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ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA COINFECCIÓN VIH-TB

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA COINFECCIÓN VIH-TB. Rodrigo Salazar Z. Médico Programa VIH Hospital La María. ESCENARIOS CLÍNICOS. Paciente con diagnóstico nuevo de TB, a quien se debe estudiar para VIH. Paciente con diagnóstico antiguo de VIH, quien desarrolla un cuadro clínico sospechoso de TB

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ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA COINFECCIÓN VIH-TB

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  1. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA COINFECCIÓN VIH-TB Rodrigo Salazar Z. Médico Programa VIH Hospital La María

  2. ESCENARIOS CLÍNICOS • Paciente con diagnóstico nuevo de TB, a quien se debe estudiar para VIH. • Paciente con diagnóstico antiguo de VIH, quien desarrolla un cuadro clínico sospechoso de TB • Paciente quien “debuta” con cuadro clínico sistémico compatible con VIH asociado a otros oportunistas, entre ellas una TB

  3. DIAGNÓSTICO DE TB • Clínica • Radiología • Microbiología • Epidemiología • Tuberculina

  4. DIAGNÓSTICO DE TB • Microbiología (insuficientemente sensible, muy específica) • Radiología (más sensible, pero menos específica) • Examen histopatológico (biopsia, muy sensible y específica) • Tuberculina (poco sensible y poco específica) • Sseguimiento diagnóstico y tratamiento de prueba

  5. Frecuencia de sintomatología • Tos 90% • Expectoración 65% • Anorexia 64% • Sudoración nocturna 62% • Dolor torácico 37% • Hemoptisis 24% • Disnea 24% AKTOGU S, YORGANCIOGLU A, CIRAK K, KOSE T, DERELI SM. Clinicalspectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: a report of 5480 cases. EurRespir J 1996; 9: 2031-2035

  6. 10-20% de los casos de TB no tienensintomás en el momento de diágnostico

  7. CLÍNICA EN COINFECCIÓN • La presencia de • Tos de cualquierduración • Fiebre de cualquierduración • Sudoración de 3 semanas o más • Pérdida de peso • 93% sensible y 36% especificapara TB en el paciente VIH

  8. CLÍNICA EN COINFECCIÓN • La TB puedeaparecer en cualquiermomento de la infecciónpor VIH • mediana de CD4 256 (Williams BG et al, Science 2003; 301: 1535) • Presentaciónclínicadependerá del grado de inmunodepresión

  9. Presentaciónclínica: Examenfísico • Puede ser desdecompletamente normal a enfermedadmoderadao grave • Tórax: roncus, ausencia de murmullo vesicular, matidez a la percusiónsihay ocupaciónpleural • Extrapulmonar (específico): adenopatias, lesionesdérmicas, inflamaciónosteomuscular, rigidez • La exploraciónfísicaesinespecíficaperoayuda a identificarlesionesextrapulmonares ISTC Training Modules 2008

  10. CD4>350 RX cavitaria CD4<50 Rx inespecífica RADIOLOGÍA

  11. VIH-TB CD4 80

  12. VIH-TB CD4 <50

  13. VIH-TB HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

  14. VIH TB diseminada 23 años fallecido

  15. VIH-TBCD4 39Mujer24 años

  16. VIH-TBCD4 280

  17. VIH-TB MDR CD4 >350

  18. Radiografia de torax y esputo son muy poco sensibles para descartar TB pulmonar en el enfermo con avanzada inmunodepresión Varios estudios post mortem de África Subsahariana han demostrado que el 50% de los pacientes VIH fallecidos presentaban TB

  19. BACILOSCOPIA DIRECTA • Esputo espontáneo • Esputo inducido • Contenido gástrico • Hisopado laríngeo • Lavado broncoalveolar • Otras muestras (orina, LCR, aspirados, secreciones)

  20. Todas las Micobacterias se ven igual  Necesario Cultivar Tecnica de elección en el diagnóstico de la TB por: Velocidad Sencillez Bajocosto Implicaciones en saludpública: CONTAGIOSIDAD! Baciloscopiadirecta

  21. Baciloscopiadirecta • Necesarios 10.000 BAAR/cc para ser BK + • Esputo con 5.000 BAAR / cc. --> en la lámina se extiende 0,01 cc (50 bacilos) --> 1 bacilo por 200 campos --> si el técnico examina 100 campos --> 50% de probabilidad de ver un bacilo • Se precisan < 10 bacilos para Transmitir la Infección

  22. BACILOSCOPIA DE ESPUTO SENSIBILIDAD - TB Cavitaria ---> 80-90% - TB Infiltrados ---> 50-80% - TB nódulos ------> < 50% Falsos Negativos: - TB poco Bacilífera - Mala Muestra, Técnica Inadecuada - Poco Tiempo de Observación

  23. ESPECIFICIDAD------> 96-99% - Falsos Positivos: - Otras Micobacterias (confunden Fracaso) - Bacilos Muertos (Cuidado en Seguim.) - Nocardias - Hongos - Restos comida - Suciedad, Rayaduras Baciloscopiadirectasensibilidad y especificidad - En un País de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de las BK+ son TB Operativamente y en condiciones de Programa, se puede aceptar Diagnóstico de Certeza ante una BK+

  24. Cultivo de las Micobacterias

  25. Cultivo de las Micobacterias VENTAJAS - Único Diagnóstico de Certeza de TB. - + Sensible BK (detecta 10 Bk / ml) INCONVENIENTES - Muy Lento Crecimiento (3-8 Semanas) - Menos accesible que Bk - + Caro que Bk Unico Método en Manejo de TB-DR

  26. ¿Quepuedeaportar el Cultivo a la BK?Mayor Sensibilidad y Especificidad Demora: Inaceptable Incluso los Métodos Rápidos como MGIT necesita 2-3 Semanas en BK- La TB también puede ser Cultivo Negativo El Buen Papel de la RX no debe olvidarse El Tratamiento suele iniciarse antes de recibir el Cultivo Experiencia: El Cultivo llega demasiado tarde, y cambia POCO el Manejo Inicial CONCLUSION: Confirma el Diagnóstico, pero aporta poco al Dx. Individual

  27. TESTS GENOTÍPICOS • Inno-Lipa • Testado y validado en Cultivo (limitaciónnecesitacultivo) • GenoType MDR-TB Assay (Hain Test) • Testado en Cultivo y Esputo • Buena reproductibilidad en Esputo (Tarda 1 día) • GeneXpert System (Cepheid) - PCR a tiempo real - Testado y validado en esputodirecto (2 horas)

  28. Genexpert utilidad en la Co-infección • Mayor sensibilidad que el esputo, cercano al cultivo • Evita perder enfermos • Sensibilidad del 71.7% en BK- • Uso en muestras extrapulmonares • Permite además • Diferenciar entre M.TB o MOTTs • Resistencia a RIF • Rápido (2 horas) • Caro… • 40 veces más que el esputo

  29. En pacientes con cultivo positivo, una sola toma de MTB/RIF test identifico 551 de los 561 pacientes BK+ (98.2%) y 124 de los 171 BK- (72.5%). • - El test fue específico en 604 de los 609 pacientes sin TB (99.2%). • - Entre los pacientes con BK-, cultivo + , añadir un segundo MTB/RIF test incrementó la sensibilidad por 12.6% y una tercera prueba añadía un 5.1% mas. Total 90.2%.

  30. En comparación con test de sensibilidad fenotípicos MTB/RIF test identificó correctamente 200 de 205 pacientes (97.6%) con resistencia a rifampicina y 504 de 514 (98.1%) con sensibilidad a rifampicina

  31. ¿Quedarán obsoletos el MGIT y Lowenstein-Jensen en breve? • Genexpert es principalmente una herramienta de screening • El cultivo seguirá siendo necesario para monitorear la evolución de los pacientes en tratamiento MDR vs.

  32. OTRAS APROXIMACIONES DIAGNÓSTICAS • Aspirado-biopsia ganglionar • Directo-cultivo • Histopatología • Hemocultivos

  33. CONCLUSIONES • Buscar TB en todo sintomático respiratorio • En todo paciente con TB realizar test de VIH • Paciente con VIH es más susceptible de TB, por lo que se debe descartar cuando haya síntomas sugestivos • En el paciente con VIH avanzado, el BK de esputo es frecuentemente negativo, la radiografía de tórax no es típica y puede ser normal • Solicitar cultivo para BK en todo paciente con VIH y cuadro clínico compatible • Pacientes muy inmunosuprimidos pueden tener más de un oportunista

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