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La prise en charge pédiatrique des enfants nés de mère VIH+

La prise en charge pédiatrique des enfants nés de mère VIH+. Pr C. Courpotin. Le traitement de l’enfant. Faire le diagnostic. Qui Traiter ?. Comment Traiter ?. Quand Traiter ?. Quand Changer Le Traitement ?. Que veut-on Obtenir ?. Où en sommes nous maintenant ?.

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La prise en charge pédiatrique des enfants nés de mère VIH+

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Presentation Transcript

  1. La prise en charge pédiatrique des enfants nés de mère VIH+ Pr C. Courpotin Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  2. Le traitement de l’enfant Faire le diagnostic Qui Traiter ? Comment Traiter ? Quand Traiter ? Quand Changer Le Traitement ? Que veut-on Obtenir ? Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  3. Où en sommes nous maintenant ? • Dans le monde 2.3 millions d’enfants* VIH + •  780.000 ont besoin de TARV •  115.000 sont traités • - augmentation de la couverture de 50 % en 2006 • mais • - 15% seulement des besoins sont couverts • en Afrique subsaharienne : les enfants représentent 14 % de ceux qui ont besoin de TARV, mais seulement 6% de ceux qui en reçoivent. * OMS/ONUSIDA/UNICEF Vers un accès universel au Traitement , 2007 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  4. Pourquoi traiter Que veut-on Obtenir ? Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  5. Les objectifs du TARV Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  6. Courbe de survie des enfants VIH+ Naissances [2000-2002] Naissances [1996-1999] Naissances [1990-1995] Naissances [1986-1989] Age en mois Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  7. Faire le diagnostic Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  8. Pour traiter il faut faire le diagnostic :Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant • Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  9. Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  10. Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois • Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR (VIH ADN ou VIH ARN) ou autre technique (Up24ag) Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  11. Diagnostic de présomption d’infection VIH avant 18 mois en l’absence de virologie* • Le diagnostic de présomption d’une immunodéficience sévère peut être posé sur : • La confirmation de l’exposition de l’enfant au VIH par sa sérologie positive. et • L’existence clinique d’un symptôme définissant le sida : (certains signes du stade IV OMS comme PCP, méningite à crypto, cachexie, KS ou TB extra pulmonaire) ou • L’existence de2 ou + des symptômes suivants : - candidose buccale - pneumonie sévère - infection sévère Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 * Selon OMS 2006

  12. Diagnostic de présomption d’infection VIH avant 18 mois en l’absence de virologie* Les autres facteurs qui soutiennent le diagnostic d’immunodéficience sévère sont : • Mort récente de la mère du VIH ou mère à un stade IV OMS • Un % desCD4(si disponible)< 20 % la confirmation diagnostique sera recherchée le plus tôt possible * Selon OMS 2006 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  13. Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant de plus de 18 mois • Le diagnostic de certitude repose, comme chez l’adulte, sur la sérologie* * une sérologie peut être faite à partir de 10 -12 mois qui n’a de valeur que négative ( à confirmer par une autre sérologie à 18 mois) Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  14. En attendant le diagnostic… Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines et Poursuivi si contaminé Arrêté si non contamination Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  15. Qui Traiter ? Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  16. Recommandations pour initier ART selon OMS *LC : leucoplasie chevelue Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  17. CD4 et lymphocytes totaux pour évaluer une immunodéficience sévère nécessitant l’instauration d’un traitement ARV* *Selon OMS 2006 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  18. Enfant < 1 ou 2 ans asymptomatique Option 1: selon critères prédictifs néonataux - Stade maternel - Isolement du virus à la naissance - Coinfection CMV Option 2: traitement pour tous Recommandations au Nord Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  19. Recommandations au Nord Enfant > 1 ou 2 ans , asymptomatique • Traitement si CD4 < 20% • Pas de traitement si CD4 >25% et CV <105 • Au cas par cas entre les deux Symptomatique • Traitement de tous les enfants symptomatiques Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  20. Quand Traiter ? Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  21. Bras 2 Bras 1 Bras 3 court Long traitement au 1er anniversaire au 2nd anniversaire différé N=125 N=125 N=125 Essai CHER Partie A n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25% ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique(< 25% à partir d’août 2006) CHER Study. 4th IAS Conference. July 22-25, 2007. Sydney, AU. Abstract late Breaker WeSS103 SUIVI pour un minimum de 3.5 ans Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  22. Données à l’inclusion PCR DNA effectuée chez 5985 enfants pour recruter 377 enfants VIH + CHER Study. 4th IAS Conference. July 22-25, 2007. Sydney, AU. Abstract late Breaker WeSS103 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  23. Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité précoce de 75% * DSBM ä interrompu le bras 1 CHER Study. 4th IAS Conference. July 22-25, 2007. Sydney, AU. Abstract late Breaker WeSS103 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  24. Résumé & Conclusions • Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité précoce de 75 % • Ces résultats ont des implications pour les recommandations sur le moment du début du TARV dans la petite enfance • Ces résultats soutiennent le besoin de renforcer la PTME, le diagnostic précoce des enfants et la prise en charge effective précoce. Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  25. Autre conséquence d’un traitement plus tardif Difficulté de la récupération immunitaire Possibilité d’atteindre un taux de CD4 > 25%* Durée : médiane de 72 semaines pour atteindre ce niveau * Puthakavit T. et al IAS 07, abstract TUPEB 131 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  26. Comment Traiter ? Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  27. Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant *TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein) Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  28. Génériques approuvés en juin 07 (OMS) Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  29. Formes combinées pédiatriquesapprouvés par l’OMS • Association : d4T + 3TC + NVP - Rapport NVP/NRTI plus élevé  nourrissons - (5 mg – 20 mg – 35 mg) -6 mg – 30 mg – 50 mg  enfants - (10 mg – 40 mg – 70 mg) -12 mg – 60 mg – 100 mg - comprimés sécables et dispersibles • < 60 USD/enfant/an Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  30. Quel traitement utilisé ?OMS 2006 • Le traitement de première ligne recommandé est: Une Trithérapie * > 3 mois Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  31. Quel traitement utilisé ?OMS 2006 Ce traitement est indiqué même pour : • Les enfants exposés aux ARV pour la PTME soit par la composante maternelle ou celle de l’enfant et / ou • les enfants en allaitement maternel qui sont exposés à des ARV en raison d’un traitement ARV de la mère Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  32. Choix des molécules • AZT vs.d4T • L’AZT est préféré à la d4T • Thailande *: 57% des enfants sous d4T ont une lipodystrophie à 144 semaines* • NVP vs. EFV • Thailande **(N=107): • 64% (NVP) vs. 91% (EFV) CV indétectable à 72 weeks (p=0.001) • CD4: 19.4% (NVP) vs 22.7% (EFV), p=0.03 * AurpibulL,et al. IAS 07, Abstract TUPEB127. ** Puthanakit T, et al. PediatrInfect DisJ, in press. Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  33. Recommandations au Nord * Rationnel • le % d’enfant ayant une CV indétectable est généralement < à celui de l’adulte • la seule étude de niveau suggère que l’association ABC + 3TC est plus puissante que les autres en association avec NFV • Contrairement aux recommandations faites chez l’adulte, il n’est pas possible de mettre sur le même niveau les associations incluant un INNRT et celle incluant une IP/r • La toxicité de la d4Tcontre indique son utilisation en première ligne. DONC.... Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 * rapport Yéni 2006

  34. Associations d’ARV recommandées en première ligne chez l’enfant* • Choix préférentiel : quels que soit l’âge et les paramètres immunologiques : Association de 2 INRT et d’1 IP/r * rapport Yéni 2006 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  35. Associations d’ARV recommandées en première ligne chez l’enfant* * rapport Yéni 2006 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  36. Associations d’ARV à éviter • d4T + AZT : même voie métabolique • d4T + ddI : toxicités cumulées • TDF + 3TC + ABC ces régimes sont associés • TDF + 3TC + ddI à une incidence élevée • TDF+ ddI + INNRT d’échecs viroloiques précoces Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  37. Le suivi clinique et biologique Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  38. La surveillance clinique du traitement • Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques. • Le point sur la tolérance du traitement : absence de signes cliniques d’effets secondaires en rapport avec les molécules utilisées. • Le point sur la compliance au traitement. Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  39. La surveillance biologique du traitement • Avant la mise sous traitement : - NFS (ou Hb), transaminase SGPT ou ALAT et créatinine • Après la mise sous traitement : • Le point sur l’efficacité du traitement (preuve d’une bonne compliance) : - CD4 et CV (si disponible) • Le point sur la tolérance du traitement : - NFS, transaminase SGPT ou ALAT - autres selon les molécules prescrites : lipase, glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL et LDL)... Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  40. Paramètres biologiques de surveillance du traitement ARV* * OMS 2006 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  41. Quand Changer Le Traitement ? Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  42. Quand changer ? • Deux situations peuvent conduire au changement : • La toxicité : on change la molécule en cause • L’échec : on change la totalité du traitement Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  43. Quand changer ?Définition des échecs selon OMS 2006 Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  44. Conduite à tenir en présence d’un échec clinique Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  45. Conduite à tenir en présence d’un échec clinique et immunitaire Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  46. Proposition d’ARV en seconde ligne Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  47. Conclusion • Le traitement est actif chez l’enfant comme chez l’adulte • Il doit être débuté le plus tôt possible chez les enfants infectés par TME • Il faut tout faire pour que l’accès au traitement des enfants accompagne celui des adultes Bujumbura ESTHER 9 avril 2008

  48. MERCI Ouidah 16 octobre 07

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