Céphalées chroniques Quotidiennes par abus médicamenteux : Un problème de santé publique méconnu

1. Céphalées chroniques Quotidiennes par abus médicamenteux :Un problème de santé publique méconnu Christian Lucas Clinique Neurologique CHRU Lille

2. MIGRAINE… PRÈS DE 10 MILLIONS D’ADULTES EN FRANCE Framig III. Lanteri-Minet Valade Géraud Chauttard Radat Lucas Migraine (M) Migraine probable (MP) = 4 critères IHS remplis 11.2% (n=1179/10532) = 3 critères IHS remplis 10.1% (n=1066/10532) Prévalence de la migraine (M+MP) : 21.3 %(n=2 245) soit près de 10 millions d’adultes en France Prévalence de la « migraine chronique » : 2,5 %

3. DEFINITION DES CCQ • Céphalées plus de 15 jours/mois et plus de 4 heures par jour, en l ’absence de traitement, depuis plus de 3 mois, sans substratum lésionnel ou symptomatique. • le plus souvent : céphalée initialement épisodique - migraine ou céphalée de tension - qui évolue vers une céphalée chronique, sous l ’influence de: • Abus médicamenteux • Facteurs psychopathologiques

4. Les CCQ Migraine chronique avec abus en antalgiques Céphalées de tension chroniques Migraine chronique sans abus en antalgiques AVF chroniques CCQ symptomatiques

5. Complication n°1 de la migraine +++ Migraine chronique +/- avec abus médicamenteux 3 à 4% de la population générale Céphalées Chroniques Quotidiennes • 1.5 à 2 millions de patients en France • Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3 mois

6. Aspects cliniques • Trois tableaux cliniques différents sont possibles : • Les céphalées ont les caractéristiques sémiologiques de la migraine • les céphalées ont les caractéristiques sémiologiques de tension • il existe un fond céphalalgique permanent auquel s ’ajoutent des crises d ’allure migraineuse

7. Attention aux phénomènes de récurrences multiples D1 D30 D1 D30

8. La CCQ est un diagnostic d ’interrogatoire. • Il est cependant nécessaire de pratiquer un examen général et neurologique, et éventuellement des examens complémentaires, pour éliminer une céphalée symptomatique.

9. Pour éliminer une CCQ symptomatique, des investigations complémentaires s ’imposent dans les circonstances suivantes : • Apparition depuis moins d ’un an(proposition du groupe) d ’une CCQ chez un sujet antérieurement céphalalgique ou non • Découverte d ’une anomalie à l ’examen neurologique ou général

10. Altération de la qualité de vie • Plus marquée si : un abus médicamenteux existe  la CCQ a des caractéristiques sémiologiques migraineuses. • Peut être liée  aux facteurs psychopathologiques aux effets iatrogènes directs de l ’abus médicamenteux (codéine: effets psychoactifs) • Handicap CCQ > handicap des patients migraineux.

11. Qualité de vie et handicap Le retentissement de la CCQ peut être appréhendé au moyen de questions simples: • Sphères familiale, sociale et professionnelle • Agendades céphalées tenu par le patient.

12. CENM€ 124 M Céphalées chroniquesquotidiennes€ 1 900 M Migraine probable€ 409 M Migraine€ 635 M Combien ça coûte? Résultats GRIM 2000 : coûts globaux Coût total : € 3 068 Millions Coût total des céphalées en France, repartis par groupe diagnostique

13. Facteurs associés

14. 1. L’abus médicamenteux • Critères IHS : 1. La prise médicamenteuse est régulière et dure depuis plus de 3 mois 2. Elle est présente : • ≥15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti inflammatoire non stéroïdiens, AINS); • ≥ 10 jours/mois pour les autres traitements de crise (opioïdes, ergotés, triptans, spécialités antalgiques associant plusieurs principes actifs).

15. L’abus médicamenteux • Les antalgiques en vente libre sont 2 fois plus utilisés que ceux nécessitant une prescription médicale. • Tous les traitements de crise peuvent être en cause. Les molécules actuellement les plus utilisées en cas de CCQ par abus médicamenteux sont : le paracétamol, la caféine, la codéine et les triptans. • Le paracétamol, la caféine, la codéine sont souvent utilisés sous forme de spécialités associant plusieurs principes actifs. • D ’autres abus peuvent être associés, notamment un abus en hypnotiques et tranquilisants (benzodiazépine).

16. Fréquence de l’abus médicamenteux • Consultations spécialisées : 60 à 80% des patients souffrant de CCQ ont un abus médicamenteux. • En population générale, l ’abus est moins fréquent, évalué à 1/3 des patients souffrant de CCQ.

17. 2. Facteurs psychopathologiquesTroubles anxieux et dépressifs • Les troubles anxieux et dépressifs doivent être systématiquement recherchés -> ils existent chez 1 patient sur 2(consultations spécialisées). • Les CCQ issues de migraines et les CCQ par abus médicamenteux sont associées plus souvent que les autres types de CCQ à des troubles anxieux et dépressifs . • impact sur le handicap, la qualité de vie et le pronostic.

18. 3. Autres facteursLa ménopause • Une maladie migraineuse et des céphalées de tensionpeuvent s ’aggraver à l ’occasion de la ménopause • On ne connaît pas • le pourcentage de migraines ou céphalées de tension s ’aggravant à la ménopause; • l ’influence de la nature spontanée ou chirurgicale de la ménopause • l ’influence de la prise d ’un traitement hormonal substitutif . L ’influence de la ménopause sur l ’évolution d ’une céphalée épisodique vers une CCQ peut être liée à l ’intrication de facteurs hormonaux et neurologiques, mais aussi psychologiques et culturels.

19. Autres facteursFacteurs musculaires • Des tensions musculaires peuvent être un facteur d ’entretien des CCQ. La palpation des muscles du scalp, de la face et de la musculature cervicale permet de mettre en évidence ces tensions. • Si de telles tensions musculaires existent, plusieurs facteurs étiologiques méritent d ’être recherchés : • facteurs posturaux, notamment professionnels, • facteurs traumatiques, • dysfonctionnement de l ’articulation temporo mandibulaire, etc.

20. La prise en charge

21. PRISE EN CHARGE DES CCQ • L ’évaluation préalable indispensable pour la prise en charge du patient comprend : • Abus médicamenteux s ’il existe; • Facteurs psychopathologiques • Facteurs hormonaux • Facteurs musculo squelettiques

22. Céphalées par abus médicamenteuxModalités de sevrage • La prise en charge des CCQ par abus médicamenteux doit comporter un sevrage. • Le sevrage peut se faire en ambulatoire ou en hospitalisation. • L'hospitalisation est préférable en cas : • d ’abus multiples et sévères; • d ’abus associé de psychotrope; • De co-morbidité psychiatrique sévère; • d ’environnement familial défavorable. La durée de l ’hospitalisation est en général de 5 à 10 jours.

23. Le syndrome de sevrage • Céphalées de rebond possibles, des troubles digestifs (nausées et/ou vomissements), une hyperesthésie sensorielle, des troubles du sommeil, une exacerbation de l ’anxiété avec irritabilité. • La sévérité et la durée du syndrome de sevrage varient en fonction du patient et de la molécule incriminée. Le syndrome de sevrage est plus long dans le cas d ’un abus d ’antalgique, plus court dans le cas d ’un abus de triptan.

24. Modalités de sevrage • Le sevrage hospitalier: prise en charge pluridisciplinaire. Il doit comporter des mesures d ’accompagnement médicamenteuses ou non médicamenteuses, visant à atténuer le syndrome de sevrage. • Induction du sevrage : • en cas de sevrage hospitalier, dès le 1er jour; • le sevrage ambulatoire peut être complet d ’emblée ou progressif (diminution de 10% des traitements par semaine).

25. Mesures d ’accompagnement possiblesPharmacologiques : sevrage hospitalier • Pas d ’argument fort dans la littérature en faveur d ’une molécule en particulier. Utilisation de l ’amitriptilyne en 1ère intention (25 à 100 mg/j), par voie veineuse (IV). • Autres options thérapeutiques à envisager, notamment en cas d ’intolérance ou de contre indication à l ’amitriptilyne, telles que le valproate de sodium; d ’autres anti-comitiaux sont en cours d ’évaluation...

26. Mesures d ’accompagnement possiblesPharmacologiques : sevrage ambulatoire Amitriptilyne (laroxyl®) en 1ère intention (25 à 100 mg/j, per os).

27. Nature du suivi Médicamenteux • en cas de maladie migraineuse préexistante, un traitement prophylactique antimigraineux est débuté à la fin du sevrage. • Education concernant la gestion de ses crises de migraine. • l ’ordonnance délivrée à la fin du sevrage doit préciser la nécessité de ne pas dépasser régulièrement 2 prises par semaine Psychothérapeutiques et musculo squelettiques

28. CCQ sans abus médicamenteux • La prise en charge passe par : • le traitement de fond de la migraine ou de la céphalée de tension : amitriptilyne 25 mg à 100 mg /j (grade A pour les céphalées de tension chroniques) • le traitement des facteurs associés, psychopathologiques et musculo-squelettiques (TCC : grade B)

29. PREVENTION PRIMAIRE DES CCQ+++Identification et prise en charge des patients à risque • Augmentation de la fréquence des céphalées • Surconsommation de traitements de crise • Inefficacité successive de plusieurs traitements prophylactiques de la migraine • Facteurs psychopathologiques, notamment événements de vie à forte composante émotionnelle, co-morbidité psychiatrique • Association de céphalées chroniques avec d ’autres douleurs chroniques, notamment des douleurs musculo squelettiques, localisées ou diffuses • Troubles du sommeil.