isoosmótica con respecto al plasma, debe explorarse el cloruro Relación Na+o , K+ o con respecto a Cl-o La suma de sodio y potasio puede ser mayor que la concentración urinaria de cloruro y debe explorarse el pH urinario para diferenciar presencia de álcalis o de ácidos excretados. Na+o+ K+o >> Cl-o Na+o+ K+o≤ Cl-o pH urinario Diuréticos Carga de sodio Nefropatía La suma de sodio y potasio puede ser menor o igual que la concentración urinaria de cloruro y debe suponerse la acción de diuréticos o nefropatías como causa de la poliuria Menú 8 < 7 3 de 3 Bicarbonato Hidroxibutirato .

19. TRATAMIENTO La mejor manera de encarar un tratamiento es seguir el organigrama Orientación Diagnóstica que explora las posibilidades patológicas de manera extensa aunque no completa. La hipótesis elegida debe compararse con la historia clínica del paciente Causa renales y extra renales de balance de sodio Restablecer de forma rápida el volumen vascular Solución Fisiológica hipotónica ( menos de 150 mEq/l de Na+ y de Cl -) Macromoléculas ( manitol, dextrane) Orígenes diversos Estimar el déficit de agua libre y reponer lentamente en las próximas 72 horas Menú 1 de 1