LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX (NACO)

1. LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX (NACO) Docteur manuel IMIANITOFF CARDIOLOGUE FMC du 21/11/2013 Arrivée du beaujolais nouveau 2013 !!!

2. MODE D’ACTION DES NACO • Molécules à action spécifique • Antithrombine (Anti-IIa): les « gatran », avec pour chef de file le dabigatran (PRADAXA) • Inhibiteurs directs du facteur X activé ou Anti-Xa, les «  xaban », dont les chefs de file sont le rivaroxaban (XARELTO) et l’apixaban • Sans passer par l’antithrombine (AT) • Action spécifique, compétitive, réversible • Les indications et les posologies différent selon le NACO

3. CARACTERISTIQUES DES NACO

4. INTERET DES NACOPar rapport aux AVK( Etudes ) • Forte tendance à la baisse de la mortalité dans la fibrillation atriale • Baisse très significative des hémorragies cérébrales • Franche tendance à une efficacité supérieure à celle des AVK dans la prévention des AVC dans la FA • Une grande facilité d’utilisation dans la TVP-EP (RIVAROXABAN)

5. NACO ET TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION ATRIALE

6. EPIDEMIOLOGIE DANS LA FA • Croissance très rapide de l’incidence et prévalence de la FA • >10% des sujets après 80 ans • 15% des AVC dus à la FA • Evaluation du risque thromboembolique grâce à des scores (CHA2DS2-VASc) • Evaluation du risque hémorragique avec le score HAS-BLED

7. POUR QUELS PATIENTS ? • FA non valvulaire • On exclut les valvulopathies rhumatismales (RAA) et prothèses valvulaires • Etude RE-ALIGN (Dabigatran): interrompue car AVK supérieurs • Contexte: AVK diminuent de 60 % le risque d’AVC en cas de FA • Etudes AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF, EAFT

8. QUELS NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ? • 3 essais de grande envergure ayant testé les NACO/ Warfarine (AVK le plus utilisé) • But: non infériorité • RE-LY (dabigatran : PRADAXA) • Non infériorité pour 110 mg X2/j • Supériorité pour 150 X 2/j • ROCKET-AF ( rivaroxaban: XARELTO) • Non infériorité • 50% patients en prévention secondaire • ARISTOTLE ( apixaban) • - 21% AVC et embolies systémiques • - 31% d’hémorragies graves • - 11% de la mortalité

10. CARACTERISTIQUES PHARMACOLOGIQUES

11. CHOIX DE L’ANTICOAGULANT

13. ESTIMATION DU RISQUE DE SAIGNEMENT

18. NACO ET MTEV • Etudes princeps: • RECOVER (dabigatran) • EINSTEIN (rivaroxaban) • AMPLIFY (apixaban) • HOKUSAI (edoxaban) • Résultats: non infériorité des NACO / Warfarine (AVK) • Particularités: • Seul le rivaroxaban a l’AMM pour MTEV • Comparaison rivaroxaban et apixaban vs AVK seuls • Alors que dabigatran et edoxaban se sont comparés à « héparine, puis relai AVK

20. INTERROGATIONS • Absence d’antidote spécifique • Mais, y en a t’il pour les nouveaux antiplaquettaires et les HBPM ? • Utilisation de complexes prothrombiniques concentrés (KASKADIL)(FEIBA): bonne action sur le Rivaroxaban ++ et Apixaban, • et hémodialyse sur le dabigatran

21. Dosage activité biologique • Possible, mais pas encore en routine • Problème de définir des normes

22. TESTS D’HEMOSTASE

23. CONCLUSIONS • Effet anticoagulant NACO est obtenu rapidement, en quelques heures • L’absence de surveillance biologique pour évaluer leur efficacité ne doit pas banaliser leur utilisation • Nécessité sensibilisation et éducation du patient (comme AVK): CARTE • Bénéfice clinique très net pour les NACO/AVK pour les hémorragies cérébrales. Mais il persiste le risque d’hémorragie grave +++ • Risque hémorragique doit être évalué +++ • Avant toute prescription • Particulièrement en cas de relai AVK • Si polymédication ++ • Lors du suivi avec évaluation fonction rénale (clairance de Cockroft) • FDR hémorragie: • > 75 ans, I rénale, poids< 50 Kg, comorbidité, interactions médicamenteuses

24. MERCI DE VOTRE ATTENTION