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L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE. Définition. L'insuffisance cardiaque est l'incapacité du coeur à assurer la circulation du sang et l'oxygénation des tissus. Elle constitue l’aboutissement terminal de la plupart des maladies cardiaques, à l’issue de leur évolution. Prévalence (%). 9,1. 10. 4,9.

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L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

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  1. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

  2. Définition • L'insuffisance cardiaque est l'incapacité du coeur à assurer la circulation du sang et l'oxygénation des tissus. • Elle constitue l’aboutissement terminal de la plupart des maladies cardiaques, à l’issue de leur évolution.

  3. Prévalence (%) 9,1 10 4,9 9 8 7 2,3 6 5 0,8 4 3 2 1 0 50-59 60-69 70-79 80-89 Années INSUFFISANCE CARDIAQUE Une pathologie fréquente qui augmente avec l’âge Prévalence : 1 - 2 % de la population (2) 500 000 à 1 million de patients en France(1) Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1) 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6. 2. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11.

  4. INSUFFISANCE CARDIAQUE Une maladie grave : une mortalité élevée  Plus de 32 000 décès/an (1)  Mortalité (2) Après le diagnostic d’IC : 50 % à 4 ans En cas d’IC sévère : > 50 % à 1 an 1. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l’insuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11 2. Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l’Insuffisance Cardiaque chronique. Rapport de l’ESC. Arch Cœur Vaiss. 2002 ; N° spécial II (février) : 5-53

  5. INSUFFISANCE CARDIAQUE Une maladie grave : des hospitalisations fréquentes  150 000 hospitalisations / an(durée moyenne : 11 jours) (1)  Le diagnostic d’IC est posé chez 24 % des patients hospitalisés pour toutes causes (2) En moyenne 2 hospitalisations/ an/ patient IC 1. Delahaye F, de Gevigney G. Epidémiologie de l’Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11. 2. Cleland JGF et al. The Euroheart failure survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. European Heart Journal. 2003 ; 24 : 442-463.

  6. INSUFFISANCE CARDIAQUE Une maladie très coûteuse En France  Près de 20 000 € / an et par patient dans les formes les plus sévères (1)  Environ 1 milliard d'€ par an (2)Plus de 1 % du total des dépenses de santé (2)  Hospitalisations = 85-93 % du coût total (1) 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6. 2. Pousset F, Isnard R, Komadja M. Insuffisance Cardiaque : aspects épidémiologiques, cliniques et pronostiques. Encycl Med Chir. Editions scientifiques et médicales Elsevier, Paris. Cardiologie, 11-036-G-20, 2003 : 17p.

  7. En Région PACA • Les causes cardio-vasculaires représentent 31% de la mortalité globale (1998) • L’insuffisance cardiaque représente 21% de ces causes (3000 décès/an en PACA) • 12766 séjours hospitaliers court séjour en 2000 • Coût 3000 à 4300 euros

  8. Fonctionnement du cœur normal • Le coeur est un muscle (myocarde), contenu dans un sac (péricarde) et qui comporte quatre valves. • Il reçoit le sang veineux en provenance des viscères et du cerveau au niveau des cavités droites. Le ventricule droit éjecte ce sang veineux, par l'artère pulmonaire, dans les poumons où se fait l'échange du gaz carbonique (qui est soufflé à l'expiration) contre de l'oxygène (qui provient de l'air inspiré). • Le sang ainsi oxygéné va dans les cavités gauches ; il est éjecté par le ventricule gauche dans l'aorte et les artères périphériques, pour alimenter les membres, les viscères, le cerveau (cf. schéma n° 1).

  9. Mécanismes de l’insuffisance cardiaque • Lorsque le muscle cardiaque devient défaillant, le retentissement se fait d'abord en amont : • ainsi, quand le ventricule gauche n'éjecte plus suffisamment de sang, il se produit un engorgement dans les poumons, qui se traduit d'abord par un essoufflement (dyspnée), puis par un passage d'eau dans les alvéoles (oedème pulmonaire)

  10. Quand le ventricule droit ne fonctionne plus correctement, le sang veineux stagne dans les tissus, d'où un gros foie douloureux et des oedèmes des jambes. • L ’insuffisance cardiaque droite peut être isolée ou s ’ajouter à l ’insuffisance cardiaque gauche (insuffisance cardiaque globale) • Un coeur insuffisant ne parvient plus à éliminer l'eau et le sel: la diurèse baisse et il y a une surcharge hydrosodée.

  11. Ce n'est que quand le débit de sang éjecté par le ventricule gauche est très diminué que la tension artériellecommence à baisser, avec même apparition de signes de choc, lorsque les tissus ne reçoivent plus de sang oxygéné

  12. Causes de l’insuffisance cardiaque

  13. INSUFFISANCE CARDIAQUE Rôle des facteurs de risque FDR coronariens  Tabac, dyslipidémie… Le diabète  Multiplication par 2 à 8 fois du risque d’Insuffisance Cardiaque, indépendant de la maladie coronaire (1) Alcool  En France : 13% des patients ayant une IC ont une consommation excessive d’alcool Autres toxiques 1. Pina HL. The development and progression of heart failure. Cardiovascular review. 2003 ; 20(11) : 4-5. 2. Cleland JG et al. Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an international survey. Lancet. 2002 ; 360 : 1631-9.

  14. INSUFFISANCE CARDIAQUE Evolution des facteurs de risque à l’insuffisance cardiaque Facteurs de risque Déclenchement des mécanismes physiopathologiques HTA Age  Dyslipidémie Diabète Infarctus  Tabac, alcool, autres toxiques Valvulopathies, Pathologies à risque Insuffisance Cardiaque Adapté de : Dzau V, et al. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J. 1991; 121: 1244-1263.

  15. IC réfractaire IC terminalepersistance des symptômes malgré le traitement IC symptomatiqueréduction de la capacité d’exercice, dyspnée, fatigue IC symptomatique IC asymptomatiquedétérioration structurelle du cœur IC asymptomatique Facteurs de risque d'ICHTA, maladie coronaire, diabète, antécédent familial, dyslipidémie, tabac Patients à Haut risque INSUFFISANCE CARDIAQUE Une maladie longtemps latente

  16. INSUFFISANCE CARDIAQUE Des étiologies dominées par l’HTA Physiopathologie Causes • L’HTA multiplie par 3 le risque de développer une IC (2) • Environ 75% des insuffisants cardiaquesont des antécédents d’HTA (1) • Altération du myocarde • Surcharge de pression • Surcharge de volume  HTA  Maladie coronarienne  Cardiopathies dilatées à coronaires saines : alcool, toxiques, primitive…  Valvulopathies Causes plus rares :congénitales, infiltration myocardique… Atteinte de la fonction contractile VG (systole) Trouble du remplissage de VG (diastole) 1. Parmley WW. Pathophysiology of congestive heart failure. Clin Cardiol 1992 ;15(Suppl I) : I5-I12.

  17. Insuffisance cardiaque par maladie coronarienne • Plus du tiers des insuffisances ventriculaires gauches sont liées à l’athérosclérose coronaire. Les circonstances d’apparition de l’insuffisance ventriculaire gauche sont diverses : • Insuffisance ventriculaire gauche passagère de l’angine de poitrine : • Insuffisance ventriculaire gauche de l’infarctus du myocarde : • dans les heures ou jours suivant la constitution de l’infarctus : l’insuffisance ventriculaire gauche est infra-clinique, discrète (râles aux bases), ou majeure (œdème aigu du poumon, associé ou non à un choc cardiogénique), alors de pronostic grave ; • dans les semaines ou mois qui suivent l’infarctus, elle est liée à la constitution d’une ectasie ventriculaire ou d’une insuffisance mitrale ; • Insuffisance ventriculaire gauche des cardiopathies ischémiques évoluées : elle témoigne souvent d’une atteinte coronaire pluri-tronculaire ; • Insuffisance ventriculaire gauche apparemment primitive dont le bilan révèle l’origine ischémique

  18. les atteintes valvulaires • le rétrécissement mitral n’entraîne pas une insuffisance ventriculaire gauche, mais le retentissement du barrage mitral sur la circulation pulmonaire se traduit par des manifestations identiques à celles de l’insuffisance ventriculaire gauche ; • l’insuffisance mitrale • lorsque le débit de la régurgitation est important • lorsque la fuite est d’installation ou d’aggravation brutale, cas notamment des ruptures de cordages, des perforations de l’endocardite infectieuse, des insuffisances mitrales dystrophiques ; • rétrécissement aortique : apparition tardive, accompagnée souvent de crises d’angine de poitrine ou de syncopes d’effort, de pronostic très péjoratif (< 1 an) • l’insuffisance aortique • lorsque la régurgitation est importante,à un stade très avancé • ou de création brutale (endocardite infectieuse, dissection aortique

  19. Autres maladies causales • les cardiomyopathies dilatées primitives • Elles sont une cause importante d’insuffisance ventriculaire gauche, d’évolution rapide et irréversible chez le jeune, d’évolution souvent plus progressive chez le sujet âgé. • la cardiomyopathie hypertensive • une des causes les plus fréquentes d’insuffisance ventriculaire gauche. • Elle se traduit par une modification des chiffres tensionnels, avec abaissement de la systolique et pincement de la différentielle. • Régresse avec la normalisation des chiffres tensionnels par le traitement, qu’il soit chirurgical (exérèse d’un phéochromocytome, néphrectomie ou revascularisation en cas d’hypertension artérielle réno-vasculaire) ou médical. • les cardiomyopathies toxiques (alcool, anthracyclines) ou carentielles (avitaminose B1 ou béribéri)

  20. Autres maladies causales • les cardiomyopathies hypertrophiques. • les myocardites (maladie de Chagas, fréquente en Amérique du Sud, ou myocardites virales) • les cardiopathies de surcharge, par infiltration pariétale, de l’hémochromatose et de l’amylose • les cardiopathies congénitales vieillies non corrigées • la cardiomyopathie du post-partum.

  21. Causes de l’insuffisance ventriculaire droite • Elles ont un mécanisme commun : l’hypertension artérielle pulmonaire • l’insuffisance ventriculaire gauche (+++)à un stade évolué : insuffisance cardiaque globale • le rétrécissement mitral • les affections pulmonaires chroniques (cœur pulmonaire chronique) • broncho-pneumopathies chroniques obstructives (bronchite chronique, asthme, broncho-emphysème) • insuffisance respiratoire restrictive (cyphoscoliose, traumatisme thoracique, syndrome de Pickwick, …) • fibroses pulmonaires diffuses • oblitérations thrombo-emboliques artérielles pulmonaires • l’embolie pulmonaire (cœur pulmonaire chronique post embolique) • l’hypertension artérielle pulmonaire primitive • certaines cardiopathies congénitales • Plus rarement • les valvulopathies du cœur droit (cardiopathies carcinoïdes, endocardite infectieuse du cœur droit) • la péricardite constrictive, qui donne des signes d’insuffisance ventriculaire droite plus volontiers que gauche.

  22. Insuffisance cardiaque diastolique • Forme particulière d ’insuffisance cardiaque par atteinte de la relaxation du myocarde avec fraction d ’éjection normale • Etiologie : HTA,cardiomyopathie hypertrophique, maladie coronarienne, diabète, grand âge, sexe féminin • Début souvent brutal par OAP ou passage en FA • Echo : dysfonctionnement diastolique, hypertrophie concentrique, F. E. normale • Traitement : bêtabloquants, inhibiteurs calciques, IEC, sartans

  23. Symptômes de l’insuffisance cardiaque

  24. INSUFFISANCE CARDIAQUE La dyspnée : le maître symptôme Classification de la New York Heart Association  Classe I :Pas de limitation : l’activité physique ordinaire n’entraîne pas de fatigue anormale, de dyspnée ou de palpitation  Classe II :Limitation modeste de l’activité physique : à l’aise au repos, mais l’activité ordinaire entraîne une fatigue, des palpitations ou une dyspnée  Classe III :Réduction marquée de l’activité physique : à l’aise au repos, mais une activité moindre qu’à l’accoutumée provoque des symptômes  Classe IV :Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne : les symptômes de l’IC sont présents, même au repos, et la gêne est accrue par toute activité physique

  25. Dyspnée paroxystique • Le plus souvent nocturne. • L’œdème pulmonaireaigu (OAP) • crise de dyspnée intense, angoissante, • souvent précédée de chatouillement laryngé et de toux • suivie d’une expectoration mousseuse, rosée, saumonée. • nécessité de se lever ou de s’asseoir, soif d’air, sueurs. • l’inondation alvéolaire se traduit à l’auscultation par une marée montante de râles crépitants fins. • Tachycardie, cyanose, tirage. • C’est un accident grave, nécessitant un traitement urgent et intensif. • L ’ œdème pulmonaire subaigu est l’équivalent mineur de l’œdème pulmonaire aigu.

  26. Symptômes de l’insuffisance cardiaque • Oedèmes des membres inférieurs • Rétention hydro-sodée • Prise de poids • Tachycardie • Sinusale • Tachycardie supra-ventriculaire • Fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie atriale • Arythmies ventriculaires (extrasystoles, tachycardie ventriculaire)

  27. Signes d’examen • Gros foie douloureux à la palpation avec reflux hépato-jugulaire • À l’auscultation cardiaque : rythme à trois temps (bruit de galop), souffle systolique d’insuffisance mitrale fonctionnelle liée à la dilatation du ventricule gauche • À l’auscultation pulmonaire : râles fins crépitants aux bases pulmonaires

  28. INSUFFISANCE CARDIAQUE Symptômes Comment dépister précocement l’insuffisant cardiaque ? • Asthénie et fatigabilité anormale • Dyspnée •  d’effortLa forme la plus précoce, polypnée superficielle qui apparaîtau départ pour des efforts importants, importance gradéeselon la classification de la NYHA •  de décubitusStade plus évolué de la maladie •  paroxystiqueAccès dyspnéique aigu nocturne le plus souvent

  29. Signes et symptômes de décompensation  à rechercher systématiquement ! • Prise de poids /Amaigrissement • Toux nocturne • Dyspnée paroxystique nocturne • Râles crépitants • Reflux hépato jugulaire • Oedème bilatéral des chevilles • Hépatomégalie • Dyspnée à l’effort ordinaire • Tachycardie (> 120)

  30. Signes radiologiques • Augmentation du volume cardiaque : rapport cardiothoracique> 0,5 • Surcharge vasculaire au niveau des hiles pulmonaires • Surcharge des bases pulmonaires • Épanchements pleuraux

  31. Examens complémentaires • Électrocardiogramme • Échocardiogramme • Épreuve d’effort cardio-respiratoire (VO2 max) • Cathétérisme cardiaque et angiographie • Biologie • Exploration fonctionnelle rénale • Exploration fonctionnelle du foie

  32. Électrocardiogramme • Rythme cardiaque • fréquence • Rythme sinusal • Fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie atriale • Troubles du rythme ventriculaire • Hypertrophie ventriculaire (surcharge ventriculaire gauche) • Bloc de branche gauche • Autres signes non spécifiques : • Séquelles d’ infarctus du myocarde • Ischémie

  33. Échocardiogramme • Évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection) • Normale : > 60 % • Modérément altérée :40 à 60 % • Sévèrement altérée : <40 % • Hypertrophie des parois du ventricule gauche • Dilatation cavitaire du ventricule gauche • Dilatation des oreillettes • Asynchronisme (auriculo-ventriculaire, interventriculaire, intraventriculaire) • Étude des valves • Recherche de thrombose

  34. Cathétérisme cardiaque et angiocardiographie • Fonction systolique du ventricule gauche • Etude des valves • Recherche des maladies coronariennes

  35. Accidents évolutifs • Insuffisance ventriculaire gauche aigue • Poussée d’insuffisance cardiaque globale • Troubles du rythme • Accidents thrombo-emboliques • Décès • Mort subite • Troubles du rythme • Défaillance de la pompe : • Oedème pulmonaire • Choc cardiogénique

  36. Fibrillation auriculaire • Insuffisance cardiaque et fibrillation auriculaire sont fréquemment associées : la moitié des patients en fibrillation auriculaire ont une insuffisance cardiaque et la moitié des insuffisants cardiaques de classe IV sont en fibrillation auriculaire. • La survenue d’une fibrillation auriculaire entraîne souvent une insuffisance cardiaque aiguë ou l’aggravation d’une insuffisance cardiaque connue, un risque d’accident thrombo-embolique

  37. Troubles du rythme ventriculaire • Extrasystoles • Signification pronostique péjorative en particulier dans l’insuffisance cardiaque d’origine d’ischémique • Tachycardie ventriculaire non soutenue • Tachycardie ventriculaire soutenue • Peut entraîner syncope, OAP, état de choc, évolution vers la fibrillation ventriculaire • Fibrillation ventriculaire • Arrêt circulatoire

  38. Anomalies biologiques • Ionogramme sanguin • Hyponatrémie • Insuffisance rénale fonctionnelle (augmentation de la créatinine sanguine, baisse de la clairance de la créatinine) • Anémie

  39. Cœur et rein • Les insuffisants rénaux ont fréquemment une atteinte cardio-vasculaire (maladies coronariennes, hypertension artérielle); le diabète est un facteur de risque à la fois cardiaque et rénal : l’association insuffisance cardiaque - insuffisance rénale est fréquente • L’insuffisance rénale entraîne une anémie qui aggrave l’insuffisance cardiaque • L’insuffisance cardiaque entraîne une baisse du débit sanguin rénal avec une insuffisance rénale fonctionnelle : élévation de la créatininémie • Les examens iodés (coronarographie) peuvent entraîner une insuffisance rénale aigue • Les traitements de l’insuffisance cardiaque (IEC, diurétiques) peuvent aggraver l’insuffisance rénale • Il est impératif d’évaluer et de surveiller la valeur fonctionnelle rénale chez l’insuffisant cardiaque (créatininémie, formule de Cokroft)

  40. Foie cardiaque • Stase sanguine au niveau du foie (hépatomégalie) • Insuffisance hépatique : baisse du taux de prothrombine

  41. Traitements de l’insuffisance cardiaque

  42. Buts du traitement de l'Insuffisance Cardiaque(Recommandations ESC, 2005) • Prévention de l’IC • Prévention et/ou surveillance des maladies conduisant à une dysfonction cardiaque et à l'IC • Prévention de l'évolution vers l'IC lorsque la dysfonction cardiaque est démontrée • Réduction de la Morbidité • Maintenir ou améliorer la qualité de vie • Eviter les réhospitalisations • Réduction de la Mortalité • Accroître la durée de vie

  43. Traitements de l’insuffisance cardiaque • Mesures hygièno-diététiques • Médicaments • Rééducation fonctionnelle • Dans certains cas : • Chirurgie coronarienne ou valvulaire • Traitements électriques • Transplantation . Coeur artificiel • Epuration extra-rénale (dialyse)

  44. Diététique • Contrôle calorique : lutte contre le surpoids • Régime sans sel • En règle régime modérément désodé, autour de 6 g/j de sel (ClNa), soit environ 50% de la consommation moyenne. • Dans les formes sévères, régime strict (3 g/j). Prudence chez personnes âgées. • Restriction hydrique • Seulement dans les IC réfractaires avec hyponatrémie de dilution • Jusqu’à 750 et même 500 ml/jour • Graisses : régime « méditerranéen »

  45. Médicaments de l’insuffisance cardiaque • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion • Inhibiteurs de l’angiotensine II • Diurétiques • Diurétique de l’anse • Diurétiques thiazidiques • Anti-aldostérones • Béta- bloquants • Digitaliques

  46. Diurétiques et IEC

  47. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) • effet vasodilatateur par inhibition du système rénine angiotensine en inhibant la transformation de l'angiotensine 1 en angiotensine 2 , • inhibition de la sécrétion d'aldostérone responsable de la rétention hydrosodée. • une limitation du remodelage ventriculaire gauche en post infarctus (limitation de la dilatation VG) • Cette classe thérapeutique est actuellement recommandée à tous les stades de l'insuffisance cardiaque et quelque soit son étiologie. • Plusieurs molécules existent, elles différent par leur mode d'élimination, mais leur efficacité est identique du fait d'un effet classe.,elles doivent être prescrites à des doses suffisamment importantes • Le traitement doit être initié à dose progressive sous couvert d'une bonne tolérance tensionnelle et rénale

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