O právech pacientů a také o právech pojištěnců

1. O právech pacientů a také o právech pojištěnců JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Centrum pro zdravotnické právo 3.LF UK D&D Health s.r.o.

2. Úvodem… • Politické přesvědčení „právník“ • Trocha teorie právních párů • Právní nárok – povinnost (povinnost – právní nárok) • Absence povinnosti – absence právního nároku • Malá exkurze do minulosti • Centrálně řízený systém vs. současný • Normativní síla (setrvačnost) skutečnosti? • Malá exkurze do tržních systémů • Do USA - nebo do oblasti např. právních služeb

3. Zákony, vyhlášky MZ (úhrady, rámcové smlouvy, „bodník“) Čl. 31 – zákonem vymezená „pojistná smlouva“ Povinnost platit zákonné pojistné Práva pojištěnce (věcný nárok, podmínky) Zdravotní pojišťovny Regulovaný obchodněprávní vztah „balíčky“ vs. paušál,DRG Pojištěnec Pacient Zdrav. zařízení „Léčebný kontrakt“ Péče na základě současných dostupných poznatků vědy Právo na poučení, vč. alternativ Právní vztahy ve zdravotnictví

4. Standardy • Teorie: 4 typy standardů • „Odborné“ standardy, které se dále člení na: • Standard optimální péče • Standard minimální akceptovatelné péče • „Úhradové“ standardy, které se dále člení na: • Úhradové standardy veřejného pojištění („basic benefitspackage“, čl. 31 Listiny) • Úhradové standardy soukromého pojištění (soukromoprávní, dle smlouvy). • Volba postupu u konkrétního pacienta • Záležitost smluvní svobody – volba medicínsky i ekonomicky akceptovatelná pro pacienta • Institut informovaného souhlasu a poučení

5. Odborný standard • Odborný standard – platný stav • Právo PACIENTA, ne POJIŠTĚNCE • Potřeba péče, nejvýhodnější alternativa, indikace k zákroku: objektivní skutečnost • Určení: medicínská věda, nikoliv ekonomika • § 11 odst. 1 zákona 20/1966 Sb.: • Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. • § 55 odst. 2: • 2) Každý zdravotnický pracovník je povinen zejména • a) vykonávat své povolání v rozsahu a způsobem, pro něž zásady určuje ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi, • Odkaz na zákon „o komorách“

6. NS 8 Tdo 1421/2008 • K TČ Neposkytnutí pomoci • Určení smrti dle tzv. Tonelliho syndromu • Česká lékařská společnost J. E. Purkyně nemohla vydat takové závazné standardy, které by byl obviněný jako lékař záchranné služby povinen dodržovat. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně je totiž „dobrovolné nezávislé sdružení fyzických osob – lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech, příp. osob právnických“ (srov. § 1 odst. 1 jejích Stanov). Je tedy občanským sdružením, a už proto její doporučení nemohou být pro lékaře (příp. další sdružené osoby) závazná, natož aby mohla být považována za obecně závazné standardy nejen pro její členy, ale dokonce i pro všechny zdravotnické pracovníky v České republice, jak snad chtěl odvolací soud dovodit.

7. NS 8 Tdo 1421/2008 • To na druhé straně neznamená, že by povinnosti lékařů (příp. ostatních pracovníků ve zdravotnictví) nebyly právními normami upraveny. Postup při poskytování zdravotnické péče je obecně upraven v již výše citovaném zák. č. 20/1966 Sb., podle jehož § 11 odst. 1 zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.

8. Standard poučení pacienta • Základní pravidla • Poučení je primárně právo PACIENTA, nikoliv POJIŠTĚNCE • Poučení o medicínské potřebě a alternativách nemá nic společného se způsobem platby • Standard poučení o zákroku • Patrně sleduje odborný standard • Nutno poučit primárně o medicínsky optimální alternativě • Smluvní aspekty vztahu lékař-pacient • Jednání by mělo zahrnovat též poučení o ceně… • Ale nelze presumovat nezájem pacienta o nehrazené zákroky • Problém nabídky v případě paušální či balíčkové úhrady

9. Úhradový standard • Úhradový standard veřejného pojištění • Listina: Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. • Zákon 48/1997 Sb., § 11 a násl. • Obsah nároku: • Věcné vymezení (jaké typy péče, jaké léky a pomůcky) • Vymezení podmínek

10. Úhradový standard - podmínky • Právo pojištěnce na zajištění dostupnosti péče • Povinnost pojišťovny dle § 46 • Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. • Z ničeho nevyplývá povinnost nasmlouvat péči v konkrétním ZZ • Právo pojištěnce zvolit smluvní ZZ • § 11 odst. 1 písm. b) – jakékoliv smluvní ZZ • Právo pojištěnce čerpat bezplatně péči hrazenou • § 11 odst. 1 písm. d) • Samozřejmě jen ve smluvním ZZ a v rozsahu smlouvy • Právo pojištěnce na „nutnou a neodkladnou“ kdekoliv • § 17 odst. 1 • Právo na úhradu této péče

11. Ústavní soud 206/1996 Sb. • Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. • Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.

12. K diskusi • Může člověk žalovat zdravotní pojišťovnu? • Co dělat, když mě systém poškodí? • Na co dávat pozor (jako pacient) • Proč jsou každý rok ve 4. kvartálu potíže s nasazováním nových pacientů na centrové léky? • Výhled do budoucna, jak to bude v příštím roce a jak situaci řešit, když peněz v systému je málo a pacientů přibývá? • Jaký lze očekávat trend díky stávajícímu systému (zvyšování počtu žalob?)

13. Děkuji za pozornost Ondřej Dostál Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s. dostalondrej@seznam.cz