La précarité maternelle, Un facteur de risque médical

1. La précarité maternelle, Un facteur de risque médical Elie Azria Service de gynécologie obstétrique Groupe Hospitalier Bichat Claude Bernard

2. Progression de la précarité en France • 1982: 5.8 % • 1995: 10.8 % • 2007: 12.4 % Taux de pauvreté pour 100 hab Couverture API, AAH, RMI pour 100 hab

3. Taux de pauvreté en Île de France Calcul : 50% du revenu médian des ménage d’une région

4. Fortes disparités territorialesPopulation vivant dans un foyer à bas revenu

5. Allocation Parent Isolé en 2008

6. Enquête nationale périnatale 2010Suivi de grossesse

7. Impact de la précarité sur la santé maternelle et néonatale ? Morbidité / mortalité néonatale Suivi de grossesse Morbidité / mortalité maternelle

8. Enquête nationale périnatale 2010Impact sur suivi de grossesse, évolution obstétricale et néonatale Impact sur le suivi Impact obstétrical Impact néonatal

9. Division de la population en déciles suivant un index de précarité

10. 2009 UK index of multiple deprivation 2004

11. Townsend deprivation index

12. Améliorer l’accès aux soins prénatals précoces Quelles actions pour limiter l’impact de la précarité ? .

13. Objectifs: Mieux comprendre les mécanismes du retentissement de la précarité et tester des actions Cohorte PreCARE Département Hospitalo-Universitaire « Risque et grossesse »

14. Cohorte PreCARE PreCARE Projet initié par Pr Dominique Mahieu Caputo Coordination scientifique Dr Elie Azria Service de gynécologie Obstétrique, Groupe hospitalier Bichat Claude Bernard Méthodologie coordination Centre d’Investigation Clinique – Epidémiologie clinique (CIC-EC801) Pr Philippe RAVAUD Dr Candice ESTELLAT Coordinatrice d’étude clinique Sofia Zemouri Département d'Epidémiologie, Biostatistique et Recherche Clinique Groupe hospitalier Bichat-C. Bernard

15. PreCARE Objectifs • Évaluer l’impact de la précarité maternelle sur le devenir obstétrical et néonatal • Identifier, parmi les différentes situations de précarité maternelle, celles jouant un rôle majeur sur les issues défavorables obstétricales et néonatales et sur la survenue d’évènements graves • Etudier les parcours de soin en cas de situation précaire • Impact de la grossesse sur la condition socio-économique • Objectifs autres : études ancillaires

16. PreCARE Cohorte prospective multicentrique de femmes enceintes • Maternité Hôpital Louis Mourrier • Dr Crenn Hebert, Pr Mandelbrot • Maternité Hôpital Robert Debré • Dr Schmitz, Pr Oury • Maternité Hôpital Beaujon • Dr Ceccaldi, Pr Luton • Maternité Hôpital Bichat Claude Bernard • Dr Elie Azria

17. PreCARE Beaujon Bichat Robert Debré Louis Mourier

18. PreCARE Population • Critères d’inclusion • Femme enceinte inscrite pour accoucher dans un des centres ou sur le point d’accoucher (admise en salle de naissance), ou admise en post partum immédiat • Femmes consultant pour interruption spontanée ou médicale de grossesse au-delà de 14 SA. • Critères de non-inclusion • Opposition exprimée à l’utilisation des données médicales personnelles à des fins de recherche (Pas de consentement à signer par la patiente sauf pour l’étude ancillaire biologique) • Consultation pour IVG Inclusion de l’ensemble des femmes inscrites pour accoucher ou accouchées durant la période d’étude

19. Définition de la précarité L'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. Définition CIM10 Définition de la MIPES PreCARE J. WRESINSKI Indice de Pauvreté Humaine Score EPICES

20. Définition retenueVariable composite 0/I Isolement PreCARE • Précarité de logement

21. Définition retenueVariable composite 0/I Revenus PreCARE • Couverture sociale

22. Définition retenueVariable composite 0/I Situation irrégulière Attente régularisation Pas de régularisation en vue PreCARE • Immigration récente • > 12 mois • < 12 mois

23. PreCARE Définition du statut précaireAuto – hétéro questionnaire Evaluation J0 Postpartum

24. PreCARE Critère(s) de jugementIssue défavorable obstétricale et/ou néonatale O/I • Maternelle • HPP grave* • Choc hémodynamique • Prééclampsie sévère*, éclampsie, • HRP • Sepsis sévère* • Convulsions • Acidocétose diabétique • TVP ou EP • Trauma périnéal grade 3 ou 4 • Rupture utérine • Admission en USI • Reprise chirurgicale • Ré-hospitalisation > 5 j dans les 42 j • Décès (< 42 j) • Fœtale – néonatale • Fausse couche tardive • Terme < 32 SA • Poids < 5e p • Mort fœtale > 22 SA • Trauma néonatal (hors fracture clavicule) • Elongation plexus brachial • Sd inhalation méconiale • Convulsions néonatales • Apgar à 5 min <3 • pH cordon <7 • Hospitalisation néonat > 4j • Décès néonatal

25. Critère(s) de jugement PreCARE Eléments de prise en charge non optimale • Consultation après RPM > 24h • Accouchement dans un lieu non adapté • Domicile ou VP • Outborn • Admission en SDN sans détermination statut ABO, AgHBS • Non repérage avant accouchement d’une situation à risque • Macrosomie > 4500g • Hypotrophie < 3ème percentile • Placenta prævia recouvrant • Utérus cicatriciel • Présentation du siège • Grossesse multiple • Hb < 9 g/dL • Délai décision césarienne en urgence – naissance > 30’

26. Etat des inclusions1.12.2011 PreCARE

27. Taux de précaritéAnalyse préliminaire 1830 femmes PreCARE Beaujon Bichat Robert Debré Louis Mourier 51.6 % 39.4 % 35.7 % 25.9 %

28. DHU « Risque et grossesse »CONSÉQUENCES MATERNELLES ET NEONATALES, PRISE EN CHARGE Pr F. Goffinet DIRECTOR Cochin Hospital Paris Descartes University Pr L. Mandelbrot TEACHING COMMITTEE Louis Mourier Hospital Paris Diderot University Pr C. Poyart RESEARCH COMMITTEE Cochin Hospital Paris Descartes University Pr PH. Jarreau MEDICAL COMMITTEE Cochin Hospital Paris Descartes University

29. DHU « Risks in pregnancy » TOOLS QUESTIONS Molecular biology Infectious diseases Social, economic, and personal vulnerability and its perinatal consequences Cell biology Pharmacology PREGNANT WOMEN BABIES FAMILIES Epidemiology Placental diseases (IUGR, preeclampsia) Prematurity Social sciences

30. Reduce the impact of precarious conditions on maternal and neonatal morbidity Data sources Research teams Analysis Action Economic cost of maternal vulnerability Strategies to promote access to early prenatal care Health economists PreCARE cohort Sociologists Psychological and Sociological factors associated with preterm birth Strategies to improve prenatal care in situations of Maternal vulnerability PREVIANS study Anthropologists U 953 Epidemiologists EPIPAGE 2 national study Physicians Paris North Unit for Clinical Research Clinical & epidemiologic follow-up of maternal economic and social vulnerability and its perinatal consequences Evaluation of the action Port Royal L Mourier Beaujon Bichat

31. Précarité et grossesse • Précarité : facteur de risque médical • Mode d’intervention de ce facteur à préciser • Mécanismes communs • Particularisme locaux • Enjeux sociétaux - économiques