Insuffisance cardiaque

1. Insuffisance cardiaque 3 Cas cliniques ENC

2. Cas n°1 • Une femme de 42 ans vous voit en consultation parce qu’elle est essoufflée à l’effort avec une aggravation ces derniers jours. • Elle n’arrive plus à accomplir les tâches quotidiennes de la vie courante sans s’arrêter pour reprendre son souffle. • Elle a une hypercholestérolémie non traitée, pas d’autres antécédents personnels connus. • L’examen clinique retrouve des crépitants des bases , légers oedèmes des membres inférieurs bilatéraux. Elle n’a jamais présenté de douleur thoracique mais présente des palpitations pouvant durer plusieurs jours, depuis quelques jours. Son traitement actuel comporte alprazolam 1 cp le soir.

3. 1) Quel est votre diagnostic clinique ?

4. Insuffisance cardiaque globale stade III NYHA • Les arguments : • Symptômes,signes fonctionnels d’ IVG: • dyspnée II aggravée stade III : • Limitation marquée de l’activité physique, dyspnée au moindre effort pour une activité quotidienne ordinaire • Signes cliniques d’insuffisance cardiaque gauche : • Crépitants aux bases,bilatéraux • Tachycardie (palpitation) • Insuffisance cardiaque droite : • Œdèmes des membres inférieurs • Terrain femme, hypercholestérolémie

5. 2)  Quel bilan prescrivez-vous en première intention ?

6. Bilan biologique de débrouillage : • Gaz du sang • NFS, ionogramme , urée, créatinine, CRP (facteurs déclenchants, anémie, VGM, infection, inflammation, insuffisance rénale, ionogramme pour natrémie, kaliémie….) • Bilan hépatique complet (foie cardiaque) • Bilan enzymatique cardiaque (facteur déclenchant, cardiopathie ischémique sous jacente)) • BNP (stade, évolution) • TSH (palpitation FA hyperthiroïdie) • Glycémie à jeun • Evaluer la présence d’une cardiopathie, débrouillage : • ECG • Radiographie pulmonaire de face et profil debout

7. 3) La radiographie pulmonaire met en évidence une cardiomégalie, quel examen morphologique demandez vous , que recherchez vous, qu’en attendez vous ?

8. Une échographie cardiaque trans thoracique avec doppler couleur pulsé et continu : • Analyse de la fonction systolique, calcul de la FEVG. (recherche dysfonction systolique) • Analyse de la cinétique segmentaire et globale (cardiopathie ischémique) • Analyse de la taille des cavités et de l’épaisseur des parois (recherche dilatation VG, HVG) • Analyse de la fonction diastolique par analyse des pressions de remplissage (flux d’IM, dilatation de la VCI) • Recherche d’une valvulopathie (but étiologique de l’ICC) • Analyse du péricarde (péricardite constrictive, épanchement péricardique ) • Pressions pulmonaires, recherche d’HTAP (retentissement droit)

9. Cet examen montre une dilatation des cavités cardiaques plus marquée au niveau du VG et une dysfonction systolo-diastolique VG avec fraction d’éjectiion à 30%. • Quels examens systématiques faites vous pour le bilan de cette cardiopathie ?

10. Bilan de Cardiomyopathie dilatée : • Sérologies virales VIH VHC • Bilan thyroïdien TSH T4 • Bilan martial (fer ferritinémie coefficient de saturation de la transferrine) pour l’hémochromatose • Dosage vitamine B1 thiaminémie carence en B1 • Vitamine B12 folate • NFS pour leVGM, gammaGT • Recherche d’une origine ischémique systématique, scanner coronaire ou coronarographie (après équilibration de la décompensation cardiaque). • Holter ECG pour la cardiopathie rythmique

11. On retrouve au bilan un VGM à 105, des gamma GT augmentées, le taux de triglycéride est à 4g/l, le reste du bilan est normal. Cliniquement, on observe des petits tremblements d’attitude aux extrémités. • 5) Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels peuvent être les facteurs responsables de la récente aggravation de son état et le facteur en particulier présent dans l’énoncé ?

12. Cardiomyopathie dilatée alcoolique , responsable d’une insuffisance cardiaque congestive actuellement décompensée. • Arguments : • stigmates biologiques d’alcoolisme chronique (VGM augmenté, hypertryglycéridémie) , contexte psychologique à explorer mais prise de lexomil pouvant être en faveur d’une fragilité, tremblements d’attitude. • Les facteurs responsables de décompensation cardiaque sont : • Les causes non cardiaque : -écart de régime, modification thérapeutique récente (BB cordarone…), infections, alcoolisation aigue, insuffisance rénale, embolie pulmonaire poussée hypertensive, anémie, chirurgie récente , asthme. • Les causes cardiaques : AC/FA, autres troubles rythmique, ischémie myocardique,aggravation d’une valvulopathie. • Dans son cas on peut suspecter un trouble rythmique par exemple une AC/FA paroxystique en rapport avec ses palpitations

13. 6) Quel sera votre stratégie thérapeutique à court et moyen terme ?

14. A court terme: • Hospitalisation en cardiologie service traditionnel traitement de la décompensation cardiaque • Surveillance tensionnnelle , ECG, saturation, scope • Repos au lit • Oxygénothérapie pour saturation >94% • Régime hyposodé • Pose d’une voie veineuse périphérique glucosé 5% 1000cc/24h • Diurétique de l’anse per os ou intraveineux si besoin avec apport potassique en fonction du ionogramme • Introduction d’un traitement IEC ou ARAII • Héparinothérapie à dose préventive • Prévention du délirium tremens benzodiazépine hydratation par apprt hydrique oral, attention au serumphy dans ce contexte d’IVG sévère. • Vitaminothérapie B1 B6 PP • Surveillance des constantes cliniques, surveillance biologique.

15. A moyen terme : • Sur le plan médicamenteux : • Adaptation thérapeutique juste après la phase de décompensation : • Poursuite du traitement diurétique de l’anse en fonction des symptômes, et des IEC (ou ARAII) • Augmenter la posologie jusqu’à stabilisation clinique en surveillant la fonction rénale. • Puis introduction de bêta bloquants (traitement de l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique). • Si les symptômes persistent associer un anti aldostérone ou ARA II. • Traitement non pharmacologique : • Sevrage alcoolique groupes de soutient • Reclassement professionnel si besoin • Soutient psychologique

16. Traitement non pharmacologique à moyen et plus long terme dans l’insuffisance cardiaque : • Recommandation diététique (restriction sodée éviter les apports hydrique excessifs, surveillance et prévention de la malnutrition) • Recommandation d’exercice physique , réadaptation cardiaque à l’effort • Vaccination antigrippale anti pneumococcique • Recherche syndrome d’apnée du sommeil (peu probable dans son cas) 50% des insuffisants cardiaques • Aspects psycho sociaux (syndrome depressif et trouble cognitif) • Information du patient sur sa pathologie, lui faire comprendre les causes et les raisons d’apparition des symptômes, implication des facteurs pronostics.

17. Cas n°2 • Monsieur X est âgé de 70 ans. • Il s’agit d’un patient aux nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire. • Il est diabétique traité par HEMIDAONIL ; présente une hypertension artérielle traitée par TENORMINE 100 mg/jour et TRIATEC 10 mg/jour ; fume 20 cigarettes par jour ; et est traité pour une hypercholestérolémie par du TAHOR 10 mg. • Il pèse 90Kg pour 1m78. • Mr X se plaint d’une dyspnée brutale de survenue nocturne. • A l’arrivée du Médecin traitant, le patient est assis dans son lit ; il est polypnéique ; les lèvres et les ongles sont bleus-violacés, il est en sueur; les bruits du coeur sont assourdis, difficilement audibles. • L’auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants diffus bilatéraux. Le patient est tachycarde (105 bats/min). La PA est à 200/120 mmHg.

18. Quel est le diagnostic le plus probable ? Argumentez

19. Œdème aigu pulmonaire •  Terrain : • Homme de plus de 50 ans, 5 facteurs de risques cardiovasculaires, (tabac hypercholestérolémie, diabète, HTA) et donc haut risque de coronaropathie, cardiopathie ischémique, première étiologie de dysfonction ventriculaire gauche. • Clinique : • Caractère brutal de la dyspnée, position assise (orthopnée), polypnée, cyanose, surcharge vasculaire pulmonaire ( crépitants) , tachycardie et hypertension réactionnelle.

20. Schématisez la prise en charge à domicile puis la prise en charge initiale en milieu hospitalier

21. A domicile par le médecin traitant : • Appel du centre 15 • Laisser le patient en position assise • Dérivés nitrés d’action rapide par voie sub linguale, ou par voie veineuse si possible • Diurétiques, per os ou en intraveineux si possible. • SAMU et USIC • Mise en condition , monitorage tensionnel (Dynamap) , fréquence cardiaque , saturation et scope ECG. • A jeun NB: Ici pas de signe de choc cardiogénique, la PA est à 200/120 mmHg • TTT symptomatique • Oxygénothérapie au masque haute concentration ou sonde nasale, lunettes en fonction de la saturation et gaz du sang • Position semi assis +/- jambes pendantes • Traitement antalgique si besoin • VNI si besoin avec pep • TTT médical • 2 voies veineuses périphériques de bon calibre • Perfusion glucosé 5% 500 cc/24h • Diurétique de l’anse furosémide bolus 60-80 mg puis IVSE • Supplémentation en potassium, y penser • Dérivés nitrés intraveineux PSE • Traitement étiologique (SCA, trouble rythmique contrôle de la FC , HTA..) • +/- sonde urinaire si besoin quantification diurèse • Saignée abandonnée

22. Examens complémentaires urgents: • Bilan biologique ionogramme créatinine numération sanguine enzymes cardiaque troponine pro BNP si doute diagnostic bilan hépatique TSH • Gaz du sang • ECG • Radio pulmonaire

23. Quelles sont les étiologies possibles d’un tel accident ? Quels facteurs déclenchant allez vous rechercher hormis la poussée hypertensive ?

24. Etiologies cardiopathies pouvant occasionner un OAP : • Cardiopathie ischémique : • Syndrome coronaire aigu • Complication mécanique du SCA • Infarctus VD • Evolution d’une cardiopathie ischémique ancienne • Valvulopathie : • Sténoses valvulaires thrombose de prothèse • Régurgitation valvulaire, endocardite, dissection aortique • Myocardite aigue • (Myocardiopathie du post partum) • Troubles du rythme cardiopathie rythmique (FA) • HTA • Insuffisance circulatoire • Sepsis sévère • Thyrotoxicose • Anémie • Shunts • Tamponnade • Embolie pulmonaire • ESC 2010

25. Décompensation d’une insuffisance cardiaque prééxistante, facteurs déclenchants : • Défaut d’observance • Surcharge volumique • Infections, pneumonie • AVC • Intervention chirurgicale • Insuffisance rénale • Asthme, BPCO • Intoxication alcoolique • Troubles rythmiques aigüs • Hyperthyroïdie • Anémie ESC 2010

26. Quelle est la physiopathologie de cet accident ?

27. Hémodynamique ou lésionnel • Hémodynamique : • Dysfonction ventriculaire gauche aigue dont résulte une diminution du volume d’éjection systolique, dont va résulter une stase sanguine dans toutes les structures d’amont oreillette gauche, veines pulmonaires, capillaires pulmonaires. • Poussée HTA augmentation de la post charge, augmentation des pressions de remplissage, augmentation pression capillaire • L’augmentation de la pression sanguine dans le capillaire pulmonaire entraîne une transsudation plasmatique vers les alvéoles, l’oedème pulmonaire, altération des échanges gazeux alvéolo capillaires, en résulte une hypoxémie, une hyperventilation reflexe, puis apparition secondairement d’une acidose mérabolique (métabolisme anaérobie dû à l’hypoxie tissulaire)

28. A distance de l’épisode aigu vous revoyez le patient en consultation, la pression artérielle est à 150/90 au repos. Comment stratifiez-vous le risque cardiovasculaire de ce patient ?

29. Il s’agit d’un risque cardiovasculaire élevé chez monsieur B. • Risque d’évènement cardio vasculaire grave 20% à 10 ans ESC 2010 • Rappels : • Risque faible • PAS et/ou PAD 140-159/90-99 mmHg sans autre FRCV associés • Risque moyen • PAS et /ou PAD 140-159 / 90-99 mmHg avec 1 ou 2 FRCV * • PAS et/ou PAD 160-179 / 100-109 mmHg avec 0,1 ou 2 autres FRCV* • Risque élevé : • PAS > 180mmHg et/ou PAD>110 mmHg • PAS entre 140-179 et/ou PAD entre 90-109 avec : • FRCV >=3 • Et/ou diabète • Et/ou atteinte des organes cibles (HVG microalbuminurie) • Quelque soit le niveau de PA si : • Maladie CV et rénale (IR,AIT,AVC,CMI,AOMI) • *sauf diabète maladie CV et atteinte rénale

30. Comment sur le long terme réduire le risque cardio-vasculaire globale de ce patient ?

31. - Equilibre du diabète (surveillance par dosage de l’HbA1c) • - Renforcement du traitement antihypertenseur (surveillance par MAPA si besoin, ajout d’un diurétique) informer des règles hygiéno diététique (régime hyposodé) • - Arrêt du tabagisme, aide au sevrage par prescription de patch de nicotine ou autre substitut, possibilités d’adresser le patient en consultation spécialisée pour l’aide au sevrage. • - Majoration du traitement hypocholestérolémiant dont l’objectif sera un chol LDL<1g/l. • - Conseiller la pratique d’une activité physique régulière : améliore l’équilibre du diabète, favorise la réduction de la surcharge pondérale, facilite la prise en charge de l’HTA • -Education du patient information sur sa pathologie et signes d’alertes.

32. Cas n°3 • Madame X est âgée de 82 ans. • Elle présente une hypertension artérielle ancienne traitée par ALDACTAZINE et LASILIX ainsi qu’un diabète traité par un simple régime. • Depuis quelques semaines, elle se plaint d’une dyspnée d’effort isolée, sans notion de douleur thoracique. • Elle est adressée par son Médecin traitant pour hospitalisation en raison d’une aggravation de ses symptômes. La dyspnée survient maintenant pour des efforts minimes et également en position allongée. • A l’examen clinique, on note une tachycardie à 110 bats/min. Le rythme est régulier, sans souffle cardiaque. On note des râles crépitants aux deux bases pulmonaires, une turgescence des jugulaires et des oedèmes modérés des membres inférieurs. Les pouls sont perçus de manière bilatérale, il existe une insuffisance veineuse avec une dermite ocre.

33. Quel est votre diagnostic initial ? Argumentez.

34. Décompensation cardiaque globale dans un contexte d’insuffisance cardiaque chronique à prédominance gauche probable , chez une patiente de 82 ans. • Arguments : • Terrain: • femme, âgée, HTA et diabète ,facteurs de risques de coronaropathie cardiopathie ischémique première cause d’insuffisance cardiaque systolique chez les plus de 75 ans. • Clinique : • dyspnée d’effort : stade II depuis longtemps , stade III puis stade IV (orthopnée). Les signes d’IVG : dyspnée, râles crépitants bilatéraux (sibilants fréquents chez la personne âgée),tachycardie 110/min, signes d’IVD : OMI, prise de poids, reflux hépato jugulaire

35. 2 Quels sont les risques iatrogènes potentiels du traitement prescrit pour l’hypertension artérielle ?

36. Hypovolémie, hypotension, déshydratation du fait de l’association de 3 diurétiques : de l’anse furosémide LASILIX ® , anti aldostérone spironolactone et thiazidique altizide (ALDACTAZINE ®). • L’insuffisance rénale fonctionnelle, hyponatrémie. • Risque d’hypokaliémie malgré l’aldactone, si forte dose de furosémide. • Spécifique goutte hyperuricémie, hyperglycémie, hypotension orthostatique.

37. L’ECG montre une tachycardie sinusale et un aspect de surcharge systolique du ventricule gauche, indice de sokolow à 40 mm. • L’échocardiographie montre un ventricule gauche non dilaté ; la fraction d'éjection ventriculaire gauche est à 55% ; on note un profil de remplissage mitral pseudo normal et une dilatation de l’oreillette gauche ; il n’y a pas de valvulopathie mitrale ou aortique notable. La pression artérielle pulmonaire systolique est estimée à 40 mmHg. • Question 3 : Comment orientez vous vos examens complémentaires à court et moyen terme ?Quels sont ils ?

38. Examens pour le diagnostic positif, le retentissement et à visé étiologique : • L’ECG, la RP recherhe de signes congestrifs syndrome interstitiel ou alvéolaire, épanchement pleural, recherche d’une pathologie pulmonaire associée • Biologie : ionogramme(NA+ K+) pour le retentissement, fonction rénale urée créatinine, troponine, NFS (anémie dans l’insuffisance cardiaque chronique), coagulation TP, bilan hépatique (foie cardiaque cytolyse, cholestase), gaz du sang, TSH, +/- HBA1c glycémie à jeun. • Echographie doppler cardiaque trans thoracique

39. Recherche de cardiopathie ischémique à moyen terme : • coroTDM, scinti myocardique, coronarographie, echodobu.. • Recherche de facteurs favorisants : • Holter ECG • MAPA • Oxymétrie nocturne • Quantification de la gène fonctionnelle : VO2 max, test de marche • Pour le suivi : • ETT,FEVG isotopique, VO2 max

40. Question 4 : Les données de l’échographie cardiaque remettent-elles en cause votre diagnostic initial ?

41. Non , le diagnostic d’insuffisance cardiaque repose uniquement sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Les données para cliniques ne remettent pas en cause le diagnostic mais donne ou oriente vers l’étiologie des symptômes.

42. 5) Précisez votre diagnostic. Quelle est la physiopathologie de cette affection ?

43. Insuffisance cardiaque diastolique ou à fonction systolique conservée. • Justification : • A L’ECG présence d’une HVG électrique • Malgré une fonction systolique normale, la relaxation (active et/ou passive) ventriculaire gauche est altérée et entraîne une dysfonction diastolique. • Dans ce cas, la normalité de la fonction systolique associée à un profil de remplissage mitral pathologique (augmentation des pressions de remplissage et la dilatation de l’OG sont en faveur d’une dysfonction diastolique. Celle-ci entraîne une augmentation progressive des pressions de remplissage avec un retentissement plus tardif sur les cavités droites.

44. 6) Quel est le terrain sur lequel survient volontiers cette affection ?

45. Sexe féminin,sujet âgé, HTA,cardiopathie hypertrophique, diabète, trouble du rythme supra ventriculaire , cardiopathie ischémique, autres : cardiopathie restrictive, péricardite constrictive.

46. 7) Schématisez a) la thérapeutique b) les conseils hygiéno-diététiques, c) la surveillance à domicile

47. Majoration temporaire du traitement diurétique pour traiter les signes de congestion par furosemideIVSE • Poursuite du traitement antihypertenseur en remplaçant l’aldactazine par un IEC • Surveillance biologique de la fonction rénale et de la kaliémie après introduction des IEC • Information du patient sur sa pathologie++ Education thérapeutique, observance, éducation ignes d’insuffisance cardiaque, réadaptation à l’effort centre spécialisé, • Régime hyposodé, cs diététicienne, éducation pour contrôle diabète, HTA • Vaccination anti pneumococcique, anti grippale • Surveillance clinique mensuelle/6mois par le médecin traitant, suivi cardiologique annuel, • Réseaux d’aides à domicile des insuffisants cardiaques

48. 8) Quel marqueur biologique permet à la fois d’aider au diagnostic d’insuffisance cardiaque et de suivre le patient et de permettre une équilibration de son traitement diurétique?

49. Le BNP ou le nt-pro-BNP • Surtout pour le suivi • Intérêt pronostic • Intérêt diagnostic quand il existe un doute sur l’origine de la dyspnée aux urgences.

50. Facteur de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque ESC 2010: • Âge avancé • Etiologie ischémique • Mort subite récupérée • Hypotension • NYHA III ou IV au long court • qRs large • HVG • Arrythmie ventriculaire • BNP très augmenté • Hyponatrémie • Troponine augmentée • FEVG altérée