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Hipernatremia

Hipernatremia. Miguel Luis Graciano. Quem tem hipernatremia ?. Resposta) Quem não pode beber água!!!. Hipernatremia n ão é para quem quer. ... é para quem pode!. Philips, Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, 1991. Enfatizando…. Hipernatremia = falta de água. HIPERNATREMIA.

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Hipernatremia

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Presentation Transcript

  1. Hipernatremia Miguel Luis Graciano

  2. Quem tem hipernatremia? Resposta) Quem não pode beber água!!!

  3. Hipernatremia não é para quem quer... ... é para quem pode!

  4. Philips, Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, 1991

  5. Enfatizando… Hipernatremia = falta de água

  6. HIPERNATREMIA Causas de Hipernatremia Com  LEC (hipovolemia) sudorese em ambiente quente perdas insensíveis (febre, taquipnéia, ventilação mecânica, Stevens- Jonhson, queimadura) diurese osmótica (glicose, uréia, manitol) Com  LEC (hipervolemia) Infusão de bicarbonato ou citrato (diálise), etc Com LEC normal (euvolêmica) Diabetes insípido

  7. SOBRECARGA DE SAL —  • Envenenamentoporsalemcrianças • Bicarbonato de sódio IV • Irrigação de cistohidático com sódiohipertônico • Indução de aborto com sódiohipertônico • Afogamento com água do mar • Ingestão de eméticooucolutórioricoemsal • Erroempreparação de diálise

  8. Causas de Hipernatremia Translocação de água • Exercício extenuante • Convulsão • Quebra de glicogênio – efeito osmótico

  9. HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus Diabetes insípido central trauma tumor neurocirurgia meningite, etc Diabetes insípido nefrogênico hipercalcemia hipocalemia lítio outras drogas

  10. HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus Diabetes insípido nefrogênico (mais...) Anemia Falciforme Sjögren Amiloidose outras drogas Cidofovir Foscarnet Anfotericina B Ifosfamida Ofloxacina Genético Receptor V2 aquaporina 2 Gravidez

  11. DIABETES INSÍPIDO Diagnóstico – osmolaridade urinária Diurese osmótica > 300 mOsm /L Diabetes insípido < 150 mOsm/L Polidipsia primária < 150 mOsm/L* * Não causa hipernatremia Diagnóstico – depois de privação de água* Diabetes insípido não altera (< 300 mOsm /L) Polidipsia primária  (> 500 mOsm/L) Depois de AVP exógeno Diabetes insípido central - (> 500 mOsm/L)) Diabetes insípido nefrogênico - não altera (< 300 mOsm /L) * Não fazer se houver hipernatremia

  12. Poliúria (> 3000 mL)  diurese aquosa ou diurese rica em soluto Na poliúria: 1. Uosm < 150 mOsm/Kg (diurese aquosa) Polidipsia/ potomania (com hipo/normonatremia) Recebeu excesso de água livre (com hipo/normonatremia) Diabetes Insípido 2. Uosm > 300 mOsm/Kg (diurese por soluto) Glicose Manitol Contraste Diurético Uosm < Posm ou Uosm/Posm < 1  provável DI

  13. Hipernatremia – Uosm baixa Se Uosm é baixa  DI (nefrogênico ou central)

  14. Hipernatremia – Uosm elevada Se rim e hipotálamo/ hipófise estão normais então, na vigência de hipernatremia, Uosm ~ 700/800 mOsm/Kg Perda insensível ou GI não reposta Sobrecarga de sódio Defeito primário da sede (raro) Perda de volume UNa < 20 mEq/L Excesso de sódio UNa ~ 100 mEq/L

  15. Hipernatremia – Uosm elevada Casos especiais: 1. Lesão de hipotálamo Não sente sede com osmolaridade elevada 2. Reset de osmostato Hiperaldosteronismo

  16. Hipernatremia – Uosm intermediária Se Uosm é intermediário (300 to 700 mosmol/kg) Alguma forma de DI parcial Diurese osmótica Glicose Uréia Lembrar que ingesta osmótica média é de 600-900 Osm/dia  Se Uosm = 600 mOsm/Kg e Uvol = 2 litros  elimina 1200 mOsm/dia (dica de osmóis “extras”)

  17. Tá bom, mas não consigo medir osmolaridade no meu hospital!

  18. Uosm = (Udensidade – 1000) X 40* • Ex.: • Dens = 1005  Uosm = 5 X 40 = 80 mOsm/kg • Dens = 1010  Uosm = 10 X 40 = 400 mOsm/kg • Dens = 1020  Uosm = 20 X 40 = 800 mOsm/kg • Dens = 1030  Uosm = 30 X 40 = 1200 mOsm/kg *Obs: não vale para glicosúria ou outro agente osmótico Outra forma: Uosm = 2 X (UNa + UK) + Uréia/6 + Glicose/18 Ex. de caso típico: 2 X (150 + 50) + (30.000 mg/20 dL)/6 + 0/18 = 400 + 1500/6 + 0 = 400 + 250 = 650

  19. Problema da dieta e uréia

  20. 103 mg de sódio por 100 mL é muito?

  21. 103 mg/100 mL 23 g – 1 Eq 23 mg – 1 mEq 103 mg – X  X = 103/23 = 4,5 mEq  4,5 mEq/100 mL  45 mEq/L A concentração de sódio não parece ser o problema 1º ponto - Osmolaridade da dieta elevada  diarréia  perda de água

  22. Problema da dieta e uréia, 2º ponto (além da osm da dieta elevada) Se Uosp > Posm  conservando água E Se Posm > Uosp  perdendo água Dieta enteral em paciente catabólico  muita geração de uréia  diurese osmótica  está perdendo água apesar de Uosm > Posm! Como Resolver?

  23. Problema da dieta e uréia UNa + K e PNa, Se UNa + K > PNa  conservando água Se UNa + K < PNa  perdendo água

  24. Do ponto de vista formal

  25. CCreat. = Cosmol. = O que é clearance? É uma medida de volume (num determinado tempo: min, 24 h, etc)

  26. Cágua = Vurinário - Cosm Água livre excretada CH2O Volume Urinário Quantidade de água necessária para excretar a carga osmótica (ingerida) numa solução isosmótica ao plasma Cosm

  27. Cosmol. efetivo = Cágua livre eletr = V - Ainda... E OU Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na + K)]

  28. Cosmol. efetivo = Simplificada... E Cágua livre eletr = V - OU Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na)]

  29. Exemplo: Paciente masculino, 78 anos, demência não terminal, internado por pneumonia. Como estava desnutrido foi colocado em nutrição enteral para corrigir esse problema. Após 5 dias a diurese é de 4000 mL e a uréia subiu de 43 para 188 mg%, a creatinina se manteve em 1,4 mg% e o sódio foi de 140 para 156 mEq/L apesar de manter alta ingesta de fluido. Ainda foi visto: Posm = 342 mOsm/Kg Uosm = 510 mOsm/Kg UNa = 10 mEq/L UK = 42 mEq/L

  30. Uosm > Posm  aparentemente está concentrando corretamente a urina, para quem tem hipernatremia. • CH2O livre = V x (1 – Uosm/Posm) = 4 x (1 – 510/342) = • 4 x (1 – 1,49) = 4 x (– 0,49) = - 1,96 L ~ - 2 L • Parece estar conservando (corretamente) 2 L de água por dia Mas... Uosm/ Posm > 1 CH2Oe livre = V x [1 – (UNa + UK)/PNa] = 4 x [1 – (10 + 42)/156] = 4 x [1 – 52/156] = 4 x [1 – 0,33] = 4 x 0,67 = 2,68 ~ 2,7 L!!! Na verdade o paciente está perdendo cerca de 3 litros de água livre por dia. Por que? U(Na + K)/ P(Na) < 1

  31. Tratamento Déficit de água = ACT X ([Na]medido – [Na]desejado)/ [Na]desejado Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 mEq/L Déficit de água = 0,5 X 60 X (173-160)/160 = 30 X (13/160) = = 30 X 0.08 = 2,4 litros + perdas insensíveis* Velocidade de correção: inicialmente em 10-12 horas, restante em 48-72 h. *Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta as perdas insensíveis de 100-150 ml/dia Ou... Fórmula Madias (a mesma da hiponatremia)

  32. Tratamento Exemplo (fórmula Madias): Delta [Na]sérico = (Na inf - Na pac) / (ACT+1) Se [Na] = 173 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino Δ[Na]sérico= (0 – 173) / (0.5 X 60)+1 = - 173 / 31 = - 5,6 mEq/L (se administrado 1 litro da solução) Para 13 mEq/L (173  160)  x = 13 / 5,6 = 2,3 L

  33. Tratamento • Hipernatremia relacionada a dieta: • Diluir a dieta (ou usar dieta menos osmótica) • Aumentar oferta de água livre • Associar método dialítico (para criar “espaço” para oferecer mais água livre)

  34. Muito obrigado

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