Pancreatitis Aguda

1. Pancreatitis Aguda Denisse Lee Cervantes

2. Definición “Proceso inflamatorio del páncreas que puede involucrar tejidos peripancreáticos y/o sistemas orgánicos remotos. ” Atlanta International Symposium, GA, 1992

3. Definiciones Pancreatitis moderada: Asociada a mínima disfunción orgánica y recuperación lenta. Pancreatitis severa: Asociada a falla orgánica y/o complicaciones locales (pseudoquiste, necrosis y absceso).

4. Incidencia en Inglaterra es de 5.4 por 100 000 personas al año, en EUA es de 79.8 por 100 000 sujetos al año • Cada año surgen 185 000 casos nuevos • Causante de 220,000 hospitalizaciones al año en EUA. • 20% sin causa definida (idiopatica) • 20% desarrollan pancreatitis severa, de estos 10 30% fallecen.

5. Mortalidad Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, Banks et al.

6. Principales factores de riesgo: -litiasis biliar, especialmente microlitiasis < 5mm de diámetro -consumo excesivo de alcohol, -aberraciones metabólicas (hipetrigliceridemia) -obstrucción ductal por una tumoración o un pancreas dividido -medicamentos como azatioprina, tiazidas, estrógenos -trauma especialmente en niños

7. Etiología Harrison´s Principles of Internal Medicine, Online

8. Harrison´s Principles of Internal Medicine, Online

9. Etiología • Los cálculos vesiculares primera causa de pancreatitis aguda 30 a 60%. • El alcohol constituye la segunda causa 15 a 30%. • La hipertrigliceridemia causa pancreatitis aguda en 1.3 a 3.8% de los casos; valores de triglicéridos generalmente >1 000 mg/100 ml • 5 a 20% de los pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica desarrollaran pancreatitis • 2 a 5% de los casos causados por fármacos

10. Patogénesis • Se han descrito 3 fases: I. Inicial.- Hay activación intrapancreática de enzimas digestivas, lesión de células acinares, activación del cimógeno mediada por hidrolasas lisosómicas como la catepsina B II. Activación, quimiotracción y secuestro de neutrófilos en el páncreas, con reacción inflamatoria. III. Enzimas proteolíticas activadas y la tripsina, activan la elastasa y la Fosfolipasa, las enzimas activas digieren las membranas celulares con proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular, necrosis coagulativa y de tipo graso y necrosis de células del parénquima.

11. Patogénesis • Principales respuestas patobiologicas incluyen inflamación, edema, daño del parénquima celular, muerte celular con desorganización de la estructura celular y necrosis. • Célula Pancreática acinar: Ocurre la activación proteolítica de enzimas: proenzima tripsinógeno tripsina con un ph bajo en el ambiente de la célula acinar mediado por traslocación de la ATPasa vacuolar y el fosfatidilinositol 3-kinasa. Otros efectos de la Tripsina: activa el PAR-2 (reduce la severidad de la patología pancreática), también incrementa la expresión ICAM-1 en páncreas y pulmón, con del infiltrado leucocitario, de la perfusion de la microvasculatura pancreatica

12. Hay niveles elevados de Ca intracelular, asociado a lesión celular y muerte, causan despolarización mitocondrial con disminución de la producción de ATP • Respuestas vasculares pancreáticas: Existe vasoespasmo e hipoperfusion • Partcipación neural: existe una neuromodulación de la respuesta inflamatoria mediada por 2 subtipos de recetores de peptido intestinal vasoactivo VPAC1-R y VPAC2-R.

13. Patogénesis Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed.

14. Fisiopatologia

16. Cuadro clínico • Dolor abdominal síntoma cardinal Constante, terebrante, en epigastrio y región periumbilical, irradiado a espalda, tórax, flancos y región inferior del abdomen. Incrementa en decúbito supino y mejora con el tronco flexionado y las rodillas recogidas. Asociado a náuseas, vómito y distensión abdominal, secundario a hipomotilidad gástrica e intestinal y a peritonitis química. -En pancreatitis biliar: dolor súbito, epigastrico, transfictivo, irradiado a la espalda -En pancreatitis alcoholica inicio menos abrupto, no se encuentra bien localizado

17. Hipersensibilidad y rigidez muscular en abdomen, ruidos intestinales disminuidos o ausentes • Ictericia: rara, asociada a edema de la cabeza del páncreas, con compresión de la porción intrapancreática del conducto colédoco. • Nódulos eritematosos en piel: secundario a necrosis de la grasa subcutánea. • 10 a 20% signos pulmonares, como estertores basales, atelectasias y derrame pleural más frecuente en el lado izquierdo. • Pseudoquiste pancreático en región superior del abdomen • Signo de Cullen (coloración azul pálido alrededor del ombligo por hemoperitoneo) y signo de Turner (coloración azul, roja o morada o verde-parda en los flancos por catabolismo hístico de la hemoglobina)

18. Cuadro clínico Puede haber febrícula, taquicardia e hipotensión y datos de choque secundario a : 1)Hipovolemia por exudación de proteínas sanguíneas y plasmáticas hacia el espacio retroperitoneal "quemadura retroperitoneal" 2)Formación y liberación de péptidos de cininas que producen vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular 3)Efectos generalizados de las enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas en la circulación

19. Diagnóstico • Niveles de amilasa > 3 veces su valor normal establece diagnostico • siempre descartar otras causas de elevación como: enfermedad de las glándulas salivales, perforación o isquemia intestinal, acidosis metabólica, etc. • Los valores se normalizan en 48 a 72 h, incluso con signos de pancreatitis. • Lipasa sérica aumenta de manera paralela con la amilasa, > especifica y permite hacer el dx aun con hiperamilasemia no pancreática. • Los valores de iso-amilasa y de lipasa pancreáticas pueden permanecer elevados de siete a 14 días.

20. Harrison´s Principles of Internal Medicine, Online

21. Harrison´s Principles of Internal Medicine, Online

22. Leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos/ l) • Hemoconcentración: hematócrito >50% por fuga de liquido a 3er espacio. • Hiperglucemia: < producción de insulina, liberación de glucagon, glucocorticoides y catecolaminas suprarrenales • Hipocalcemia: saponificación intraperitoneal del calcio por los ácidos grasos en zonas de necrosis grasa • Concentraciones de fosfatasa alcalina y de AST elevadas, asi como DHL, la cual a niveles >500 U/100 ml indica mal pronóstico. • ECG: alteraciones en el segmento ST y en la onda T similar a la de isquemia miocárdica.

23. Diagnóstico • Criterios de Glasgow ( pancreatitis biliar): 1) edad >55 años 2) sexo femenino 3) bilirrubina >25 mmol/L 4) amilasa >4.000 UI/L 5) fosfatasa alcalina >300 UI/L 6) alanina-aminotransferasa (TGP) >100UI/L 7) aspartato-aminotransferasa (TGO) >100 UI/L

24. Pruebas específicas: niveles de Peptido Activador de tripsinógeno y tripsinógeno-2 • Estudios de imagen como TAC, RMN, USG transabdominal y endoscopico confirman el diagnostico y en algunas ocasiones la causa.

25. Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed.

26. Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed.

27. Endoscopic Ultrasonography of the Gallbladder and Common Bile Duct from the Duodenum Whitcomb D. N Engl J Med 2006;354:2142-2150

28. Predicción de Pancreatitis severa • Es crítico reconocer aquellos pacientes con alto riesgo de presentar enfermedad severa, como edad >55, IMC >30, derrame pleural y/o infiltrados. • Existen criterios y marcadores de inflamación sistémica: -APACHE Score -Ranson Score -Atlanta Score -Proteína C reactiva -Hallazgos de CT

29. Atlanta Score -Insuficiencia respiratoria ( <60 PaO 2 mmHg) -Hipotensión arterial (presión sistólica < 90mmhg) -Insuficiencia renal (creatinina > 2mg/100ml después de hidratación) -Hemorragia del tubo digestivo (>500ml/24h)

30. Whitcomb D. N Engl J Med 2006;354:2142-2150

31. Whitcomb D. N Engl J Med 2006;354:2142-2150

32. Whitcomb D. N Engl J Med 2006;354:2142-2150

33. Whitcomb D. N Engl J Med 2006;354:2142-2150

34. Tratamiento

35. Pancreatitis severa –Cuidados UCI UK Guidelines of Acute Pancreatitis

36. UK Guidelines of Acute Pancreatitis

37. AGA Guidelines • Recomendaciones de diagnóstico: • Establecer el diagnostico de pancreatitis dentro de las primeras 48 hrs. • Elevaciones de amilasa superiores a 3 veces el limite sugieren el diagnóstico en ausencia de Insuficiencia renal, aunque es preferible utilizar niveles de lipasa. • Debe considerarse como diagnóstico diferencial en pacientes con datos de falla orgánica múltiple o SRIS inexplicables • Confirmar el diagnóstico mediante CT con medio de contraste IV. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute Technical Review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022–2044.

38. AGA Guidelines • Recomendaciones de establecimiento de severidad: • Establecer tempranamente la severidad mediante la mortalidad, presencia de falla orgánica y/o complicaciones pancreáticas como pseudoquistes, necrosis o abscesos. • La predicción temprana de enfermedad severa se puede lograr mediante el uso de sistemas de score multifactoriales como el APACHE II con un punto de corte >o= a 8, siendo necesario su manejo en una UCI. • Se sugiere realizar CT con contraste IV en bolo rápido posterior a las 72 hrs para valorar el grado de necrosis pancreatica • Estudios de laboratorio: niveles > 150 mg/L PCR = severidad

39. AGA Guidelines • Recomendaciones de la etiología: • Establecer el diagnostico en al menos ¾ de los pacientes con pancreatitis. • A su ingreso todos los pacientes deben contar con laboratorios: amilasa, lipasa, trigliceridos, calcio, pruebas de función hepática. • Se sugiere realizar USG abdominal en busca de colelitiasis o coledocolitiasis, repetir en caso de duda y de ser posible realizar USG endoscópico.

40. AGA Guidelines IV. Realizar CT o USG endoscopico en pacientes con pancreatitis sin causa aparente y en riesgo de malignidad V. Pacientes con pancreatitis de repetición realizar USG endoscópico o CEPRE con la posibilidad terapéutica de realizar esfinterotomía y colocación de una endoprotesis.

41. AGA Guidelines • Recomendaciones del manejo: • Medidas de soporte general, resucitación intensa con líquidos IV, oxígeno suplementario, corrección de alteraciones metabólicas y electrolitos, control del dolor. • Se prefiere una dieta semi-elemental por sonda nasoyeyunal a NPT, únicamente se iniciara a aquellos pacientes incapaces de alimentarse por VO • Pancreatitis biliar: realizar CEPRE urgente en las primeras 24 hrs en pacienes con colangitis, o en las primeras 72 horas en pacientes con lito persistente en el conducto biliar común. En pacientes no candidatos a cirugía realizar CEPRE y esfiterotomia, colecistectomía en aquellos candidatos en el mismo internamiento, no mas de 2-4 semanas.

42. AGA Guidelines • Recomendaciones sobre manejo de necrosis: • Necrosis estéril no requiere manejo, no confundir necrosis loculada con pseudoquistes. No se recomiendan antibioticos profilacticos en estos casos. Iniciar antibióticos en necrosis > 30% por CT por periodos de 14 días. • En caso de sospecha de necrosis infectada realizar aspiración con aguja fina y cultivos con Gram • En caso de colecciones peripancreaticas o pseudoquistes esteriles no requiere tx. • Se recomienda cirugía en caso de necrosis infecciosa.

43. J. Mayerle et al / Gastroenterol Clin N Am 33 (2004) 855–869

44. UK guidelines for the management of acute pancreatitis

47. Alimentación en Pancreatitis Aguda • Asegurar aporte adecuado de nutrimentos, metanalisis de 6 ensayos clínicos se prefiere la vía enteral sobre la nutrición parenteral total debido a que disminuye la tasa de infección, necoris, intervenciones quirúrgicas, estancia intrahospitalaria y el costo. • Se recomienda iniciar alimentación a las 48 hrs por sondas nasoyeyunales debido a menor estimulación neurohumoral pancreatica • Un estudio piloto reciente por el grupo Glasgow demostró que no existe diferencia en el pronostico con la administracion de nutrientes a nivel del yeyuno en comparación con la administración por sonda nasogastrica mediante una dieta semi-elemental, baja en grasa J. Mayerle et al / Gastroenterol Clin N Am 33 (2004) 855–869

48. CEPRE, USG endoscopico

49. Conceptos obsoletos • Inhibición de la actividad de las proteasas mediante con gabexato u otros fármacos antiproteasas • Inhibición de la secresión del páncreas exócrino, restauración de la secresión pancreática mediante secretina • Uso de antagonistas del receptor del factor activador de plaquetas (PAF) como inmuomodulador. J. Mayerle et al / Gastroenterol Clin N Am 33 (2004) 855–869

50. Complicaciones