Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H1N1 в условиях пандемии 2009 года

1. Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H1N1в условиях пандемии 2009 года Д-р Кевин Руней Ведущий реаниматолог Большой Глазго и Клайд

2. Врач-интенсивист Ведущий врач-клиницист БГиК – самое крупное в Великобритании управление здравоохранения Постоянное население – 1,2 млн. 7 отделений интенсивной терапии/ОИТ (3-го уровня) (5 – 9 коек) ОИТ - педиатрия, ОИТ- неврология, ОИТ- кардиология 9 отделений интенсивного наблюдения/ОИН (1-го и 2-го уровней) Общие сведения

3. Определение случая заболевания • Подтвержденные случаи заболевания • Лабораторная диагностика • ПЦР, культуральные исследование на вирус (посев) • Случаи подозрения • Клиническая диагностика • Высокая температура в сочетании с: • Гриппоподобным состоянием • Тяжелое состояние

4. Симптомы 268госпитализированных больных

5. Что значит тяжелобольной? • Городская болезнь • Глазго, Бирмингем, Лондон • Распространяется в школах • ЕС/ЕАСТ: 54119 случаев заболевания1 • Сильная недооценка • 173 смертей, показатель 0,15 – 0,35%1 • ~ 2% необходима госпитализация • 10-25% госпитализированных нуждаются в интенсивной терапии • Нужна ли кому-нибудь реанимационная помощь? 1. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx

6. Клинические и рентгенологические признаки заболевания нижних дыхательных путей Признаки и симптомы поражения центральной нервной системы/ЦНС Шок и функциональная недостаточность многих органов Обострение основного заболевания Прогрессирующее заболевание Дыхательная недостаточной Осложнения со стороны ЦНС Доказательства постоянного размножения вируса Инвазивная вторичная бактериальная инфекция Тяжелое заболевание - ВОЗ2 2. http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_use_antivirals_20090820/en/index.html

7. Диагностика –провести следующие исследования • Верхние дыхательные пути • Мазок из носа для исследования выделений или аспират из носоглотки • Мазок с задней стенки глотки - H5N1 • Нижние дыхательные пути • Аспират из трахеи (АТ) • Непрямой бронхиальный лаваж (НПБЛ) • Расширенный набор диагностических исследований • При отсутствии уверенности провести повторные исследования

8. Диагностика – Второстепенные исследования 3. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A. N Eng J Med 2009;361:1-10 • Плазма вЭДТА – последовательное исследование • Анализ кала – если у больного диарея • Исследование жидкостей головного мозга, если есть подозрения на поражение ЦНС • Прочие анализы3 • Лактат дегидрогеназы в сыворотке крови • Креатинин кеназа • Лимфопения

9. Заболеваемость по возрастным группам4 4. http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/graphs/qa_graphA.gif

10. Частота госпитализаций по возрастным группам 5 5. http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/graphs/qa_graphB.gif

11. Смертность в США по возрастным группам6 6. http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/graphs/qa_graphC.gif

12. Факторы риска • Основное заболевание (40%) • Астма • Заболевание сердца • Диабет • Подавленный иммунитет • Ожирение • Беременность • Планирование • Коренное население

13. Среднее число консультаций у ВОП7 7. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/respiratory/swine-influenza/situation-reports/weekly-h1n1v-sitrep-2009-09-24.pdf

14. Общее число лабораторно подтвержденных случаев заболевания среди госпитализированных больных 8 8. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/respiratory/swine-influenza/situation-reports/weekly-h1n1v-sitrep-2009-09-24.pdf

15. Необходимые меры инфекционного контроля • Есть случаи передачи вируса медицинским работникам • Зачем нужна респираторная защита персонала? • Закон об учете опасных для здоровья человека веществ • Снижение количества получаемых/выдаваемых больничных • Потенциальные процедуры, связанные образованием аэрозолей (АОП) • Изоляция или деление больных на когорты

16. Потенциальные процедуры, связанные с образованием аэрозолей • Интубация • Аспирация содержимого трахеи • Помощь/уход при трахеостомии • Небулайзеры • Физиотерапия органов дыхания • Бронхоскопия • Сердечно-легочная реанимация (СЛР) • Неинвазивная вентиляция легких • Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

17. Средства личной защиты

18. Инструкции по СЛР Раннее выявление Оперативный доступ к средствам личной защиты (СЛЗ) Признаки жизни Не прикладывать ухо / щеку ко рту больного Проверять пульс на сонной артерии Избегать контактов «рот ко рту» Надавливание только при СЛР Минимальный набор СЛЗ : хирургическая маска, фартук,перчатки Полный набор СЛЗ: регулирование воздушных потоков

19. Проблемы и задачи ЛПУ • Ресурсы • Детальные планы борьбы с пандемией гриппа • Оценка необходимости в медпомощи и помещения для лечения • Оценка необходимости в специализированной медпомощи и помещения для лечение • Изоляция / палаты для определенных когорт больных • Политика наращивания потенциала для реанимационной помощи • Кадровые ресурсы • Жизненно важные и не жизненно важные виды помощи • Обеспечение непрерывности деятельности • Сортировка больных • Компенсации персоналу

20. С чем столкнулись ЛПУ на самом деле • Не с тем, чего ожидали • Нагрузка на ПМСП и реанимацию • Активизация • Проблемы с размерами масок • Высокий профессионализм персонала • Никаких ограничений в отношении реанимации

21. Ведение больных –Кого надо госпитализировать? 9 • Критерии оценки риска летального исхода при внебольничной пневмонии (CURB-65) 9 • Нарушение сознания (8 баллов или менее по шкале комы Глазго) • Азот мочевины > 7 ммоль/л • Число дыхательных движений > 30 в минуту • Снижение систолического артериального давления до < 90 мм. рт. ст.или диастолического давления до < 60 мм. рт. ст. • Возраст 65 лет и старше 9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10679541?dopt=Abstract

22. Сортировка больных10 • Критерии включения • Необходимость в вентиляции легких, шок • Балльная система оценки риска, ориентированная на сепсис (шкала SOFA) • Критерий исключения • >11 баллов по шкале SOFA • Минимальные требования для выживания • Повторные оценки через 48 и 120 часов • Методика установления первоочередности • <7 баллов по шкале SOFA(SOF) – в первую очередь • 8 – 11баллов по шкале SOFA– средняя очередность 10. Christian et al. Development of a triage protocol for critical careduring an influenza pandemic. CMAJ • November 21, 2006 • 175(11) | 1377- 1381

23. Вопросы?

24. Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность Выглядят хорошо Резкое ухудшение состояния Система раннего предупреждения Оксиметрия пульса Ведение больных – Выявление

25. Балльная система раннего предупреждения

26. Ведение больных – Органы дыхания (1) Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность Балльная система раннего предупреждения / пульсовая оксиметрия Неинвазивная вентиляция легких Ранняя интубация Геморрагически-некротическая пневмония

27. Ведение больных – Органы дыхания (2) • Глубокая гипоксемия • Сначала нормальное соответствие • Затем пониженное соответствие • Оборудование для анестезии в операционной • Современные методы вентиляции легких • Вентиляция легких с двухуровневым давлением (Bi-Level), вентиляция легких со сбросом давления в дыхательных путях • Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких • Оксид азота, положение лежа на животе • Продолжительность вентиляции легких от 5 до 28 дней • Необходимость применения успокоительных средств • Экстракорпоральная мембранная оксигенация

28. Крутая кривая PV (высокий уровень соответствия) 11 11. С разрешения Джеффри Шоу и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия)

29. Это другая болезнь! 12 12. С разрешения Джеффри Шоу и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия)

30. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) • Сравнение традиционной вентиляции легких и ЭКМО13 • Критерии для направления на лечение • < 7 дней • Высокий FiO2 (> 0,8) • Высокое давлениепри вдохе (PIP >30смH2O) • Индекс Мюррея> 3 • pH < 7,2 • Изолированная гиперкапния • Брать любого больного • 21 направленных больных • 12 принято на лечение • 6 беременных / пациенток в периродовом периоде • 11пациентов после канюляции • 2 летальных исхода 13.

31. Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках

32. Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках

33. Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках

34. Ведение больных – Сердечно-сосудистая система • Умеренная гипотония • Гипердинамический тип кровообращения • Инфузионная терапия +/- повышение кровяного давления • Консервативная стратегия инфузионной терапии • Хорошие показатели систолитической функции

35. Ведение больных Почки Часто встречаются случаи острого нарушения функции почек Заместительная почечная терапия (10-50%) Отрицательный водный баланс Стероиды Только при наличии очевидных признаков снижения функции надпочечников Миозит Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств

36. Микробиология Высокий индекс подозрения Изоляция / применение озельтамивира до получения результатов Деление на когорты после получения подтверждения Ассоциированная бактериальная инфекция Продолжительность периода изоляции / СЛЗ Продолжительность острой фазы заболевания Лимфопения ПЦР???

37. Противовирусная лекарственная терапия Озельтамивир для тяжелобольных Дозировка и сроки IV занамивир / рибавирин Золотое время / узкое окно

38. Факторы успешного лечения • Высокий индекс подозрения • Ранняя диагностика и раннее применение озельтамивира • Не откладывать инвазивную вентиляцию легких • Консервативная стратегия инфузионной терапии • Придерживаться обычной стратегии, принятой для тяжелой внебольничной пневмонии • Остерегаться вторичных бактериальных инфекций • Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств

39. Использовать знания о реанимационной помощи взрослым Применять эти знания с учетом возраста /веса ребенка Показания для интубации Вентиляция легких не дала результатов Оксигенация не дала результатов Затрудненное дыхание – самая распространенная причина Периодические приступы апноэ Больной с притупленной реакцией Больной в шоке Педиатрические особенности

40. Затрудненное дыхание Тахипноэ Использование вспомогательной мускулатуры Кивание головой Воспаление слизистой оболочки носа Хрипы Перемещение подреберных, межреберных и грудинных мышц Пульсация трахеи

41. Интубация Рассмотреть возможные преимущества неинвазивной вентиляции легкихилиСИПАП-терапии Когда решение принято, его выполнение нельзя откладывать Подготовить оборудование и лекарства Опорожнить желудок с помощью назогастрального зонда В большинстве случаев рекомендуется внутривенное введение с частыми повторами

42. Интубация • Давление перстневидного хряща может затруднить интубацию • При дыхательной недостаточности ингаляционное введение проблематично • Нужно продолжать опорожнять желудок • Необходимо иметь план действий в случае неудачной интубации • Принципы те же, что и в случае неудачной интубации у взрослых Целесообразно использовать маневр BURP, бужи, ларингоскопы МакКоя Спасательная ларингеальная маска LMA Игла для введения в перстнещитовидную связку Кто еще в вашем учреждении может помочь?

43. Практический уход за больным • Регулярная аспирация с помощью эндотрахеальной трубки (ЭТТ) • Размер аспирационной трубки = 2 x размер ЭТТ, а затем уменьшить на один размер • Аспирационное давление = 10 -15 кПа = 75 – 115 мм рт. ст • Для детей увлажнение важнее • Для детей устанавливаются стандартные показания увлажнителя • Тесьма ЭТТ должна быть чистой • Регулярно переворачивать больного – дренаж и комфорт • Гигиена полости рта такая же, как и у взрослых

44. ЭТТ Детям препубертатного возраста обычно ставится без манжеты Диаметр (мм) = возраст (кол-во лет) /4 + 4 (расчеты нередко занижены) Длина при оральной интубации (см) = возраст/2 + 12 Длина при назальной интубации (см) = возраст/2 + 15 • Отрезать трубку на 2-3 см длиннее, чтобы ее можно было отрегулировать и установить • Сделать рентгенографию грудной клетки, чтобы уточнить положение (T2/ключицы) • Правильная длина имеет ОЧЕНЬ БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ • Самая распространенная ошибка: ставится слишком глубоко

45. Протечка • Раньше мы только и думали о том, «нет ли протечки» • Теперь это уже не самое главное • Самая распространенная проблема – слишком сильная протечка • Сильная протечка помешает вентиляции легких • Тампоны эту проблему не решают • Нужно иметь запас длины ЭТТ или использовать манжету

46. Полезные советы • Не забывайте, что вы специалист по дыхательным путям • Они меньше по размеру, и это создает определенные технические трудности • однако дыхательные пути – это дыхательные пути, • а анестезия – это анестезия • Готовьтесь встретиться со сложными дыхательными путями • но при этом помните, что у большинства детей степень видимости 1 или 2 • Используйте капнографию • Назальная интубация легче переносится, и в этом случае ЭТТ легче закрепить, но это не самое важное • если назальная интубация оказалась затруднительной, вводите ЭТТ через рот • ДЛИНА

47. Краткое обобщение педиатрических особенностей • Маленькие взрослые • У больных свиным гриппом (вирус H1N1) вентиляция легких может оказаться затруднительной • Аналогичная стратегия вентиляции легких • Ограничение приема жидкости и диурез • Может быть полезна неинвазивная вентиляция легких • Современные методы терапии • Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких • ЭКМО • Заместительная почечная терапия

48. Повышение готовности больниц • Подробные планы • Подгонка респираторов FFP3 • Расходные материалы • Наличие коек / средняя занятость коек / заболеваемость персонала • Хорошо поставленная информационная работа • Совещания с участием разных специалистов • Электронная почта / информационные бюллетени для персонала • Теоретические учения • Образование / профессиональная подготовка • Компенсация персоналу / поддержка персонала