Conceitos

1. A Dependência Química na Atenção BásicaAntonio Sergio Almeida FonsecaCentro de Saúde Escola Germano Sinval FariaENSP/FiocruzJulho 2008

2. Conceitos O que é Atenção Básica? • Função central e núcleo principal do Sistema Nacional de Saúde; • Primeiro nível de contato com o sistema → “Porta de Entrada” responsável pela continuidade do cuidado e pela integralidade. Engloba um conjunto de ações de promoção, prevenção, diagnóstico, {...}, dirigida à população de territórios delimitados, pela qual assumem responsabilidade (Brasil, 2007) • Constitui “local responsável pela organização do cuidado à saúde [...] ao longo do tempo” (Starfield, 2002)

3. Conceitos O que é dependência a uma droga? • O uso e a necessidade, tanto física quanto psicológica, de uma substância psicoativa, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais à saúde. • Existência de um padrão de auto-administração que, geralmente, resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo para consumir a droga”. • Fonte: OMS e Associação Americana de Psiquiatria

4. Dependência a uma Droga • Classificado e abordado como agravo; • Grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa da CID 10ª revisão, OMS 1997.

5. Conceitos O que são drogas psicoativas ? • São substâncias naturais ou sintetizadas que ao serem ingeridas produzem alterações no SNC, modificando, assim, estado emocional e comportamental; • Por serem psicoativas produzem prazer, o que pode induzir ao abuso e dependência.

6. Diagnóstico de Dependência • Presença de 3 ou mais sintomas no último ano. • Forte desejo para consumir (compulsão); • Dificuldade de controlar o uso em termos de início, término ou nível de consumo(falta de controle); • Reações físicas com a retirada como: ansiedade, distúrbio do sono, depressão e convulsões (abstinência); • Necessidade de doses maiores (tolerância); • Abandono progressivo de outros prazeres e interesses e aumento de tempo para uso e/ou se recuperar dos efeitos (relevância); • Persistência no uso apesar das conseqüências (perda da crítica).

7. Ação das Drogasno S.N.C. • DROGAS DEPRESSORAS - diminuem a atividade mental. Afetam o cérebro, fazendo com que funcione de forma mais lenta. Essas drogas diminuem a atenção, a concentração, a tensão emocional e a capacidade intelectual. Ex. tranqüilizantes, álcool, cola, morfina, heroína. • DROGAS ESTIMULANTES - aumentam a atividade mental. Afetam o cérebro, fazendo com que funcione de forma mais acelerada. Ex. nicotina, cafeína, anfetamina, cocaína, crack • DROGAS ALUCINÓGENAS - alteram a percepção, provocando distúrbios no funcionamento do cérebro, fazendo com que ele passe a trabalhar de forma desordenada, numa espécie de delírio. Ex. LSD, ecstasy, maconha.

8. O Cuidado na Atenção Básica • Promoção da Saúde; • Prevenção; • Diagnóstico Precoce e Tratamento; • Reabilitação.

9. Promoção da Saúde • Contrabalançar Autonomia x Proteção; • Risco Coletivo x Direito Individual; • Intersetorialidade e os múltiplos saberes; • Hábitos de Vida, a cultura local e seus valores; • A interferência da propaganda; • A questão lúdica da droga.

10. Prevenção • Conceito de risco, fatores de risco e população de risco; • Dimensionamento do problema na área de atuação e as prioridades para intervenção, planejamento; • Atividades nos domicílios, na comunidade e seus aparelhos, nas escolas, nos ambientes de trabalho e nas unidades de saúde; • A questão legal e os limites de uso; • Uso / Abuso / Dependência.

11. Diagnóstico e Tratamento • Utilização de protocolos testados e/ou roteiros adaptados, pela alta prevalência, sempre pesquisar; • Estratégias para os principais problemas: • Tabagismo; • Alcoolismo; • Benzodiazepínicos; • Drogas Ilícitas.

12. Tabagismo A nicotina como droga • Propriedades psicoativas; • Padrão de auto administração; • Compulsão; • Tolerância farmacológica; • Síndrome de abstinência.

13. Por que as pessoas continuam a fumar? “ Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo, para fazer alguma coisa com as mãos. Mas na maioria dos casos, as pessoas fumam porque sentem que deixar de fumar é muito difícil. ” Phillip Morris:apresentação interna, 1984 “Nicotina causa dependência. Portanto nosso negócio é vender nicotina, uma droga que causa dependência e é efetiva no alívio do estresse.” Addison Yeaman, Brown & Williamson, 17 de julho de 1963

14. Ciclo da dependência da nicotina Uso para prazer, melhora da performance e regulação do humor Tolerância e dependência física Uso para auto- medicação de sintomas de abstinência Abstinência de nicotina produz sintomas Benowitz NL. Med Clin North Am. 1992; 76: 423.

15. Dependência psicológica “Deixando de fumar privaria o espetáculo de seu interesse, a comida de seu sabor, o trabalho matinal de sua vivacidade e frescor. A vida se tornaria empobrecida.” “Para deixar de fumar seria necessário reduzir o cigarro a não mais do que ele mesmo: uma erva que se queima” Jean Paul Sartre

16. Tabagismo – Enfoques para o Tratamento na ABS • Lugar que a droga ocupa na vida do tabagista (Crenças); • A dependência do tabaco envolve riscos à vida do fumante, o que sugere uma intervenção breve; • Na dependência do tabaco, o indivíduo não “se submete” ao tratamento, participa do processo; • Deixar de fumar é o primeiro passo, o segundo é manter, e o que possibilita o alcance dessas metas é a mudança de comportamento.

17. Abordagem Cognitiva Comportamental • Modelo de intervenção centrado na mudança de crenças e comportamentos que levam um indivíduo a lidar com uma determinada situação. • É o eixo central do tratamento, com ou sem o apoio medicamentoso. Ministério da Saúde - MS Instituto Nacional de Câncer - INCA Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev Divisão de Programas de Controle do Tabagismo e outros Fatores de Risco de Câncer

18. Por Que Esta Abordagem No Tratamento Do Tabagista ? • Participação ativa do paciente e do profissional de saúde; • Orienta-se em metas que visam resolução do problema; • Utilizada com eficácia no tratamento de outras dependências químicas; • Visa ter um tempo limitado; • As sessões são estruturadas; • Ajuda o paciente identificar, avaliar e reestruturar os pensamentos; • Não invalida que outros trabalhos sejam realizados em seguida, após intervenção na “crise”.

19. Postura na Abordagem do Fumante • Empatia • Respeito • Acolhimento

20. Tratar Individualmente ou em Grupo? • Optar por tratamento em grupo porque o Programa usa esta interação para incentivar e apoiar as mudanças, sem estimular a dependência. • Optar por tratamento individual nas seguintes situações: • Transtorno Psiquiátrico. • Características de personalidade. • Opção do paciente por individual.

21. Apoio Medicamentoso • Objetivos • Minimizar os sintomas da síndrome de abstinência. • Deve ser sempre utilizado com a abordagem cognitivo-comportamental.

22. Teste de Fagerström 1) Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro? Dentro de 5 minutos = 3 Entre 6-30 minutos = 2 Entre 31-60 minutos = 1 Após 60 minutos = 0 2) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, cinemas, ônibus, etc? Sim = 1 Não = 0

23. Teste de Fagerström 3) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação? O primeiro da manhã = 1 Outros = 0 4) Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de 10 = 0 De 11 a 20 = 1 De 21 a 30 = 2 Mais de 31 = 3 5) Você fuma mais freqüentemente pela manhã? Sim = 1 Não = 0

24. Teste de Fagerström 6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama? Sim = 1 Não = 0 • Grau de Dependência: 0 - 2 pontos = muito baixo 3 - 4 pontos = baixo 5 pontos = médio 6 - 7 pontos = elevado 8 - 10 pontos= muito elevado

25. Situações Potenciais para o Usodo Apoio Medicamentoso • Fumantes de 20 ou mais cigarros por dia; • Quem fuma o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fuma, no mínimo 10 cigarros por dia; • Teste de Fagerström igual ou maior do que “score” 5; • Quem tentou parar com abordagem cognitivo-comportamental, e não conseguiu devido aos sintomas de abstinência insuportáveis;

26. Alcoolismo • Estatísticas no Brasil e no mundo sugerem uma prevalência de 5-10% da população adulta; • 9 - 32% dos leitos ocupados em hospitais gerais no Brasil apresentam padrão de consumo abusivo de álcool; • Alta prevalência X Baixo registro diagnóstico.

27. As Bebidas Alcoólicas • O etanol (álcool etílico ) é uma substância psicoativa com capacidade de produzir alterações no SNC, modificando o comportamento de quem usa e por ter efeito prazeroso, induz à repetição; • São obtidas a partir de dois processos : fermentação e destilação; • O teor alcoólico é medido em graus Gay-Lussac (GL) que equivale ao volume em ml de etanol / 100 ml da bebida; • CERVEJA : 4 - 5 graus GL • VINHO : 8 - 14 graus GL • DESTILADAS : 40 - 50 graus GL

28. Contra-indicação Absoluta ao Uso de Álcool • Indivíduos que manejam veículos ou máquinas industriais; • Gestantes principalmente no primeiro trimestre; • Mulheres em fase de aleitamento; • Crianças; • Pacientes em uso de determinadas medicações com efeito sobre o SNC ou com comprovada reação adversa desta associação.

29. Diagnóstico de Alcoolismo • Deve ser investigado em todos os indivíduos que procurem atendimento, em face da alta prevalência; • Investigar quadros clínicos que possam estar associados ao alcoolismo; • Utilizar as 4 perguntas abaixo - questionário Cage : • Alguma vez sentiu que deveria diminuir ou parar de beber ? • As pessoas o/a aborrecem porque criticam o seu modo de beber ? • Você se sente culpado/a pela maneira com que bebe ? • Costuma beber pela manhã para diminuir o “nervosismo” ou a ressaca ? Duas respostas afirmativas - altamente indicativo de alcoolismo.

30. Tratamento do Alcoolismo • Três fases : • Abordagem; • Desintoxicação; • Manutenção. • Abordagem ao paciente e sua família : • Postura do profissional de saúde abordando a questão como um real problema de saúde; • Fazer correlações dos problemas do paciente como uso do álcool; • Informação da reversibilidade do quadro.

31. A Desintoxicação – Onde Tratar? Fatores para tomada de decisão: • Intensidade do quadro; • Nível das complicações clínicas e psíquicas; • Nível da aceitação do paciente a sua realidade; • Nível da retaguarda familiar e assistencial existente.

32. Roteiro para o Tratamento do Alcoolismo na ABS • Identificar se existe dependência; • Identificar distúrbios de personalidade e “deficit”de inteligência; • Identificar necessidades de tratamento de outros diagnósticos psiquiátricos associados; • Avaliar a dinâmica familiar, apoio ou dificuldades; • Identificar possibilidades de adaptação social e problemas ocupacionais; • Identificar e tratar complicações clínicas.

33. Dependência aos Benzodiazepínicos (BZDs) • Amplamente prescritos no tratamento dos transtornos ansiosos durante todos os anos 70, como uma opção segura e de baixa toxicidade. • O consumo em larga escala ao final dos anos 70 permitiu a detecção de potencial risco de dependência entre os usuários. • Hoje os BDZs possuem indicações precisas para controle da ansiedade e co-adjuvante dos principais transtornos psiquiátricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado.2

34. Epidemiologia do Uso de BZD • 50 milhões de pessoas fazem uso diário de BZDs, mais em mulheres > 50 anos, com problemas médicos e psiquiátricos crônicos. • Os BZDs são responsáveis por cerca de 50% de toda a prescrição psicotrópicos. • Atualmente 10% dos adultos recebem prescrições de BZDs, a maioria destas feitas por clínicos e estima-se que todo clínico tenha clientes dependentes de BZDs. • 50% gostariam de parar o uso, e 30% pensam que o uso é estimulado pelos médicos. 

35. Problemas no Uso de BZDs • Sonolência excessiva diurna (“ressaca”) • Piora da coordenação motora fina; • Piora da memória (amnésia); • Tontura, zumbidos; • Quedas e risco de acidentes no trânsito; • Reação Paradoxal, excitação, agressividade e desinibição, mais freqüente em crianças, idosos e deficientes mentais; • Anestesia Emocional, indiferença afetiva a eventos da vida; • 50% de quem usa por mais de um ano, usam por 5 a 10 anos.

36. Custos sócio-econômicos do uso por 1 ano ou mais • Risco aumentado de acidentes: no tráfego, em casa, no trabalho; • Risco aumentado de overdose em combinação com outras drogas; • Risco aumentado de tentativas de suicídio, especialmente em depressão; • Risco de atitudes anti-sociais e contribuição para problemas na interação interpessoal; • Redução da capacidade de trabalho, desemprego; • Custo com internações, consultas, exames.

37. Sinais Menores da Síndrome de Abstinência por BDZ • Tremores, Sudorese e Palpitações; • Letargia; • Anorexia, Náuseas eVômitos; • Sintomas gripais; • Cefaléia e Dores musculares; • Insônia,Irritabilidade eDificuldade de concentração; • Inquietação,Agitação e Pesadelos; • Prejuízo da memória; • Despersonalização/desrealização.

38. Sinais Maiores da Síndrome de Abstinência por BDZ • Convulsões • Alucinações • Delirium

39. Tratamento da Dependência a BZD • A melhor técnica é a retirada gradual da medicação; • Reduzir um quarto da dose por semana até a retirada, em torno de 6 a 8 semanas; • Retirar 50% da dose nas primeiras 2 semanas; • Substituir por BZDs de meia-vida longa como o Diazepam ou Clonazepam; • Medidas não-farmacológicas, suporte psicológico

40. Dependência de Drogas Ilícitas - Cocaína • Ingerida ou aspirada, a cocaína age sobre o sistema nervoso periférico, inibindo a reabsorção, pelos nervos, da norepinefrina • Assim, ela potencializa os efeitos da estimulação dos nervos. • A cocaína é também um estimulante do sistema nervoso central, agindo sobre ele com efeito similar ao das anfetaminas. • O efeito da cocaína pode levar a um aumento de excitabilidade, ansiedade, elevação da pressão sangüínea, náusea e até mesmo alucinações.

41. Por que a cocaína vicia? • A dependência à cocaína está relacionada as suas propriedades psicoestimulantes e ação anestésica local. • A dopamina e outros neurotransmissores “são as recompensas” do cérebro e o aumento gerado pelo bloqueio de recaptação feito pela cocaína, pode ser responsável pelo grande potencial de dependência da droga. • A cocaína causa um excesso de neurotransmissor, fato biológico cuja correlação psicológica é uma sensação de magnificência, euforia, prazer, excitação sexual, a "Sindrome de Popeye.

42. Evolução para a Dependência • Emagrecimento, insônia, sangramento do nariz e corisa persistente, lesão da mucosa nasal e tecidos nasais, podendo inclusive causar perfuração do septo podem surgir em alguns meses ou mesmo semanas. • Doses elevadas consumidas regularmente causam palidez, suor frio, desmaios, convulsões e parada respiratória. • Afeta especialmente as áreas motoras, produzindo agitação intensa. • A ação no corpo é breve, durando cerca de meia hora, e a droga é rapidamente metabolizada pelo organismo.

43. Síndrome de Abstinência à Cocaína • O uso prolongado da cocaína pode fazer com que o cérebro se adapte a ela, de forma que ele começa a depender da droga para funcionar normalmente diminuindo os níveis de dopamina no neurônio. • Se o indivíduo parar de usar cocaína, já não existe dopamina suficiente nas sinapses e então ele experimenta o oposto do prazer - fadiga, depressão e humor alterado. 

44. Tratamento da Síndrome de Abstinência à Cocaína • Ao contrário da gravidade do quadro, os sintomas de abstinência subseqüentes à interrupção do uso de cocaína em pacientes com dependência de cocaína não complicada, são relativamente leves e progressivamente reduzidos no primeiro mês, sem tratamento medicamentoso. • Medidas não-farmacológicas, suporte psicológico.

45. Tratamento da Intoxicação Aguda • Os pacientes com intoxicação aguda por cocaína devem ser observados e monitorados em um serviço de emergência até a remissão dos sintomas. • Os principais objetivos do tratamento são a redução da irritabilidade do sistema nervoso simpático e dos sintomas psicóticos, enquanto acelera-se a excreção da droga. • Diazepam ou haloperidol são preferíveis para o tratamento da agitação, mas pode haver necessidade de contenção física.

46. Dependência de Drogas Ilícitas - Maconha • Os usuários de doses elevadas de canábis podem desenvolver uma dependência física caracterizada por sintomas de abstinência leve e tolerância. • Entretanto, na prática clínica é mais fácil evidenciar o padrão de uso compulsivo entre os usuários “pesados” de canábis. • Aliás, o padrão de uso compulsivo é mais comum nos usuários das preparações com maior concentração de delta-9-THC (por ex. “haxixe”).

47. Evidências para a dependência de maconha • A crença a respeito de que a maconha não levava à tolerância e que não havia sintomas de abstinência foi mudado com um estudo em 1976. • Doses de THC foram ministradas a voluntários por 4 semanas, ao fim destas relatavam que "a maconha era muito mais fraca." • A síndrome de abstinência tem se apresentado com inquietude, ansiedade, disforia, irritabilidade, insônia, anorexia, tremores musculares, aumento dos reflexos, alterações de batimentos cardíacos, pressão sanguínea, suores e diarréia. • A síndrome pode aparecer em torno de 10 horas de abstinência e atingir seu pico por volta das 48 horas e só diminuem após 3 semanas.

48. Tratamento do abuso de maconha • O abuso da maconha deve ser tratado como o das outras drogas, com o suporte psicológico daqueles que os cercam (amigos, família, etc.) e de profissionais da área de saúde. • Programas de prevenção auxiliam as pessoas a se tornarem mais seguras e não usarem as drogas como forma de escapar de seus problemas.

49. Ecstasy • O metileno-dioxi-metanfetamina (MDMA), conhecido como ecstasy, é um tipo de anfetamina que, diferentemente das outras, pode produzir efeitos parecidos aos provocados pelos alucinógenos (tem dois componentes, um com efeito estimulante e outro alucinógeno). • O comprimido pode conter efedrina, ketamina (um anestésico de uso veterinário), cafeína e cocaína, além do MDMA.

50. Efeitos do Ecstasy • Os efeitos podem começar em até uma hora e durar até seis e alguns podem continuar por 32 horas. • Em dose baixa, 1 comprimido, causa: • Bem-estar e afetuosidade com outras pessoas; • Ansiedade e paranóia (medo de ser machucada); • Aumento na pressão sanguínea e da temperatura corporal; • Sudorese intensa e desidratação; • Náuseas; • Ranger de dentes ou aperto da mandíbula.