Критерии и методы диагностики НПР

1. Критерии и методы диагностики НПР Доцент С.В. Бабак СПбГМА им. И.И. Мечникова Лаборатория клинической фармакологии Санкт-Петербург 2008

2. Клинически значимые НПР: проблемы прошлого, настоящего и будущего

3. Важные проблемы • Неожиданные - Частота • Серьезные - Степень тяжести Длительность • Новые препараты • Широкое применение - Предотвращение • Доказательность - Для кого

4. Для пациента • Боль, выпадение волос, сексуальная дисфункция, ночные кошмары, нарушение сна, шум в ушах, функциональные нарушения ЖКТ • Вождение автотранспорта • Приверженность к лечению….

5. Для пациентов и общества • Госпитализация • Увеличение сроков госпитализации • Возрастание стоимости лечения • Увеличение инвалидизации • Увеличение смертности

6. Для препарата • Мониторинг серьезных НПР • Обновление информации\образовательных материалов • Риск\польза • Альтернативные методы лечения

7. Клинически значимые НПР

8. Полипрагмазия • 18% всей популяции старше 65 лет, принимают 60% от всех назначаемых ЛС • Пациенты, проживающие в хосписах и в домах престарелых регулярно принимают более 10 препаратов одномоментно Christer von Bahr, 2008

9. Проблемы • Большинство ЛС могут приводить к развитию НПР • Различные препараты могут оказывать влияние друг на друга и приводить к развитию неожиданных эффектов • Частота развития НПР увеличивается при приеме комбинированной терапии

10. Частота госпитализаций От 5 -15% госпитализаций приходится на НПР • Аритмии – 9% • Головокружения – 8% • Гипотензия – 7% • Тошнота – 6% • Тромбоэмболия – 6% • Гипогликемия – 6% • Желудочно-кишечные кровотечения – 4% Mjörndal T. et al, 2008

11. Частота госпитализаций • Брадикардия – 27% • Гепатиты – 24% • Сыпь – 22% • Боль в желудке – 17% • Печеночная энцефалопатия – 17% • Аритмии (не брадикардии) – 15% • Бронхоспазм – 14% • Сердечная недостаточность – 11% Ibáñes et al.,2008

12. Долгосрочные цели • Поиск объективных подходов для улучшения качества фармакотерапии, особенно пожилых пациентов • Повышения качества жизни для снижения риска НПР • Менее активно проводить фармакотерапию госпитализированных пациентов

13. Проблемы фармакотерапии • Назначение ЛС не показаны • Взаимодействия нерациональных комбинаций ЛС • Нерациональное назначение препарата • Ошибочная доза • Дублирование назначений • Назначение не оптимальной лекарственной формы

14. Принципы • Тщательное обследование пациентов • Назначения по показаниям • Тщательный контроль за изменением состояния больного • Информировать пациентов о возможных НПР • Обратная связь пациент-врач

15. Необходимые вопросы: • Нуждается пациент в лечении? Показания? • Наиболее возможно улучшение чем ухудшение? • Диагноз? Симптомы? • Возможно симптоматика НПР? • Взаимодействия или суммация эффектов? • Адекватная доза? • Выбран ли оптимальный путь введения? • Как Вы оцениваете эффекты фармакотерапии? • Возможно развитие синдрома отмены? • Выполняются ли назначения должным образом?

16. Симптомы или проявления вследствие: • Возраста • Болезни • НПР • Или суммы всех перечисленных факторов

17. Головокружение Вследствии: • Пожилого возраста? • Заболевания? • Лекарственной терапии? • Комбинации всех перечисленных факторов?

18. Головокружение • Периферического генеза: болезнь Меньера, поражения вестибулярного аппарата, неврит слухового нерва, либиринтиты, позиционные • Центрального генеза: ЦВБ, энцефалопатии, интоксикации, посттравматические состояния, опухоли мозга

19. Ортостатические головокружения • При резком вставании • НПР при назначении антигипертензивных средств, антидепрессантов, нейролептиков • Функциональные нейропатии при диабете или алкогольном опьянении

20. Взаимодействия • Тип • Активные метаболиты • Индукция • Ингибирование • Длительность • Доза – ответ • Фено- или генотип

21. Ингибирование • Прямые взаимодействия ЛС • Сродство с ферментами • Усиление ингибирования при генотипическом полиморфизме ферментов

22. Длительность взаимодействий • При ингибировании и индукции длительность взаимодействий различна • Скорость развития эффекты при ингибировании зависит от периода полувыведения. Медленно стабилизируются. • Превращение ферментов, изменение периода полувыведения при индукции

23. Отмена (отказ) от препаратов

24. Почему прекращается лечение • Нет четкого плана терапии • Мы не знаем как спланировать терапию. Много работы. • Мы думаем о возможных проблемах связанных с терапией • Больной\родственники находятся в состоянии панического страха перед терапией

25. Что делать? • Определить критерии эффективности • Определить критерии безопасности • Определить сроки контроля за развитием эффектов фармакотерапии • Обеспечить двухстороннюю\трехстороннюю связь: пациент\родственики - врач

26. Когда можно прерывать лечение • При развитии НПР • Низкой приверженности к терапии • Желание пациента • При ухудшении сопутствующей патологии

27. Документирование • Подробно составлять план лечения • Качественное описание эпикризов • Полное описание симптомов • Полное описание течения заболевания на фоне терапии

28. В будущем: • Создание сети в интернете для медицинских обзоров • Публикации медицинских обзоров и обеспечении их доступности для врачей • Обучение врачей и медсестер качественному сбору информации о развившихся НПР • Использование экспертной системы

29. Клинически проявления НПР у пожилых

30. Снижение антигипертензивного действия групп препаратов (примеры) • Бета-блокаторы • Диуретики • Блокаторы медленных кальциевых каналов • ИАПФ и блокаторы АТ рецепторов • Нейролептики • Антидепрессанты • Антипаркинсонические ЛС

31. ЦНС • Повышенная восприимчивость к бензодиазепинам и опиоидам • Ухудшение функции допаминэргической системы – повышение восприимчивости к нейролептикам • Ухудшение функции холинэргической системы – повышенная восприимчивость к холиноблокаторам • Пациенты с заболеваниями ЦНС более восприимчивы к действию нейротропных ЛС

32. ЛС с выраженными антихолинергическими эффектами • Некоторые нейролептики • Трициклические антидепрессанты • Большинство ЛС используемых для лечения недержания мочи • Антигистаминовые препараты (особенно 1 поколения) • Дизопирамид • Некоторые антипаркинсонические ЛС • Некоторые противорвотные ЛС

33. Нежелательные эффекты со стороны ЦНС • Ухудшение когнитивных функций • Возбуждение сознания – угнетение сознания – бессознательное состояние • Делирий • Психиатрические симптомы • Экстрапирамидальные симптомы • Судороги

34. Антихолинергические !!!! Противоязвенные Сердечные гликозиды β-блокаторы Системные ГКС НПВС Баклофен Опиоиды Антипаркинсонические Литий Бензодиазепины ЛС для лечения болезни Альцгеймера Теофиллин Ацикловир ЛС которые могут вызывать делирий

35. У пожилых чаще – Сухость во рту Затрудненное глотание Снижение синтеза простагландинов и бикарбонатов в слизистой желудка Запоры поэтому трудности с Антихолин., антигистамин. Раздражающее действие препаратов железа, калия, бифосфонатов НПВС Опиоиды, антихол., АК, железо, антациды ЖКТ

36. НПР и пожилой возраст • Изменение фармакокинетики • Изменение фармакодинамики • Не представлены данные по РКИ (или мало) • Полипрагмазия

37. Фармакогенетическая составляющая НПР

38. Человеческий генотип • Индивидуальные гены влияют на болезнь • Различная предрасположенность к болезни • Правильный ответ на лечение (если есть ответ) и предрасположенность к НПР

39. Фармакогенетические исследования • Гентенический полиморфизм в распределение лекарств • Генетическая вариабельность в лекарственных эффектах и НПР • Генетика метаболических и фармакодинамических взаимодействий между эндогенными биологическими веществами и препаратами

40. Дефекты фармакокинетики • Фармакогенетический метаболизм • Низкая всасываемость • Лекарственное взаимодействие • Популяционные различия • Заболевания элиминирующий органов

41. Изменение лекарственного метаболизма Причины • Генетика • Конституционные особенности • Окружающая среда • Диета • Социальная стимуляция

42. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ