Un caso di polmoniti ricorrenti

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” Un caso di polmoniti ricorrenti AIF Dott.ssa M. Cerbone Tutor Prof F.Saitta

2. Mariachiara Ricovero presso l’Ospedale Santa Maria delle Grazie per: • febbre Nota al reparto per ripetuti ricoveri per polmoniti ricorrenti (ultimo episodio un mese prima) Età: 5 anni e 4 mesi

3. All’ingresso: • Parametri auxologici nella norma • Tosse produttiva • TC: 37.8 C° • SaO2 in aria: 93% • Parametri vitali nella norma • Assenza di segni di distress respiratorio • Al torace: presenza di soffio bronchiale in sede basale sinistra

4. La storia • Primogenita nata a termine (40ws) da PS • PN 3250 gr • Ad 8 ore di vita distress respiratorio senza apparente causa per cui praticava ossigenoterapia sotto cappetta • Nel corso del ricovero in TIN riscontro di: • Valvola aortica biscupide e pervietà del dotto arterioso • Dall’età di 8 mesi affetta da asma per cui dall’età di 4 anni è in profilassi con Montelukast e Salmeterolo+Fluticasone • Rinite cronica ostruttiva • Polmoniti ricorrenti dall’età di 3 mesi • Tosse cronica produttiva dall’età di 2 anni

5. Polmoniti ricorrenti

6. Polmoniti ricorrenti • Definizione: ≥ 2 episodi in un anno o ≥ 3 episodi nel corso della vita con evidenza radiografica di risoluzione tra gli episodi • Frequenza: 7.7-9% di tutti i bambini con polmonite Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005

7. Approccio diagnostico INFEZIONI NORMALI RICORRENTI!! Ripetere Rxtorace nei periodi asintomatici Risposta alla terapia dell’asma normale no Polmoniti ricorrenti: confermate con radiografia del torace? si Storia suggestiva MRGE/Aspirazione si si MRGE/ASPIRAZIONE ASMA Opacità sempre nella stessa sede Opacità in sedi diverse no PRIMARIA SECONDARIA Immunodeficienza Alterazioni strutturali polmone Broncoscopia/TC/RM Alterazioni del trasporto mucociliare SEQUESTRI MALFORMAZIONI ADENOMATOSO-CISTICHE CISTI BRONCOGENE Alterazioni strutturali vie aeree FIBROSI CISTICA DISCINESIA CILIARE PRIMITIVA Ostruzioni extraluminali Ostruzioni intraluminali STENOSI BRONCHIALE BRONCOMALACIA, FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA BRONCHIECTASIE CORPO ESTRANEO LINFONODI INGRANDITI ANOMALIE VASCOLARI TUMORI PARENCHIMALI Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005

8. Indagini di I livello • Emocromo: leucocitosi neutrofila (GB:22080/mcL; Neu:86.4%) • Indici infiammatori aumentati: (PCR: 10.6 vn 0.0-0.8; procalcitonina: 0.35 vn <0.09) • IgM anti Mycoplasma: negative • PRIST: nella norma • Skin Prick test per aereoallergeni: negativi • Intradermoreazione di Mantoux: negativa • Test del sudore: negativo • Ig totali, sottopopolazioni linfocitarie, sottoclassi delle IgG: nella norma

9. Approccio diagnostico Ripetere Rx torace nei periodi asintomatici Risposta alla terapia dell’asma normale no Polmoniti ricorrenti confermate con radiografia del torace si si si Storia suggestiva ASMA MRGE/ASPIRAZIONE Opacità sempre nella stessa sede Opacità in sedi diverse no PRIMARIA SECONDARIA Immunodeficienza Alterazioni strutturali polmone Broncoscopia/TC/RM Alterazioni del trasporto mucociliare SEQUESTRI MALFORMAZIONI ADENOMATOSO-CISTICHE CISTI BRONCOGENE Alterazioni strutturali vie aeree Ostruzioni extraluminali FIBROSI CISTICA DISCINESIA CILIARE PRIMITIVA Ostruzioni intraluminali STENOSI BRONCHIALE BRONCOMALACIA, FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA BRONCHIECTASIE CORPO ESTRANEO LINFONODI INGRANDITI ANOMALIE VASCOLARI TUMORI PARENCHIMALI Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005

10. Imaging polmonare TC con mdc HCRT • Aspetto substenotico del bronco lobare inferiore sinistro con parenchima atelettasico • Multiple bronchiectasie • Obliterazione del recesso costodiaframmatico posteriore (epatizzazione polmonare) • Aspetto substenotico del bronco lobare inferiore sinistro con consolidazione della piramide basale • Multiple bronchiectasie distali (diamentro < 10 mm) • Obliterazione del recesso costodiaframmatico posteriore • A destra qualche lieve stria disventilatoria al lobo medio

11. TC torace senza e con mdc

12. Broncoscopia + BAL Broncoscopia: • A destra normale orientamento e calibro dei bronchi esplorabili, • A sinistra bronco principale pervio e di calibro conservato; diramazioni secondarie pervie alla triforcazione, con bronco lobare inferiore di calibro uniformemente ridotto Lavaggio broncoalveolare: • Negativo per virus respiratori, CMV, micobatteri, Aspergillo, miceti/dimorfici

13. Approccio diagnostico Polmoniti ricorrenti confermate con radiografia del torace si Opacità sempre nella stessa sede Opacità in sedi diverse Alterazioni del trasporto mucociliare Alterazioni strutturali polmone Broncoscopia/TC/RM FIBROSI CISTICA DISCINESIA CILIARE PRIMITIVA Alterazioni strutturali vie aeree Ostruzioni extraluminali SEQUESTRI MALFORMAZIONI ADENOMATOSO CISTICHE CISTI BRONCOGENE Ostruzioni intraluminali STENOSI BRONCHIALE BRONCOMALACIA, FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA BRONCHIECTASIE CORPO ESTRANEO LINFONODI INGRANDITI ANOMALIE VASCOLARI TUMORI PARENCHIMALI Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005

14. Bronchiectasie FIBROSI CISTICA ATIPICA DISCINESIA CLILIARE PRIMITIVA Analisi molecolare CFTR Misurazione dell’nNO Brushing nasale o bronchiale per analisi funzione ciliare

15. Problemi di Mariachiaria • Distress respiratorio inspiegato alla nascita • Valvola aortica bicuspide • Tosse cronica produttiva • Asma resistente alle terapie • Rinite cronica ostruttiva • Polmoniti ricorrenti • Bronchiectasie • Atelettasia basale sinistra

16. Bronchiectasie FIBROSI CISTICA DISCINESIA CLILIARE PRIMITIVA Analisi molecolare CFTR Misurazione dell’nNO Brushing nasale o bronchiale per analisi funzione ciliare NEGATIVA

17. Screening per PCD • Ossido nitrico nasale: narice destra: 47 ppb; narice sinistra 56 ppb (valori ridotti) • Analisi ultrastruttura cilia dopo brushing nasale: Discinesia ciliare primitiva per difetto del braccio interno di dineina e dei ponti radiali

18. Discinesia ciliare primitiva • Caratteristiche cliniche: • Periodo neonatale: rinorrea continua dal 1° giorno di vita, distress respiratorio in nati a termine senza evidenti cause predisponenti (40%), situs inversus (23%-50%), cardiopatie congenite • Infanzia: Rinite cronica, tosse cronica, otiti medie ricorrenti (82%) e riduzione dell’udito, sinusite cronica (37%), polmoniti ricorrenti (82%), asma resistente alle terapie, bronchiectasie “idiopatiche” • Età adulta: poliposi nasale (15%), asma resistente alle terapie, infertilità maschile, gravidanze ectopiche nelle donne • Malattia rara (prevalenza 1/15-30000) a trasmissione AR (AD, X-linked) • Anomalia della struttura e della funzione ciliare con alterata clearance mucociliare Leigh et al, Proc Am Thorac Soc, 2011; Beucher et al, Rev Mal Resp, 2011; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009; Bush et al, Arch Dis Child 2007

19. Discinesia ciliare primitiva • Screening • Misurazione dell’ossido nitrico nasale: >250 ppb esclude al 97% PCD • Diagnosi: • Analisi ultrastrutturale al microscopio elettronico delle cilia da brushing dell’epitelio respiratorio (nasale o bronchiale) • Analisi del battito ciliare mediante microscopia digitale ad alta velocità • Culture di cellule per differenziare tra forme primarie e secondarie • Test genetico: 50% dei pazienti è portatore di una mutazione nota Forme primitive o secondarie? Età media alla diagnosi: 4-6.5 anni Beucher et al, Rev Mal Resp, 2011; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009; Bush et al, Arch Dis Child 2007

20. Difetti ultrastrutturali Bush et al, Arch Dis Child 2007; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009

21. Genetica • Eterogenea: assonema composto da 360 proteine • Mutazioni in 11 geni identificate: Indagine genetica di Mariagrazia: in corso Zariwala et al, Proc Am Thorac Soc, 2011; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009

22. Gestione PCD • Problematiche respiratorie: • Monitoraggio della saturazione e della funzione polmonare • Fisioterapia respiratoria • Antibioticoterapia: • No profilassi antibiotica • Inizio ai primi segni di peggioramento dei sintomi polmonari • Ove possibile basata su precedenti colture • In caso di isolamento di P. Aeruginosa antibiotici anti-Pseudomonas a lungo termine per via areosolica • Terapia “mucoattiva” inalatoria?(ipertonica, Dnasi, mannitolo) Sagel et al Proc Am Thorac Soc, 2011; Bush et al, Arch Dis Child 2007

23. Gestione PCD • Problematiche ORL (85%): • In genere autorisolventesi all’età di 13 anni circa • Controindicato inserimento di tubo di ventilazione: elevato rischio di otorrea post-operatoria e perforazione membrana timpanica!! • Se otorrea: applicazione di gocce auricolari antibiotiche anti-Pseudomonas • Infertilità: • Prevalentemente maschile (successi riportati con ICSI) Sagel et al Proc Am Thorac Soc, 2011; Bush et al, Arch Dis Child 2007

24. E Mariagrazia? Problematiche ORL: Esame audiometrico: ipoacusia neurosensoriale bilaterale Rinofibroscopia: turbinati ipertrofici con vegetazioni adenoidee Bronchiectasie+Atelettasia polmonare: TC torace con e senza mdc a 6 mesi: “persiste riconoscibile sovvertimento strutturale del parenchima polmonare a carico del lobo polmonare inferiore sinistro a livello dorsale compatibile con epatizzazione polmonare” Indicazione all’intervento di lobectomia inferiore sinistra

25. Lobectomia • Esami preoperatori: • Allungamento dell’aPTT  deficit del fattore XII della coagulazione • Non aumento del rischio emorragico post-intervento • Decorso post-operatorio: • Respiro spontaneo in aria ambiente • Dolore post-operatorio controllato da Tramadolo • Pneumotorace di lieve entità a livello apicale sinistro+enfisema sottocutaneo a sinistra  FKT respiratoria + O2 terapia 2L/min • Rx torace di controllo: a destra esiti di pneumopatia cronica; a sinistra esiti di intervento chirurgico e segni di pneumopatia cronica

26. Follow-up • Terapia: • Evitare fumo passivo • Limitare i contagi • Disostruzione nasale frequente mediante docce nasali • Mometasone spray nasale • Fisioterapia respiratoria con l’aiuto della PEP-Mask • Follow-up: • Trimestrale con controllo clinico e dell’espettorato (e non appena possibile della funzionalità respiratoria)

27. Conclusioni • Le polmoniti ricorrenti sono spesso associate ad una patologia organica sottostante • I sintomi di presentazione della PCD sono aspecifici (alto indice di sospetto!) • Diagnosi precoce per limitare compromissione della funzione respiratoria e per counseling genetico • In caso di alterazioni del parenchima polmonare localizzate (bronchiectasie, atelettasia) le polmoniti ricorrenti della PCD possono riguardare una sola sede

28. Conclusioni • Pensare ad una PCD in caso di: • Polmoniti ricorrenti dopo aver escluso asma, MRGE/aspirazione e fibrosi cistica, disordini immunologici • Sintomi a carico delle alte e basse vie respiratorie in associazione con cardiopatie congenite±storia di distress respiratorio alla nascita±situs inversus • Sintomi respiratori (asma, otiti, sinusiti, riniti, polmoniti) che non rispondano alle comuni terapie

29. GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!