ملاحظات کلی در اعمال جراحی های اطفال

1. ملاحظات کلی در اعمال جراحی های اطفال

2. اهداف رفتاری: دانشجو قادر باشد: • مراحل سني تقريبي کودکان را توضیح دهد • بررسی وضعیت تغذیه تعادل مایعات و الکترولیتها،دمای بدن را شرح دهد . • معاینه فیزیکی سیستم های بدن را بر حول مدیریت عمل جراحی بررسی نماید • نحوه آمادگی روانی و بیهوشی در کودکان آماده عمل جراحی را توضیح دهد

3. چگونگي عکس العمل کودک نسبت به عمل جراحی تحت تأثیر: • سطح رشد و تکامل شناختی و عاطفی • استراتژی سازگاری • جهت ایجاد یک محیط حمایتی برای کودک ، مراقبین بهئاشتی باید : • با درک مراحل رشد و تکامل کودک • با خونسردی • صادقانه اطلاعات را به او منتقل کند

4. مراحل سني تكامل: • قبل از تولد: • 1- ژرمينال: از انعقاد نطفه تا 2 هفتگي • 2- رويان: از 8-2 هفتگي • 3- جنيني: از 40-8 هفتگي • دوره شيرخوارگي: • 1- نوزادي: از تولد تا 28 روزگي • 2- شيرخوارگي : از 12-1 ماهگي

5. دوره ابتداي كودكي • 1- نوپايي: 3-1 سالگي • 2- خردسالي:6-3 سالگی • دوره مياني كودكي: 12-6 سالگي( سن مدرسه) • دوره انتهاي كودكي: • 1- قبل از بلوغ: 13-10 سالگي • 2- نوجواني: 18-13 سالگي

6. آب و الکترولیت • تغییرات کوچک در ترکیب مایعات بدن متابولیسم راتحت تاثیر قرار می دهد. • دفع آب از راه ادرار ،مدفوع و دفع نامحسوس صورت می گیرد • میزان متابولیسم ، فعالیت ،حرارت،مرحله بیماری بر میزان نیاز به مایعات موثر است. • نیاز آب کودکان بشتر بوده لذا در خطر بیشتری از اختلال آب و الکترولیت هستند.

7. آب و الکترولیت • به ازاءهر درجه فارنهایت بالای °37/2 ، ml/kg 7 در 24 ساعت آب از دست می رود . • در شیرخواران عملکرد ناقص کلیه و عدم تغلیظ ادرارسبب افزايش اتلاف آب می گردد. • شایعترین اختلال مورد توجه ادم و دهیدراتاسیون است. • اسهال ،استفراغ ،سوختگی وسیع ، مصرف کم مایعات ،ساکشن مداوم معده وروده،استفاده از مدرها،فتوتراپی سبب کاهش مایعات بدن می شوند

8. درجات دهیدراتاسیون: • هر 1% كاهش وزن بدن=اتلاف ml/kg 10مایع • اتلاف ml/kg 50= دهیدراتاسیون خفیف • اتلاف ml/kg 100=دهیدراتاسیون شدید • علائم دهیدراتاسیون شامل: • افزايش تعداد ضربان قلب • خشکی مخاط • فرورفتگی فونتانل ها • سردی انتها ها • تاخیر در زمان پرشدگی مویرگ • كاهش خاصیت ارتجاعی پوست • كاهش تولید ادرارو احتباس یون H می باشد.

9. انواع دهیدراتاسیون • ایزوتونیک(ایزواسموتیک،ایزوناترمیک):کمبود آب و الکترولیت=سدیم طبیعی 150-130 • هیپوتونیک (هیپو اسموتیک،هیپو ناترمیک):دفع الکترولیت بیش از آب=130>Na • هایپرتونیک(هیپراسموتیک،هایپر ناترمیک):دفع آب بیش از الکترولیت=Na>150

10. در معاینه توجه • به وزن کودک • تغییر ادراکات(تحریک پذیری تا رخوت) • تغییرات پوستی(تورگور) • افزایش ضربان قلب(اولین علامت) • افزایش زمان پرشدگی مویرگ • گودی چشمها • فرورفتگی فونتانلها

11. درمان • هوشیاری:تجویز مایعات خوراکی • در عدم هوشیاری مایعات وریدی • مرحله اول:محلول ایزو تونیک نرمال سالین یا رینگر لاکتات ml/kg 30-20 (بولوس) • مرحله دوم :رفع کمبودها طی 8 ساعت • مرحله سوم :خوراکی

12. افزایش نیاز مایع در • تب(افزايشc°1 =12% آب مورد نیاز را بیشتر میکند) • اسهال و استفراغ • دیابت بیمزه ،شوک و سوختگی • افزايش تعداد تنفس

13. کاهش نیاز مایع • نارسایی احتقانی قلب • تهویه مکانیکی • متعاقب جراحی • افزايش فشار داخل جمجمه

14. اندازه گیری علائم حیاتی • قبل از عمل کنترل و ثبت علائم حیاتی به صورت پایه ضروری است. • VS بر اساس اندازه و سن کودک متغیر است. • نبض در کمتر از 1 سال بررسی نبض اپیکال(آپکس قلب)یا PMI • نبض نوزاد در حالت عادی بین 150 -120 ضربه در دقیقه • در زمان گریه 190 • زمان خواب 70 می باشد. • تنفس: بررسی قبل از بیقراری و دراز کشیده با شمارش حرکات شکم معمولا بین 50-30 می باشد.

15. اندازه گیری علائم حیاتی • حرارت مانند بزرگسالان حرارت37 درجه سانتی گراد می باشد. • زیر 4 سال بررسی از طریق گوشی یا زیر بغل • بعد از 4 سال دهانی بررسی می شود. • بررسی مقعدی خطر آسیب مخاط را در پی خواهد داشت. • فشار خون: • کاف فشار خون نباید از 2/3 طول بازو بزرگتر و یا کوچکتر از نصف طول آن باشد • بررسی فشار نبض (تفاوت فشار سیستول و دیاستول):افزايش از 50وكاهش از 10 =بیماری مادرزاذی قلب

16. بهینه سازی مدیریت پزشکی در پیش بینی جراحی • بررسی سر و گردن: • توانائی پرسنل جهت ایجاد ارتباط با کودک را تحت تأثیر قرار می دهد. • از خسارت یا صدمه در حین لوله گذاری نای دوری نمائید. • شکل و اندازه جمجمه،نا قرینه بودن سرو صورت • فونتانلها(برجستگی اولین علامت افزايش ICP) • حساسیت در گوش(اوتیت) • چشم(فقدان عنبیه در تومور ویلمز) • خشکی و رنگ پریدگی مخاط(کاندیدیا) • حلق(فارنژیت) • سینوسها و حرکات گردن(مننژیت) • تیروئید(گواتر)

17. تعداد ضربان قلب: • تولد140 ،یکسالگی 140-80 • فشار خون :در نوزاد 75/40 میلیمتر جیوه که به تدریج افزايش می یابد. • بررسی نبضها: • فقدان نبض رانی (کوارکتاسیون آئورت) • صداهای قلب: • وجود سوفل در بیماریهایی نظیر باز ماندن مجرای شریانی یا نقص تیغه بطنی(VSD)

18. بهینه سازی مدیریت پزشکی در پیش بینی جراحی • قفسه سینه و ریه: • از نظر ظاهری • دیسترس تنفسی • رتراکسیون • حرکات متناقض

19. سیستم گوارشی: • کنترل مایع و الکترولیت • محدودیتهای رژیم غذائی • پاک بودن روده قبل از عمل • تغییرات در جذب دارو • تغییرات در لخته شدن خون

20. معاینه شکم بهتر است در وضعیت آرام انجام شود. • شکم اسکافوئید(ناوی) نشان دهنده فتق بوخدالک یا فتق دیافراگمی می باشد. • امواج پریستالتیسم از چپ به راست در بالای شکم نشان دهنده انسداد پیلورمی باشد. • دیستانسیون • بزرگی اعضاء ،لمس کبد و لبه آن • وجود صداهای روده(عدم وجود آن مرتبط با گانگرن و پریتونیت)

21. ارزیابی عصبی • فشار داخل جمجمه ای • تناوب ، طول مدت و مشخصات حملات ناگهانی. • تکامل: بلع نادرست غدد درون ریز • اغلب به عنوان اولین مورد جراحی صبح برنامه ریزی می شود. • در مورد احتیاجات انسولین و محدودۀ گلوکزسرم قابل قبول کودک آگاه باشید. • کم کاری تیروئید بعد از عمل می تواند منجر به کاهش فشارخون و کاهش ضربان قلب گردد

22. چاقی: • زخمها مستعد بازشدن بوده • کاهش کارآئی تنفس بعد از عمل • زخمهای فشاری

23. سیستم اسکلتی: • مشکلات وضعیت دهی حین عمل • اسکولیوز و دررفتگی مفصل ران • *کشاله ران: برآمدگی در کنار سمفیز پوبیس با گریه و سرفه(فتق اینگوئینال) پوست • پیشگیری از انتقال عفونتها • خطر بیشتر برای عفونتهای زخم • (مرتبط با ضایعات خونریزی دهنده) و سنجش وضعیت هیدراتاسیون