L’Analgésie chez la Personne Âgée

L’Analgésie chez la Personne Âgée Dr Thierry Buclin, PD Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois – CHUV Lausanne

Modulations – Perception – + Modulations + Modulations Transmission + Stimulation Mécanismes Douloureux Complexe Neuropathique Nociceptive

Qu’est-ce que la Douleur ? • « Expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante, associée à des dommages tissulaires actuels ou potentiels, ou décrite en termes de tels dommages » • 1979 • International Association for the Study of Pain (IASP)

Inconvénients de la Douleur • Perte de fonction :  exercice, autonomie • Immobilité, hypotrophie, encombrement, thrombose, troubles métaboliques, immunitaires, rénaux • Insomnie, fatigue, difficulté de concentration, troubles cognitifs, confusion • Retrait, déconditionnement, démotivation, dépression • Polypharmacie irrationnelle, coûts • Chronification de la douleur (cercles vicieux)

Aiguë • Fréquente • Signal utile • Retentissements végétatifs • anxiété • Tendance à l’atténuation • Empathie facile • Evaluation et traitement rapides, efficaces • Durée limitée • But = suppression • Succès élevés • Chronique • Peu commune • Maladie indésirable • Rententissements fonctionnels • frustration • Tendance au renforcement • Identification difficile • Soins prolongés, peu rentables • Evolution prolongée • But = contrôle • Succès modestes

Douleur Aucune la pire douleur imaginable Evaluation du Patient • Echelle visuelle analogique • Questionnaires • Impact sur la vie quotidienne Travail, loisirs, mobilitéemplettes, ménage, habillage, toilettesommeil, concentration, rencontres • Consommation d’analgésiques • « Le 5ème signe vital »

CancerPainRelief WHO Expert Committee Report World Health Organisation,Geneva 1986 Principes de Traitement

Freedom from pain Interventional analgesia ± adjuvant Persistance or aggravation Strong opioid ± non-opioïd morphine ± adjuvant Persistance or aggravation Mild opioid ± non-opioïd tramadol ± adjuvant Persistance or aggravation Non-opioid paracétamol ± adjuvant « By the ladder »L’échelle de l’OMS Pain

Confusion Douleur 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg « By the clock » : Régularité de la prise Concentration (mg/L) Zone efficace Temps (h)

Pas d’effets toxiques Pas de récidive douloureuse 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg « By the clock » : Régularité de la prise Concentration (mg/L) Zone efficace Temps (h)

iv po retard « By the mouth » : Préférence pour la voie orale Concentration (mg/L) effective range Time (h)

Consommation Mondiale d’Opioïdes Morphine Fentanyl Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org)

Consommation Mondiale d’Opioïdes Morphine Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org)

1% / an Fonctions Age Effets de l’Âge • Biologie de la sénescence • Accumulation de séquelles et d’usures • Cascades d’effets médicamenteux

Pharmacocinétique et Âge • Absorption :  Acidité, motilité et sécrétion gastrique  Débit sanguin cutané et viscéral • Distribution :  Hydratation tissulaire,  masse graisseuse  Albuminémie, mais  glycoprotéine 1-acide Métabolisme :  Masse et débit hépatique  Oxydations (faible),  Conjugaisons • Excrétion :  Fonction rénale (GFR, RBF)

Filtration Glomérulaire 160 140 120 100 CL créatinine [ml/min] 80 60 40 20 1.4 1.2 1.0 Créatininémie [mg/dl] 0.8 0.6 0.4 Age 90-99 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Pharmacodynamie et Âge • Récepteurs :  Densité (Ach, 1, )  Sensibilité et transduction (activation sympathique) • Contre-régulations : Réflexes (barorécepteurs, thermorégulation, équilibre) Effecteurs :  Masse musculaire  Volume circulatoire, hormones vaso-actives  Capacités cognitives Effets de l’âge per se … ?

Pénétration Cérébrale Strauss et al. Am J Psychiatry 2002; 159:755-60 19F MRS, résultats ajustés pour la dose en mg/kg/j

Concentrations et Effets du Triazolam Pharmacocinétique Pharmacodynamie Greenblatt DJet al, Clin Pharmacol Ther 2004 76(5): 467-79

Douleur et Âge • Fréquente : 25-50% dans la collectivité 40-80% en EMS • Plus difficile à détecter que chez l’adulte :résignation, craintes, dignité, langage, rarement perception… • Pas moins de conséquences néfastes • Appelle donc une prise en charge, un traitement et un suivi appropriés

Analgésiques et Âge • Stratégie générale identique à l’adulte • Doses moindres requises en moyenne : Start low, go slow • Suivi plus important, adaptation plus ample des doses • Prévention et surveillance des effets indésirables : • Anti-inflammatoires : saignement digestif, risque cardio-vasculaire • Tramadol, opiacés : sédation, confusion; constipation, occlusion vésicale • Co-analgésiques : effets cognitifs, cardiovasculaires

Iatrogénie gériatrique ? % Patients avec Effets Indésirables 10 8 6 4 2 0 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 AGE Hutchinson et al J Chronic Dis 1986;39:533-42Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114:956-66

Iatrogénie gériatrique ? % Effets indésirable par médicament individuel 8 6 4 2 0 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 AGE Hutchinson et al J Chronic Dis 1986;39:533-42Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114:956-66

Des Douleurs ? Attendre n’est pas la solution groupement d'intérét contre la douleur chronique www.infodouleur.ch Analgésie pour tous les Problèmes ?

50 % 60 mg 53 mg 40 50 40 30 30 20 20 10 10 0 0 0 100 200 300 400 mg Mo mg Mo 0 100 200 300 400 % % 50 50 60 mg 40 mg 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 mg Mo mg Mo 0 100 200 300 400 0 100 200 300 400 Ajustement des Dose d’Opiacéspar le Consultant Spécialisé Douleur cancéreuse Douleur non cancéreuse % Avant Conseil B. Cantin, L. Rothuizen, C. Mazzocato

Conclusion • La prise en charge des douleurs de la personne âgée reste une priorité de santé communautaire. • Elle nécessite de prendre en compte les spécificités de ce groupe de patient. • L’administration de médicaments ne dispense pas de porter attention à toutes les autres dimensions d’une plainte douloureuse.

L’Analgésie chez la Personne Âgée