Vigilância Epidemiológica: Raiva

1. Vigilância Epidemiológica:Raiva Fabio Macias Frade Jussara Velasco de Oliveira Moema L. S. Campos

2. Correio Braziliense – 09/03/2005 • Alerta contra a raiva animal Sete casos de raiva animal em eqüinos e bovinos foram confirmados na área rural do Distrito Federal apenas nos dois primeiros meses de 2005 — metade do total registrado em todo o ano passado. Há pelo menos outras dez suspeitas sob investigação. A quantidade deixou em alerta os técnicos da Secretaria de Saúde, Secretaria de Agricultura e Emater. Eles admitem que podem ter ocorrido muito mais mortes de bois e cavalos provocadas pela doença transmitida por morcego. É comum o produtor rural não entrar em contato com os órgãos responsáveis quando perde um animal com os sintomas da raiva.

3. “A prevenção da raiva é direcionada para o tratamento profilático sempre que houver suspeita. Após o início do quadro não existe tratamento.”

4. Descrição • Encefalite viral aguda, transmitida por mamíferos • Passível de controle e eliminação em seu ciclo urbano.

5. Agente Etiológico • Vírus da raiva humana • Gênero Lyssavirus • Família Rhabdoviridae • Retrovírus neurotrópico

6. Reservatórios • Ciclo Urbano: • Cães e gatos • Ciclo Silvestre: • Morcegos • Raposas,macacos, gatos do mato, jaguatiricas, entre outros

7. Ciclos Epidemiológicos

8. Fisiopatologia MORDEDURA; arranhadura e/ou lambedura de mucosas Saliva do animal doente Virus se multiplica no ponto de inoculação Sistema Nervoso Central Disseminação generalizada Sistema Nervoso Periferico Eliminação do vírus pela saliva

9. Meios de Transmissão • Dois relatos na literatura de transmissão inter-humana por transplante de córneas • São aventadas as vias: respiratória, sexual, digestiva (em animais) e vertical

10. Período de Incubação • Média: 45 dias no homem • 10 a 60 dias no cão • Depende: • Localização e gravidade da mordedura • Proximidade de troncos nervosos • Concentração de partículas virais inoculadas

11. Período de Transmissibilidade • Cães e gatos: 2 a 5 dias antes dos sinais clínicos. Óbito 5 a 7 dias após os sintomas • Animais silvestres: ??? • Morcegos: vírus em latência por longos períodos sem sintomatologia aparente

12. Susceptibilidade e Imunidade • Todos os mamíferos são susceptíveis • Não há imunidade natural no homem • A imunidade é garantida pela vacinação acompanhada ou não do soro

13. Manifestações Clínicas • Pródromos: • Mal-estar, hipertermia, anorexia, cefaléia, náuseas, dor de garganta, irritabilidade e alterações do comportamento • Clínica: • Hiperestesia, parestesia e fasciculações no sitio de inoculação => SNP => SNC (3mm/h)

14. Manifestações Clínicas • Evolução: • Ansiedade e delírios • Hiperexcitabilidade progressiva e espasmos musculares involuntários • Alterações do SNA: sialorréia, lacrimejamento, midríase e hipotensão • 5 a 7 dias

15. Manifestações Clínicas • Estado de consciência preservado, até evoluir para coma e óbito • Disfagia, aerofobia, hidrofobia, hiperacusia e fotofobia

16. Tétano Botulismo Pasteureloses (cão e gato) Infecção por vírus B (macaco) Encefalite pós-vacinal Tularemia Doença por arranhadura do gato Quadros psiquiátricos Encefalites virais Diagnóstico Diferencial

17. Diagnóstico Laboratorial • IFD: impressão da córnea, raspado da língua, tecido bulbar de folículos pilosos • IFI com Ac-monoclonais: detecção antigênica • Necropsia do SNC: corpúsculos de Negri em 80% • Conservação sobre refrigeração ou em solução salina com glicerina a 50% • NÃO USAR FORMOL!!!

18. Um resultado negativo não exclui a doença!!!

19. Tratamento • Não existe tratamento clinico • Isolamento • Equipe treinada usando EPI • SNG, HV, sonda vesical, PVC • Beta-bloq., anti-ácidos • Corrigir choques e arritmias

20. Aspectos Epidemiológicos • Europa e Japão encontram-se livres do ciclo urbano • EUA e Canadá: Ciclo silvestre • Países em desenvolvimento: Ciclo urbano • No Brasil: Doença endêmica

21. 20,85% 58,8% 9,4% 10,8% 0,15% Dados: 1996-2001 Região Sul último caso: 1987

22. Transmissores • Cães e gatos: 80,52% dos casos • Morcegos: 10,13 dos casos • Outros: 4,94% dos casos

23. Coeficiente de Morbimortalidade • 1990: 0,05/100.000 hab. • Hoje: 0,01/100.000 hab. • Taxa de letalidade: 100%

24. Caso Suspeito • Quadro clínico sugestivol de encefalite, com antecedentes ou não de exposição ao VRH

25. Caso Confirmado • Caso suspeito confirmado laboratorialmente ou caso suspeito com evolução para obíto

26. Caso Descartado • Caso suspeito com diagnóstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia ou caso suspeito sem evolução para obíto

27. Critério clínico epidemiológico • Encefalite aguda com formas de hiperatividade seguida de Sd. Paralítica com progressão para coma e obíto, sem diagnóstico laboratorial, com antecedente de exposição

28. Notificação • Individual, compulsória e imediata!!! • Todo caso humano suspeito de raiva

29. Medidas Prioritárias • Assistência médica ao paciente • Qualidade de assistência • Confirmação diagnóstica • Proteção da população • Investigação epidemiológica

30. Não aguardar os resultados dos exames para iniciar as medidas de controle e investigação.

31. Condutas Gerais • Limpeza do ferimento após a agressão • Uso de anti-sépticos que inativam o vírus • SF 0,9%, posteriormente • Soro + vacina em imunodeprimidos

32. Características do FerimentoSuperficiais X Profundos

33. Acidentes Leves • Ferimentos superficiais únicos no tronco e membros por mordedura ou arranhadura • Lambedura de pele

34. Acidentes Graves • Ferimentos profundos, múltiplos em qualquer região e/ou arranhadura do gato • Lambedura em lesão grave • Cabeça, face, pescoço, mãos e pés • Morcego

35. “O contato indireto e a lambedura da pele integra não são acidentes de risco e não exigem tratamento.”

36. Características do Animal • Estado de saúde • Observação por 10 dias • Procedência • Hábitos de vida • Diagnóstico laboratorial: Se resultado negativo interromper tratamento!

37. Profilaxia Pré-Exposição • Vacina anti-rábica: 3 dose IM (0, 7, 14 ou 28) • Controle após o 14° dia e anualmente • Satisfatório: Ac > 0,5 UI/ml • Dose de reforço se necessário

38. Reesposição • Se o tratamento anterior foi completo com possibilidade de acompanhar o animal: • < 90 dias = observação • >90 dias = 3 doses (0, 2, 4) ou 2 doses (0, 3) • Se o tratamento anterior foi incompleto: • < 90 dias = completar o número de doses • >90 dias = conforme o caso

39. Vacinas • Fuenzalina & Palacios modificada: • Vírus inativado • Agitar antes de usar • 1 ml IM • Não aplicar na região glútea

40. Vacinas • Fuenzalina & Palacios modificada: • Na interrupção do tratamento completar as doses • Não existe contra indicação, exceto Sd. de Guilan-Barré • Efeitos Adversos: • Locais • Sistêmicos => notificar em formulário próprio

41. Vacinas • Cultivo Celular: • Mais potentes e seguras • 0,5-1 ml IM dependendo do fabricante • 0, 3, 7, 14 e 28 • Se faltar a 2° dose: 2 dias • Se faltar a 3° dose: 4 dias • Se faltar a 4° dose: 14 dias

42. Soro Anti-rábico • Dose 40UI/Kg de peso • Diluir em SF 0,9% • Possibilidade de aplicação IM (glúteo) • Utilizar a dose disponível no momento • Iniciar antes da 7° dose da VFPM ou da 3° dose da VCC

43. Soro Anti-rábico • Os efeitos adversos não contra indicam a sua aplicação • Choque anafilático: Ig humana hiperimune anti-rábica 20 UI/Kg • Doença do soro • Reação de Arthus

44. Não usar o teste de sensibilidade ao soro!

45. Soro Anti-rábico • Presença de efeitos adversos • Anti-histamínicos + corticóides • 20-30 min após IV ou 2 horas após VO

46. Abandono de tratamento • Garantia de tratamento • Busca ativa imediata

47. Educação em Saúde • Posse responsável do animal • Desmistificar a castração dos animais domésticos • Medidas de informação • Divulgar os serviços especiais • Não valorizar a proteção ao cão errante • Estimular a imunização canina

48. “A vacinação periódica de 80% dos cães e gatos quebra o elo da cadeia epidemiológica”

49. Estratégias de Prevenção • Tratamento profilático e adequado • Indivíduos sob risco • Captura do animal agressor • Coleta de material • Eliminação do cão