Peut on lutter contre les maladies spécifiques et renforcer les systèmes de santé ?

1. Peut on lutter contre les maladies spécifiques et renforcer les systèmes de santé ? Prof Dr Bruno Dujardin Ecole de Santé Publique – Université Libre de Bruxelles Journée « Santé Publique et Solidarité Internationale avec la RD Congo et les pays du Sud » Maison de la laïcité François Bovesse, Namur, 27 novembre 2007

2. Structure de la présentation : 1.Expérience personnelle 2. Vision et contexte international Pourquoi un système de santé ? Si nous sommes d’accord avec cette vision…nous devons promouvoir 3. Quel est (ou devrait être) notre principal objectif ? 4. Bilan du Système de santé du Bénin : Un géant qui marche sur sa tête….

3. 1. Expérience personnelle • Professeur de santé publique, spécialisé en Santé internationale : Politiques et Système de santé • Synthèse de 25 ans de coopération dans le secteur de la santé • Différents séjours et Nombreuses missions en Afrique, Amérique latine et Asie pour différents PTF : Ue, BM, CTB, MAE, GTZ, OMS, CUD, ULB, ITG, ONG (Oxfam) • Coordinateur de différents projets en Afrique francophone: GRAP-SWAP, FORESA (Bénin, Burkina Faso, Mali et Sénégal), suivi scientifique

4. 2. Vision : Pourquoi un système de santé ? • Un système de santé concerne l’ensemble des individus et des communautés. Il a pour butde réduire la souffrance humaine causée par l’ensemble des problèmes de santé et d’améliorer la santé de la population. • Pour la partie médicale du système de santé, il s’agira d’offrir des services et des soins de santé de qualité selon les besoins (équité) des individus et des communautés et d’en assurer l’utilisation en temps utile.

5. 2. Vision : Pourquoi un système de santé ? • Droit humain fondamental (ONU 1946) • Approche centrée sur le patient • Système de santé : système complexe dont le fonctionnement dépend avant tout de la motivation de ses acteurs et de leurs interactions (patients, prestataires, décideurs, PTF) et d’un minimum de ressources • Appui et intégration des programmes spécifiques : SIDA, Tuberculose, PEV, Santé reproductive,…

6. Si nous sommes d’accord avec cette vision…nous devons promouvoir : • Une approche intersectorielle pour un développement homogène • Un environnement politique Nord-Sud positif pour l’appui aux systèmes de santé et pas uniquement pour le contrôle de certaines maladies • Une approche globale des systèmes de santé du Sud pour solutionner leurs contraintes spécifiques • Un Ministère de la santé et un gouvernement capables de promouvoir leur système de santé Pour une durée à long terme (20 ans ou plus), avec un budget total de plus de +/- 25 Euros/hab./an

7. Une approche intersectorielle pour un développement homogène C’est le Développement qui apporte la Santé ! • Acteurs compétents (ressources humaines tous secteurs publics : justice, santé, éducation,…) • Secteurs sociaux (éducation, santé, justice,..) et Infrastructures de base (communications,…) • Couverture universelle des besoins de base : allocation universelle contre l’extrême pauvreté • Échanges équitables Nord – Sud : Commerce,… • Bonne gouvernance

8. 2. Un Environnement politique positif pour un appui global aux systèmes de santé • Profonds changements d’attitude (principaux acteurs nationaux et internationaux) • Approches partielles : • Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) : Education versus Santé ! • Explosion des initiatives spécifiques en santé • Approches globales : • Conférence de Paris (2005) • International Partnership for Health (IPH) (09-2007)

9. 2. Un Environnement politique positif pour un appui global aux systèmes de santé • Approches partielles : Les OMD Rappel des 8 OMD : Chercher l’intrus ! • ELIMINER L' EXTREME PAUVRETE ET LA FAIM • ASSURER UNE EDUCATION PRIMAIRE POUR TOUS • PROMOUVOIR L'EGALITE ENTRE LES SEXES ET L'AUTONOMISATION DES FEMMES • ASSURER L’ACCES POUR TOUS A DES SOINS ESSENTIELS DE QUALITE • REDUIRE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS • REDUIRE LA MORTALITE MATERNELLE • COMBATTRE LE VIH/SIDA, LE PALUDISME ET D'AUTRES MALADIES • ASSURER UN ENVIRONNEMENT DURABLE • METTRE EN PLACE UN PARTENARIAT MONDIAL POUR LE DEVELOPPEMENT Conséquences de ce choix !

10. 2. Un Environnement politique positif pour un appui global aux systèmes de santé • Approches partielles : Initiatives spécifiques: Fond global/GAVI/Fondations privées, … • Entre 80 et 100 initiatives spécifiques < 10 ans !! • 60% pour SIDA, Tuberculose, Malaria • Centrées sur les aspects techniques, médicaments, équipements • Nb plus élevé dans les pays les moins riches • Effets déstabilisateurs : duplication, fuite des cerveaux,coûts de transaction, inéquités,…)

11. 2. Un Environnement politique positif pour un appui global aux systèmes de santé • En même temps : Approches globales • Déclaration de Paris (2005) Appropriation, Harmonisation, Alignement, Résultats et Responsabilité mutuelle • International Partnership for Health (09/2007) UK- 8 agences internat.- Donateurs privés - 7 pays partenaires > 50% de l’aide du secteur santé – Pas de fonds additionnels ! • Meilleure coordination entre les donneurs • Amélioration de l’ensemble du système de santé • Développement - Renforcement de la politique nationale

12. 3. Une approche globale des systèmes de santé du Sud pour solutionner leurs contraintes spécifiques 1. Priorités : Violence sociale, traumatismes !! Mais budget aide VIH-SIDA > reste de la santé ! 2. Crise des ressources humaines : fuite interne et externe des cerveaux, salaires, éthique (blue card!) 3. Accessibilité financière aux services de santé 4. Priorité : qualité des soins de santé et non les tâches administratives 5. Questions d’organisation des services de santé (ex : processus de référence entre les centres de santé et l’hôpital)

13. 4. Un Ministère de la santé et un gouvernement capables de promouvoir leur système de santé • OPS et BM : 11 fonctions de santé publique indispensables pour améliorer la santé des populations • Renforcement du niveau central tout en encourageant le processus de décentralisation • Développement et gestion des ressources humaines • Groupe des partenaires du secteur santé guidé par le Ministère de la Santé • Les attentes et les besoins des patients et du personnel de santé doivent être satisfaites • Capitalisation des expériences et échanges Sud-Sud

14. 3.Quel est (ou devrait être) notre principal objectif ? Nouveau constat : pour une meilleure prise en charge des pathologies spécifiques (SIDA, tuberculose, malaria,…) et des populations à plus haut risque (anciens, femmes enceintes, enfants, indigents,…les problèmes essentiels des systèmes de santé du Sud, (au niveau opérationnel),doivent être résolus Sinon, le risque est grand de voir l’ensemble des acteurs et des PTF se démotiver

15. 4. Bilan du Système de santé du Bénin Constat : un géant qui marche sur sa tête ?? Beaucoup de potentiel (ressources importantes, …) mais le cœur du système (les zones de santé) n’est pas prioritaire…

16. Contexte socio économique culturel et politique du Bénin • Contexte politique positif : virage démocratique réussi, enjeux sociaux reconnus par le nouveau gouvernement, beaucoup d’attentes des populations • Croissance de la pauvreté pendant les 20 dernières années : 40% population en dessous du minimum vital • Budget de l’Etat en croissance régulière : 10% entre 2005/2006 et 48% entre 2001/2006(mais santé : 4,4% et 25% respectivement)

17. Politiques de santé Ministère de la santé • 14 sous directions : 3 directions centrales et 11 directions techniques • Pas de Direction générale ? Politiques de santé • Document de Politiques et Stratégies, PNDS 2007-2016 (29 sous programmes), plans triénnaux • Politique du médicament • Politique de coopération public privé • Politique de recouvrement des coûts et de dévolution au niveau des zones de santé • Fond sanitaire des indigents • Politique de Participation des communautés

18. Politiques de Santé • Mais documents pas toujours cohérents et concordants les uns par rapport aux autres ? • Mais problèmes de coordination entre les directions du Min Santé et les sous programmes du PNDS ? • Mais les politiques retenues sont elles mises en pratique ? • Mais les Zones de santé sont les parents pauvres (un seul sous programme du PNDS et une Direction du Développement des Zones Sanitaires (DDZS) créée en 2005 ? • Dans la réalité, les zones de santé semblent réduites à un rôle de relais des sous programmes spécifiques élaborés au niveau central ?

19. Ressources • Financières : 26 USD/hab/an (OMS : 30-40) mais 50% viennent des ménages !! Médicaments : 35% des dépenses • Humaines : médecins 1,4/10.000, infirmiers 2/5.000, sage femme 1,6/10.000 Mais inéquités médecins : 1 à 25 entre Alibori et Littoral ! Infirmiers 1 à 3.5 et SF 1 à 12 • Infrastructures : 89% à moins de 5 km d’un CS Lits : 0,55/1000 habTOM : 53% • Médicaments et équipements : entretien, ambulances ! • Problème de qualité, de fonctionnalité et pas de quantité !!

20. Problème des ressources humaines ! • Ressources mal distribuées : pénurie de prestataires qualifiés aux différents niveaux du secteur public : spécialistes; généralistes, infirmiers qualifiés (départements et zones de santé) • aide soignants non qualifiés • Salaires insuffisants (150.000 FCFA versus 600.000) • Fuite des cerveaux (interne et externe) • Absentéisme (per diem, privé, missions…) • Formation peu adaptée, manque de compétences • Le mérite intervient peu dans la carrière Ccl : peu de motivation, mauvaise qualité des relations humaines : patients et équipe, manque d’éthique, peu de valorisation de la carrière clinique

21. Processus Enjeu majeur : • Qualité des soins : aspects techniques, relationnels et gestionnaires • Accessibilité géographique (Ok), culturelle, temporelle, financière ?? • Système d’information sanitaire : fiabilité ? utilisé par zones et départements de santé ?

22. Résultats Secteur public : faibles couvertures (sauf pour les vaccinations) • Consultation curative : 37% • Besoins obstétricaux : 23% ! • Taux accouchements surveillés 75% entre 2003 et 2005 Secteur privéconfessionnel : bien meilleurs résultats : Pourquoi ??? Secteur privé lucratif : non contrôlé ?

23. Impact Stagnation : • Mortalité maternelle +/- 500/°°°° depuis 1992 • Léthalité obstétricale : 3,5% (< 1%) ! • Mortalité infantile +/- 90/°° entre 1996-2001 et 68/°° en 2003 ??? • VIH/SIDA Stable autour de 2%

24. 5. Quelles priorités ? Remettre le géant sur ses pieds !! cad retrouver une logique d’appui cohérente et efficiente : Stratégie : Approche centrée sur les patients, ses besoins (tous ses besoins !) et ses attentes (comme le secteur confessionnel ?) • Au sein des zones de santé (hôpital et Centres de santé), réorganiser les soins et les services selon cette stratégie • Appuyer les zones de santé par les départements et selon les besoins exprimés par les zones de santé (formation, organisation des services, planification, évaluation, recherche en Système de santé) • Appuyer les départements par le niveau central et selon les priorités des départements (contextualisation des stratégies nationales, appui des programmes spécifiques, formation, évaluation, recherche) • Appuyer le niveau central par les PTF et selon les priorités du Niveau central, pour le rendre plus efficient dans son appui aux départements

25. 6. Par ou commencer ? (de façon plus concrète) • Proposer une dynamique d’approche sectorielle pour mettre en place la stratégie (approche centrée sur les patients). Développer une vision… et des stratégies communes entre Min Santé et PTF pour le développement harmonieux des zones de santé • Recentrer nos interventions sur un appui systémique et intégré au système des zones de santé : choisir un ou deux départements pour apprendre et démontrer que c’est possible et efficient, même pour les programmes spécifiques • Promouvoir une planification ascendante a partir des zones de santé • Faciliter la gestion administrative (par ex.: assurer un financement proactif : allocation forfaitaire pour couvrir les dépenses récurrentes des zones de santé

26. 6. Par ou commencer ? (suite) • Affronter les vrais goulots d’étranglement des Systèmes de santé : • gestion des ressources humaines (carrière, salaires, « per diemite », supervision, éthique, conditions de travail, affectations) • qualité des soins (temps disponible pour le patient), • gestion des services (référence – contre référence, accessibilité) • harmonisation et alignement des PTF, prédictibilité de l’aide, • lourdeur administrative • Manque de formation initiale et continue pertinente des prestataires (adaptée aux défis du terrain)

27. Renforcement du niveau central et décentralisation • Eviter la technocratisation cad le focus exclusif sur le programmatique et le quantitatif : tensions entre attente des résultats et qualité du processus • Intégration au niveau central des programmes verticaux et des initiatives spécifiques pour renforcer le fonctionnement global du système de santé • Coopérer sur le long terme (20 ans) Attention : Travailler sur un point isolé n’a pas de sens !!

28. 6. Par ou commencer ? (suite) Propositions a discuter pendant ces Etats généraux de la Santé Mais c’est possible !! A nous de jouer ! Je vous remercie de votre attention

30. 6. Pourquoi une approche sectorielle ? • En réaction au constat des nombreux problèmes posés par l’approche projet et par les PAS • Manque de coordination des PTF, manque de cohérence avec les politiques nationales, peu de renforcement institutionnel, distorsion du système, coûts de transaction, résultats non pérennes,… • L’ «Instrument projet» est toujours utile, mais pas comme levier pour le développement d’un secteur • AS : Nouveau Paradigme (fin 1990) pour améliorer l’efficience de l’aide et des ressources publiques

31. Ce que l’AS n’est pas… (Recommandation Conf. Inter Madagascar) • L’AS n’est pas une modalité/un mécanisme de financement • L’AS n’est pas une solution unique et «magique» qui va résoudre tous les problèmes... • « Elle vous donne ce que vous y mettez ! »

32. Définition de l’AS :(Recommandation de la conférence de Madagascar) • L’approche sectorielle est un processus, une méthode de travail entre un gouvernement et des bailleurs de fond qui oeuvrent ensemble, MAIS sous le leadership des autorités locales, pour développer une stratégie globale, réaliste et cohérente pour l’ensemble d’un secteur particulier • L’AS est un idéal. Importance de la dynamique : approche commune et mise en place d’un réel partenariat!

33. Tout en …. (Conférence de Paris) • Respectant l’ownership du gouvernement • Visant l’harmonisation des procédures • Favorisant la concertation de tous les acteurs • Engageant des ressources pour la mise en place du plan stratégique sectoriel MAIS : Tensions entre attente de résultats et renforcement du processus !

34. Quelques définitions :(CE 2003) • Approche sectorielle = Méthode de travail • Programme sectoriel = Opérationnaliser l’AS • Document de politique sectorielle (CSLP) • Cadre des dépenses sectorielles (CDMT) • Processus formalisé de coordination des PTF (y compris ONG et secteur privé), dirigé par le gouvernement • Processus consensuel d’harmonisation des procédures • Système de suivi des performances du secteur • Mécanisme de consultation systématique des usagers

35. Remarques : • C’est donc un processus (et pas un modèle) qui doit être flexible et adapté aux contextes • Mais il est intéressant de s’inspirer des résultats des voisins (conférence de Madagascar) : Afrique anglophone / Niger / Burkina / Sénégal / Mali / etc. • Par pays, il faudrait développer un contrat entre acteurs avec un cadre logique de mise en place-renforcement des AS !

36. Définitions (suite) • Programme d’appui des PTF à la politique sectorielle (PAPS) : • Formalisation de l’appui technique et financier des PTF au programme sectoriel du gouvernement • Financé par différents instruments : pot commun, appui budgétaire (général, sectoriel, ciblé), projet

37. Objectifs de l’AS : Développer une politique sectorielle complète et réaliste qui devrait produire : • Plus de cohérence (coordination, harmonisation) • Réduction du Nb de projets et des coûts de transaction • Moins de dispersion des capacités administratives • Renforcement des capacités centrales et locales (finances, gestion, planification, suivi et évaluation) • Meilleure réalisation des priorités sectorielles et des réformes (décentralisation, etc.) In fine : permettre une aide plus efficace et plus efficiente permettant de réaliser les objectifs de la politique sectorielle

38. Les conditions de réussite de l’AS (CE 2003 et EuropAid 2007) Quatre conditions essentielles : • Un leadership fort et efficace du secteur • Un engagement clair du gouvernement et du Ministère des Finances • Un consensus entre le gouvernement et les PTF sur les questions de politique et de gestion du secteur • Un niveau raisonnable de stabilité macroéconomique et politique

39. En plus, des conditions favorables : • Cadre maîtrisable des relations institutionnelles (Un ministère et les principaux PTF: Cas du Mozambique, problèmes des Initiatives spécifiques, ONUSIDA) • Existence d’un chef de file expérimenté • Réformes : mesures incitatives et rémunérations • Possibilité d’obtenir des résultats rapides

40. Et, last but not least : des « Bonnes pratiques » : • Le respect (le renforcement technique) du leadership du gouvernement et du secteur : lui laisser l’initiative • Le renforcement progressif et continu des capacités : ressources humaines et institutions • L’engagement des PTF dans un processus à long terme (10 ans et plus) • Assurer la prédictibilité et la pérennité des financements (enjeu majeur !)

41. Une dynamique d’approche sectorielle Santé au Bénin ?Sur base des rapports de mission de E Paul et D GrodosGRAP SWAP

42. 1. Le contexte • Intervention des PTF: désengagement relatif (niveaux financier et technique) voire contre-productif (verticalisation à outrance) • Faible poids politique du MS ? • ABG aux dépens de la Santé: a-t-on sauté une étape? • Besoin d’améliorer la gestion du secteur et de renforcer le système de santé • Besoin d’augmenter les ressources allant à la Santé • Besoin de mettre en commun les efforts pour réformer  L’AS est plus que jamais nécessaire!

43. 2. Analyse de l’AS Santé • Préparation du PNDS: pas consensuelle • Etude diagnostique du système de santé (GAVI) • Etat généraux de la Santé • Coordination des PTF: formelle (besoin de renforcer les capacités des PTF) + noyau dur • Mais: peu d’implication du MS • Rôle des PTF dans le débat politique? Dialogue + conditionnalités « positives » • Financement du système (ABS ou BF?)

44. 3. Quelques grand enjeuxdu secteur Santé • Revoir l’organisation du MS et le financement du secteur afin d’assurer le financement du système de santé (et pas seulement les programmes) • Accent démesuré sur la programmatique formelle pragmatisme et vision systémique • Renforcement de la supervision intégrée • Renforcement de la clinique

45. 8. Conclusions préliminaires

46. L’approche sectorielle • …est un processus dynamique et pas un modèle figé • …est une méthode de travail et pas une fin en soi • …implique de profonds changements de comportement • …peut donner bonne conscience (impression de changer…) si les vraies réformes ne sont pas mises en place

47. Les points clés de l’approche sectorielle • Volonté des principaux partenaires (MS, MEF, PTF): consensus + rôle de leader du MS • Incitants et contraintes des acteurs pris en compte (stakeholder analysis), résolution des conflits • Bénéfices rapides et acquis: coordination, revues conjointes, “front commun Santé”, capital de confiance, Mais ensuite… • Prédictibilité et pérennité des appuis financiers (10 ans) • A terme: réformes en profondeur et pas seulement discussion : RH • Les problèmes vitaux des SS doivent être réglés sinon désengagement à court terme…

48. Les changements nécessaires • Inscrire toutes les interventions dans l’AS (+ pilotes) • Harmonisation des procédures (programmation, gestion, M&E: missions, indicateurs) et prédictibilité des fonds  Tensions siège – représentation • BESOIN ACCRU DE CAPACITES: • MS: niveau central (planif., suivi) et terrain • PTF: expert financier + thématique • Renforcement des institutions (garantie de pérennité) • Capitalisation et analyse des expériences • Redevabilité du MS vis-à-vis des institutions nationales (Gouvernement, Parlement, société civile …) et pas seulement des PTF

49. Merci pour votre attention!

50. Contacts GRAP SWAP • Bruno Dujardin (responsable) ULB bruno.dujardin@ulb.ac.be • Samia Laokri ULB (coordination) samia.laokri@ulb.ac.be • Denis Porignon ULg denis.porignon@ulb.ac.be • Elisabeth Paul ULg E.Paul@ulg.ac.be • Véronique Zinnen UCL veronique.zinnen@uclouvain.be • Annie Robert UCL annie.robert@uclouvain.be