Alimentární nákazy

1. Alimentární nákazy MUDr. Silvie Mayerhoferová HS hl. m. Prahy

2. Alimentární nákazy • vzestupný trend - příčiny • změny společnosti – migrace populace • mezinárodní pohyb potravin – pěstitelské, chovatelské změny při získávání potravin • rozšíření distribuce potravin • zavlečení různých patogenních agens do nových zeměpisných oblastí • turisté, uprchlíci a imigranti exponovaní neznámým rizikům z potravin v průběhu jejich pobytu v zahraničí • změny v populacích mikroorganizmů vývoj nových patogenů, nové virulentní kmeny známých patogenů, vývoj rezistence na ATB, změna schopnosti etiolog. agens přežívat v nepříznivých podmínkách prostředí • změny lidského faktoru (stárnutí populace, malnutrice, HIV infekce – nárůst vysoce vnímavých jedinců, imunosuprimovaných osob…) • změny životního stylu

3. Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákaz • Bacilární úplavice • křivka nemocnosti 3 - 4 leté cykly 2 vrcholy • 1963 (325 př. /100000 obyv.) • 1983 (210 př./100 000 obyv.) • od roku 1986 prudký pokles nemocnosti • 1995 (17 př./100 000 obyv. = 1172 př.) • 1996 (7 př./100 000 obyv. = 802 př.) • 1997 (6 př./100 000 obyv. = 614 př.) • 1998 (5 př./100 000 obyv. = 511př.) • 1999 (5 př./100 000 obyv. = 519 př.) • 2000 (5,4 př./100 000 obyv.= 522 př.) • 2001 (3,4 př./100 000 obyv.= 344 př.) • 2002 (2,8 př./100 000 obyv.= 286 př.) • 2003 (3,8 př./100 000 obyv.= 381 př.)

4. Salmonelózy západní Evropa, Velká Británie a USA - pandemie už od r. 1985 v roce 1989 explozivní nárůst salmonelóz v ČR - 34 435 př. 1995 – 54600 př. 1997 (398 př./100 000 obyv.) 1998 (493,7 př./100 000 obyv.) 1999 (449,1 př./100 000 obyv.) 2000 (391,3 př./100 000 obyv.) 2001 (319,4 př./100 000 obyv. = 31 941 př.) 2002 (271,4 př./100 000 obyv. = 27 142 př.) 2003 (262,8 př./100 000 obyv. = 26 280 př.) úmrtnost a smrtnost: počet zemřelých činí 20 - 25 ročně nejvyšší specifická nemocnost je u dětí do 1 roku života Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákaz

5. Břišní tyfus v roce 1945 - rozsáhlá epidemie - 16 385 nemocných, klesající trend od roku 1988 - 1994 roční incidence cca 5 př. (1990 onemocnění 21 osob - konzumace salátu připravovaného ev. bacilonosičem) v roce 1997 - 5 př. (většinou importovaná onemocnění - Indie, Čína, Thajsko, Nepál) v roce 1998 – 2003 - 4 př. Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákaz

6. Kampylobakterióza od roku 1993 sledování incidence dg. A04.5, vzestup nemocnosti, lab. diagnostika 1993 (21,7 př./100 000 obyv. = 2150 př.) 1994 (21,9 př./100 000 obyv. = 2200 př.) 1995 (29,3 př./100 000 obyv. = 3130 př.) 1996 (36,5 př./100 000 obyv. = 3645 př.) 1997 (35,5 př./100 000 obyv. = – 3550 př.) 1998 (53,7 př./100 000 obyv. = - 5441 př.) 1999 (95,6 př./100 000 obyv. = – 9843 př.) 2000 (164,7 př./100 000 obyv. = – 16466 př.) 2001 (211,4 př./100 000 obyv. = - 21141 př.) 2002 (232,0 př./100 000 obyv. = - 23 206 př.) 2003 (200,6 př./100 000 obyv. = 20 063 př.) Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákaz

7. Minimální infekční dávka u střevních infekcí (experiment na dobrovolnicích) • pro nejrůznější serovary netyfoidních salmonel a různé kmeny E.coli je dávka 105 ( 10 9) • yersinioza – 109 • různé shigelly - 10 mikrobních buněk • vibrio cholere O1 a O139 - 104 • kmeny non-O1 mají infekciozitu nižší – 106 • Campylobakter jejuni - 500 mikrobních buněk (103 – 105 ) • Cryptosporidium parvum – 10 oocyst • Entamoeba - 1 cysta • tularémie - kontaminované maso zůstává infekční ve zmraženém stavu -15oC - déle než 3 roky

8. Vehikulem také ovoce, zelenina a ořechy: čekankové výhonky maliny rajčata hlávkový a ledový salát ananasový meloun nepasterizovaný jablečný mošt špenát mandle burské oříšky koření Spektrum původců přenesených touto cestou Salmonely E.coli včetně O157:H7 Cryptosporidium Shigelly (často) VHA - není výjimkou Cyclospora Alimentární nákazy

9. Alimentární nákazy Nové problémy • Listerióza - alimentární epidemie (Anglie) po konzumaci salátu z kukuřice a tuňáka (onemocnělo 1566 žáků) u horečnatých onemocněních GIT uvažovat i o této dg. • Botulismus (alimentární) - k otravě dochází i konzumací nekonzervovaných potravin a ve veřejných stravovacích zařízeních (tepelně nedostatečně opracované jídlo) zjištěné cesty přenosu: zelenina s vyšším pH (fazole, pepř, mrkev, kukuřice), kontaminované koření, nakládaná cibule, česnek v oleji, komerčně vyráběná sýrová omáčka, konzumace nedostatečně vykuchaných ryb, jogurtu, měkkých sýrů, nakládaných ořechů • E.coli O157:H - kuriózní epidemie v rozmezí 4 týdnů u návštěvníků rekreačního zařízení s vlastním bazénem (zdroj = 1. případ onemocnění vylučování původce ještě po 9d.) 2. neznámý zdroj • Enterobacter sakazaki - závažné onemocnění u kojenců (sepse,meningitidy, nekrotizující enterokolitidy), sporadické př., malé epidemie , vehikulum – sušené mléko, přenos z dítěte na dítě a z prostředí - nebyl zaznamenán

10. Virové alimentární infekce • převážně hromadné výskyty • původci v potravinách jsou mimořádně stabilní, i po zchlazení nebo zmrazení potravin, elektronová mikroskopie je dostatečný průkaz • 1972 – kalicivirus (Norwalk, Sapporo–like virus) - i.d. 12-72 hod. tzv. nemoc zimní zvracení častý hromadný výskyt – DD, léčebny, nemocnice, školy… k nákaze stačí 10 – 100 virionů klinika - zvracení, průjem, horečka, bolesti břicha, nauzea, bolest končetin, bolest hlavy, příznaky přetrvávají až dva týdny, postižení vylučují stolicí nebo zvratky >109 částic v 1 g, přenos také inhalací kapének zvratků nebo stolice • 1973 – rotavirus, onemocnění převážně dětí - i.d. 1 - 3 dny třídenní zvracení, provázené ve 2. - 6.dnu nemoci vodnatými stolicemi s příměsí hlenu nakažlivost cca 8 dnů vrchol onemocnění v zimních měsících • 1975 – astrovirus - i.d. 3-4 dny nejčastěji onemocní děti ve věku do 1,5 roku lehčí průběh, průjem,subfebrilie, zvracení, bolesti břicha

11. Rámcový seznam epidemiologicky rizikových potravin • Epidemiologicky rizikovými potravinami jsou potraviny určené k přímé spotřebě § 1 a 2 Vyhlášky MZ č. 296/1997 Sb. zejména: výrobky které neprošly tepelnou úpravou: 1. masné výrobky (např. uzené studeným kouřem, čajovky, tatarské bifteky) 2. ryby a ostatní vodní živočichové a výrobky z nich (zchlazené ústřice, Suschi, krevety, sušené ryby, marinované ryby) - nebo mají charakter lahůdkářského výrobku (nepravý losos,rybí salát nebo salát z vodních živočichů 3. mléko a mléčné výrobky (včetně kozího a ovčího) - přírodní nezrající nebo tvarohové sýry,pomazánky, pribináčky, budapešťské pomazánky 4. výrobky určené pro kojeneckou a dětskou výživu 5. balené vody - kojenecké a stolní vody,přírodní minerální vody a balené pitné vody

12. Rámcový seznam epidemiologicky rizikových potravin 6. zmrzliny neprůmyslově vyráběné nebo vyráběné průmyslově z tepelně neošetřených surovin (tzn. i z prášku) 7. chlazené a zmrazené ovoce a zelenina , výrobky z nich (jahody, ovocné a zeleninové saláty, protlaky, dřeně) 8. cukrářské výrobky zejména s náplněmi, polevami, rosoly, čerstvým ovocem, poháry, dezerty apod. 9. výrobky z luštěnin, vč. sójových sójové nápoje, zakysané sójové výrobky, Tofu.. 10. naklíčená semena, naklíčené obiloviny, naklíčené olejniny 11. výrobky studené kuchyně - lahůdkářské výrobky, majonézy, dresinky, studené omáčky (nevyrobené průmyslově, saláty, obložené chlebíčky, bagety, chleby, výrobky v aspiku, pomazánky, krémy, …

13. Alimentární nákazy • Protiepidemická opatření - preventivní • opatření zoohygienická • hygienické zabezpečení a ochrana pitné vody pro veřejné stravování • bezpečná likvidace lidských výkalů, zejména tam kde není kanalizace vůbec nebo je ve špatném stavu • důsledné dodržování hygienických opatření v potravinářské výrobě (vyhláška 137/2004 o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných) • § 38 vyhl.137/2004 dodržování technologie výroby - především tepelného opracování, transportu, skladování a distribuce potravin - stanovení kritických bodů • § 20 zákona č. 258/200 Sb. a § 4 vyhlášky 440/2000 Sb. …povinnost pracovníků v potravinářství podrobit se v případě vzniku průjmového onemocnění u nich nebo v jejich rodinách lékařské prohlídce • § 19 zákona č. 258/2000 Sb. nezaměstnávat osoby v potravinářství bez platného potravinářského průkazu • zajišťovat pravidelnou dezinsekci a deratizaci

14. Alimentární nákazy • Protiepidemická opatření - represivní • hlášení onemocnění • izolace postiženého (hospitalizaci vyžadují pouze těžší případy) • aktivní vyhledávání všech kontaktů, u kterých se provede bkt. vyšetření stolice, popř. moče, žluče • lékařský dohled kontaktů ( ne činnosti epid. závažné) po dobu: 3 dnů u salmonelózy 5 dnů u bacilární úplavice 7 dnů u kampylobakteriózy 8 dnů u EHEC 8 dnů u paratyfu 21 dnů u břišního tyfu 50 dnů virová hepatitida typu A

15. Alimentární nákazy SALMONELÓZY • osoby , které pracují v epidemiologicky významných profesích (zejména potravinářství) : - po onemocnění- vylučování salmonel, musí být vyloučeny z této epidemiologicky rizikové práce do 3 negativních výsledků mikrobiologického vyšetření stolice - tyto podmínky platí i tehdy, jestliže v rodině potravináře onemocní jiný člen (potravinář je kontakt) - pokud vylučování salmonel přetrvává, dočasné vyloučení z výkonu své profese - nesmí potravinář vykonávat práci, při které přichází do přímého styku s potravinami • osoby, které nepracují v epidemiologicky významných profesích - bkt. vyšetření stolice - 1 odběr : u nemocných v epid. souvislosti s nemocným se salmonelózou osoby, které konzumovaly předpokládané vehikulum

16. Alimentární nákazy • KAMPYLOBAKTERIÓZA opatření analogická jako u salmonelózy – „osoby vykonávající epid. závažnou činnost „ • SHIGELÓZA opatření analogická jako u salmonelózy – „osoby vykonávající epid. závažnou činnost „ Infekce vyvolané Escherichia coli EHEC = enterohemoragické E. coli, sérotyp O157:H7 aktivní vyhledávání kontaktů u EHEC , infikovaní nesmějí vykonávat epidemiologicky významné činnosti do 3 negat. výsledků bkt. vyšetření stolice

17. Alimentární nákazy PŘEDŠKOLNÍ ZAŘÍZENÍ SALMONELÓZA • děti z rodin, kde se vyskytlo onemocnění salmonelózou, mohou do zařízení docházet pokud jsou v dobrém klin.stavu a nemají průjem • dítě po přestálém onemocnění salmonelózou je možno přijmout do zařízení po souhlasu ošetřujícího lékaře • při zjištěném vylučování salmonely může být dítě přijato do zařízení, pokud nejeví známky onemocnění – OOVZ dá souhlas písemně (zápisem) • po dobu lékařského dohledu se do zařízení děti mohou přijímat

18. Alimentární nákazy PŘEDŠKOLNÍ ZAŘÍZENÍ SHIGELÓZA • po dobu lékařského dohledu se do zařízení děti nepřijímají • děti z rodin, kde se vyskytlo onemocnění bacilární úplavicí, mohou do školních a předškolních zařízení docházet až po uplynutí 5 dnů od posledního styku s nemocným, bkt. vyš. stolice musí být negativní • dítě po přestálém onemocnění je možno přijmout do zařízení po souhlasu ošetřujícího lékaře, který je vydá, je-li bkt. vyšetření stolice po ukončení izolace negativní

19. Alimentární nákazy Břišní tyfus a paratyfus§53/258 zákona o ochraně veřejného zdraví • závěrečné mikrobiologické vyšetření pacientů po břišním tyfu a paratyfech před propuštěním z ústavního léčení spočívá • v trojnásobném kultivačním vyšetření stolice a moče • opakuje se v dvoudenních intervalech • první odběr provede nejdříve za 5 dní po ukončení léčení ATB • před třetím odběrem se podá síran horečnatý nebo síran sodný (MgSO4 nebo Na2SO4 - jedna polévková lžíce 8-12 hodin před odběrem) • v kultivačním vyšetření žluče odebrané duodenální sondou • provede se zpravidla po ukončení odběrů stolice a moče • odebírá se žluč před a po reflexu na MgSO4 nebo Na2SO4

20. Alimentární nákazy Břišní tyfus a paratyfus§53/258 zákona o ochraně veřejného zdraví • u každého rekonvalescenta po břišním tyfu a paratyfech se provede • vyšetření stolice a moče po předchozím podání MgSO4 nebo Na2SO4 ve 3.t., 5.t., 7.t. a ve 3.m., 6.m., 9.m., 12.m. po propuštění z ústavního léčení • tyto odběry provádí příslušný lékař, kde je nemocný registrován • ve dvanáctém měsíci se vyšetřuje také žluč před reflexem a po reflexu na MgSO4 nebo Na2SO4 • toto vyšetření popřípadě i jiná vyšetření specificky zaměřená na průkaz bacilonosičství břišníhotyfu a paratyfů se provádí na infekčním oddělení příslušného zdravotnické zařízení

21. Alimentární nákazy Břišní tyfus – protiepidemická opatření - pokračování rekonvalescenti • jsou-li všechna prováděná vyšetření negativní - vyřadí se vyšetřovaná osoba z evidence rekonvalescentů - provádí krajský hygienik • v případě, že se v průběhu roku po propuštění z ústavního léčení zjistí vylučování původce infekčního onemocnění břišním tyfem nebo paratyfů stolicí, močí nebo žlučí, jde o rekonvalescenta s pozitivním nálezem • jsou-li u rekonvalescenta izolováni původci infekčního onemocnění břišním tyfem nebo paratyfů i po uplynutí jednoho roku po propuštění z ústavní izolace, přeřadí se takový rekonvalescent do evidence bacilonosičů

22. Alimentární nákazy Břišní tyfus bacilonosič • Osoba, vedená v evidenci bacilonosičů a rekonvalescentů s pozitivním nálezem, může být z evidence vyřazena za těchto podmínek: • od prvního negativního nálezu uplynul jeden rok, v průběhu tohoto roku byla provedena čtyři vyšetření stolice a moče v tříměsíčních lhůtách • bylo provedeno závěrečné trojí vyšetření stolice a moče po refluxu MgSO4 nebo Na2SO4 a žluče před a po refluxu MgSO4 nebo Na2SO4 v případě nemožnosti zavést duodenální sondu se při vyřazování z evidence postupuje individuálně) všechna tato vyšetření musí být negativní • Podrobně viz vyhláška 91/1984 a Metodické opatření 14/1985 (i když jejich platnost je zrušena )

23. Alimentární nákazy Břišní tyfus Opatření v ohnisku ( včasnost hlášení dg. ošetřujícím lékařem!!!): zvýšený zdravotnický dozor v ohnisku nákazy – 21 dnů u osob v kontaktu s nemocným pokud vykonávají činnosti epid. závažné: na počátku a na konci ZZD 3x v jednodenních intervalech vyšetření stolice (MgSO4 …) + moč + klinické vyšetření včetně termometrie 2. Opatření u ostatních kontaktů –lékařský dohled – 21 dnů : klinické vyšetření (včetně termometrie) na začátku a na konci daného období + bkt. vyšetření stolice (moče)

24. Alimentární nákazy Virová hepatitida typu A – protiepid. opatření Meto dické opatření 7 / 2000 Prevence virových hepatitid • osoby v kontaktu s VHA , vykonávající činnosti epid. závažné - ZZD na dobu 50 dnů od posledního kontaktu s nemocným – vyšetření protilátek anti – HAV IgG ( event. v týdenních intervalech vyšetřování IgM protilátek, dynamika JT) • důležitá včasnost hlášení dg. VHA ošetřujícími lékaři!!! • osoby do 16 let věku - omezení pouze při akcích, kde je vyšší riziko přenosu nákazy • děti z rodin kde se vyskytlo onemocnění VHA mohou do zařízení docházet • po dobu LD se do zařízení přijímají všechny děti, s výjimkou dětí oslabených Virová hepatitida typu E – protiepid. opatření Metodické opatření 7 / 2000 Prevence virových hepatitid (původce patří mezi Caliciviry, i.d.2-9 týdnů průměr 6 týdnů)

25. Alimentární nákazy • V rámci protiepid. opatření u všech alimentárních nákaz – zejména virových - je důležité provést : ohnisková, průběžná a konečná dezinfekce všech kontaminovaných předmětů, osobního a ložního prádla okolních ploch WC zařízení a pod.

26. ALIMENTÁRNÍ INTOXIKACE • Epidemiologická charakteristika alimentárních intoxikací je odlišná od alimentárních infekcí: • onemocnění není přenosné z člověka na člověka • onemocnění probíhá vždy bez teploty • průběh je dramatický, rychlý - ale většinou benigní a příznaky rychle ustupují • krátká inkubační doba 1- 8 hod. • Do skupiny alimentárních intoxikací v ČR nejčastěji se vyskytujících patří: • stafylokoková enterotoxikóza • infekce vyvolané Clostridium perfringens typu A • infekce vyvolané Bacillus cereus Bacillus cereus - intoxikace při koncentraci 107g potraviny • povolený výskyt této bakterie je legislativně upraven vyhl. 137/2004 mikrobiologické požadavky na pokrmy • nejčastěji potraviny obsahující škrob (rýže, těstoviny) • sušené byliny, koření, masové výrobky (paštiky), polévky…. • tepelně opracované mléko (sušené mléko – cukrářské výrobky) !!!

27. Protiepidemická opatřeníalimentární intoxikace • A. Preventivní • školení potravinářů a zdravotní výchova veřejnosti v zásadách hygienické přípravy, transportu a skladování potravin; • omezit ruční zpracovávání potravin na minimum • uchovávat potraviny buď při teplotě nad 60oC nebo v lednici při 4oC • pokrmy připravovat těsně před konzumací • hotové pokrmy po uvaření rychle zchladit, uložit v lednici a před požitím řádně přohřát (např. B.cereus je přítomen v některých poživatinách v kncentraci 102) • kontroly osob manipulujících s potravinami, dočasné vyloučení nosičů • dočasné vyloučení potravinářů s kožními hnisavými ložisky a jejich léčba

28. Protiepidemická opatřeníalimentární intoxikace • B. Represivní • Hlášení ( včasnost hlášení!!!) • izolace doma - dle klin. průběhu event. hospitalizace • odběr vzorků podezřelých potravin, odběr zvratků a stolice postižených osob • zajistit osoby, které konzumovaly tutéž potravinu přibližně ve stejném čase • u stafylokokové enterotoxikózy vyšetřit také osoby, které se podílely na přípravě inkriminované potraviny (vyhledávat nosiče, kožní hnisavé léze apod.) • úklid a dezinfekce potravinářského zařízení

29. REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZ • signalizace onemocnění či podezření ošetřujícímu lékaři (vedení podniku, ředitel školy…) „včasnost“ • po ohlášení určit garanta (epidemiolog) a pracovní tým - koordinace činnosti epidemiologů a pracovníků odd. hygieny výživy • okamžitě zahájit šetření – bez ohledu na pracovní dobu a zajištění laboratoří • Zaměstnanci stravovacího zařízení • seznam, zdravotní průkazy, brigádníci, sousedská výpomoc!!! • odběr biologického materiálu - §88 odst. 3) písm. a zákona č. 258/2000 Sb, anamnéza vč. stravovacího režimu, rodinné a ostatní kontakty • zásady osobní hygieny - §50 vyhl. 137/2004 • zákaz potravinářské činnosti do obdržení negativních výsledků laboratorních vyšetření (nelze vyrábět ani prodávat) v případě zdrav. potíží, průjmové onemocnění v rodině… • U strávníků – exponované osoby • anamnéza vč. stravovacího režimu (hodina, datum prvních příznaků), klinický obraz, PN, hospitalizace, kontakty, ošetřující lékaři

30. V potravinářském provozu v případě včasného zásahu a zjištění zbytků „inkriminovaných výrobků“, surovin odebrat vzorky na mikrobiologické vyšetření - §39 vyhl. 137/2004. kontrola skladovaných potravin – způsob, spotřební lhůty, původ a časový harmonogram dodávek analýza jídelníčku za inkriminované období (48 hodin před manifestací onemocnění). Zaměřit se na deklarované pokrmy ev. změny, vytypovat rizikové a společné pokrmy, výrobky, záměnu surovin dodržení technologických postupů – čas, teploty časový snímek – přípravy, výroby, výdeje, expedice rozvozní plán (odběrová místa), vyšetření personálu, záchyt výrobků kontrola dodržování zásad provozní hygieny - §49 vyhl. 137/2004 nařízení dezinfekce (prostředek, koncentrace, expozice, oplach pitnou vodou) uložení nápravných opatření v případě zjištění REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZ

31. protokol o kontrolním zjištění - popsat zjištěné závady, hlavně z aspektu hromadného onemocnění; stavebně-technického rázu jako doplněk stavu zařízení (udělení blokové pokuty dle zákona č. 200/1990 Sb., částka 35 – Zákon České národní rady o přestupcích. označení kontrolované osoby – za kontrolovanou osobu se považuje subjekt, který je nositelem právní povinnosti. Označení kontrolované osoby tomu musí odpovídat. protokol o kontrolním zjištění má obsahovat zjištěný protiprávní stav s uvedenímustanovení právního předpisu, která byla porušena. Nestačí uvést, zda povinnost byla či nebyla splněna; protiprávní stav je charakterizován v zákoně a prováděcím předpisu. Je třeba zjistit všechny znaky, charakterizující protiprávní stav ve smyslu zákona; obnovení potravi nářské činnosti (koordinovaně EPI a HV) po kontrole splnění opatření (možno doplnit stěry z pracovního prostředí, nádobí – na ověření účinnosti dezinfekce) při negativním bkt. vyšetření pracovníků REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZ

32. Deset zlatých pravidel k zabezpečení zdravotní nezávadnosti potravin (WHO Ženeva) • výběr zdravotně nezávadných potravin • zabezpečit dokonalé provaření a propečení potravin – min.70oC ve všech částech zpracovávané potraviny • zkonzumovat stravu bezodkladně po uvaření • uchovávat potraviny buď v teplém stavu nad 60oC nebo v chladu při teplotě nižší než 10oC • důkladné ohřívání potravin – prohřát opět při teplotě 70oC před opětovnou konzumací • zabránit zkřížené kontaminaci syrových a uvařených potravin • omývat si opakovaně ruce před začátkem přípravy potravin a po jakémkoli přerušení, zvláště po použití WC. Hnisavé afekce na rukou musí být vždy kryty. Ruce mohou být kontaminovány i po doteku domácích zvířat • čistota kuchyňského zařízení • ochrana potravin před hmyzem, hlodavci a jinými zvířaty • výhradní použití pitné vody k přípravě potravin

33. Užitečné www stránky • řadu aktualizovaných materiálů o jednotlivých střevních infekcích lze najít na serveru britského www.ifst.org Institute of Food Safety and Technology • další užitečné materiály o nákazách přenášených vodou a potravinami www.cdc.gov/mmwr Infections and Other Diseases Food-related Diseases Emerging Inf. Diseases Journal • www.medscape.com • http://scholar.google.com NOVINKA!!!, odborné rešerše • www.szu.cz • www.agronavigator.cz • www.cuni.cz Informační a poradenské služby • www.jib.cz jednotná informační brána lze volit zdroje např. PubMed, Medline,…)

34. Děkuji za pozornost !