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L’organisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME

L’organisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME. Pr C. Courpotin. In South africa (natal): HIV/AIDS was attributed to 41% of deaths in the under-5 age group, with a mortality rate of 8.6 per 1000 person-years

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Presentation Transcript

  1. L’organisation de la prise en charge mère enfantPrincipes de la PTME Pr C. Courpotin Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  2. In South africa (natal): HIV/AIDS was attributed to 41% of deaths in the under-5 age group, with a mortality rate of 8.6 per 1000 person-years • Garrib A.e t al : Trop Med Int Health. 2006 Dec;11(12):1841-8 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  3. Pourcentage des femmes infectées par le VIH qui reçoivent une prophylaxie ARV pour la PTME par région OMS, 2005 2005 2004 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  4. Pourcentage des enfants de moins de 5 ans qui ont besoin d’ARV et qui les reçoivent par région OMS, 2006 2005 2004 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  5. Prise en Charge mère – enfant dans la PTME Médicaments Med.Générale Councelling Maternité Laboratoire Dépistage Pédiatrie PMI CPN PEV Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  6. Prise en Charge mère – enfant dans la PTME Sage femmes Médecins Gestionnaire des médicaments Techniciens Laboratoires MERE Infirmières Relais communautaires Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  7. Prise en Charge mère – enfant dans la PTME Frères Parents Amis Conjoint(s) Sœurs Mère Tantes Beau - parents Fratrie Oncles Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  8. la PTME la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de l’enfant Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  9. La PTME Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  10. La PTME La PTME dépend avant tout de la charge virale : son objectif principal est de rendre la charge virale indétectable Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  11. La PTMEcomporte4 temps avant la contamination après la contamination Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  12. Comment diminuer le risque de transmission une fois la femme contaminée ? Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  13. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant 36 sem 6 mois 12 mois Ante Natale Travail et accouchement Post Natale Au moins 1/3 ( jusqu’à 45%) des infections sont en rapport avec l’allaitement maternel Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  14. Transmission Mère-Enfant du VIH-1 en France 15-35% ~1% Dépistage anténatal ART maternel ARTnéonatal Césarienne +/- Allaitement artificiel Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  15. Allaitement maternel des enfants nés de mère VIH : plus de bénéfice que de risque dans les pays «à bas revenus» ? % 25 22 20 15 13 12 Taux de transmission 9,3 10 6,5 4,7 5 5 1,6 * 0 NVPdu Aucun scZDV + 3TC * donnéespréliminaires ScZDV + NVPdu Monothérapie ZDV Mitra (ZDV/3TC/NVP) Amata (ZDV/3TC/NVP) sc (ZDV + 3TC) + NVPdu sc = short course (7 jours) 98 Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein (1995-2004) Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202

  16. Efficacité de la NVP md pour renforcer la PTME chez des enfants* sous AZT ou AZT + 3TCDITRAME Plus. AIDS 2005;19:309-18 36 sem 1sem Ditrame (1995-2000), (N=351) 14.7 % Mère Ditrame-Plus 1.0 (2001-2002), (N=420) Mère Enfant 6.5 % Ditrame-Plus 1.1 (2002-2003), (N=373) 3 j Mère Enfant 4.7 % 32 sem AZT * Enfants en allaitement maternel ou artificiel 3TC NVP Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  17. Autres ARV étudiés ou en cours d’étude pour la PTME • d4T - Stavudine • ddI – Didanosine • FTC - emtricitabine • TDF – Tenofovir • NFV - Nelfinavir • SQV - Saquinavir • IDV - Indinavir • LPV/r - Lopinavir/ritonavir INRT INtRT IP Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  18. Quand débuter la prophylaxie (PHPT-1) ?(NEJM : Lallemant M. et al : 2000;343:982-991) Analyse finale L/L 6.5% C/C 6 sem stop 3 j L/C 4.7% 8.6% C/L Transmission in utero L : 1.6 % C : 5.1 % 28 s 35s Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  19. Résistance NVP chez les mèresaprès une prophylaxie avec NVP md 2 mat doses AZT 2 ARV >1 ARV AZT AZT Date échant. : 6 se 4 se 2 se 6 se 7 se 4 se 7 se 8 se 4-6 se 2 se Sous type: B E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C E,B CC

  20. Résistance NVP chez les enfantsaprès une prophylaxie avec NVP md AZT AZT AZT Subtype: C A E,B E,B C C A,D C CRF01, 06 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  21. 10000 1000 Concentration plasmatique de NVP 100 Limite de détection (50 ng/ml) 10 0 1 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Temps après prise de NVP (jours) Évolution de la concentration plasmatique en NVP après administration d'une dose unique au cours de la PTME Cressey et al., abstract B1351, XV International AIDS Conference 2004 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  22. Intrapartum Post-partum NVP md mère mère mère bras 1 enfant enfant enfant NVP md NVP md ZDV/3TC x 4 jours bras 2 NVP md ZDV/3TC x 4 jours NVP md ZDV/3TC x 7 jours bras 3 NVP md ZDV/3TC x 7 jours TOPS: Réduire l’émergence des résistances après une dose unique de NVP Résistances maternelles à la NVP : % McIntyre JA, et al. IAS 2005. Abstract TuFo0204. 60 % N= 68 12 % N= 67 10 % N= 68 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  23. Efficacité de l'administration de NVP en dose unique au cours d’une deuxième grossesse Martinson N. et al , 12 th CROI 2005, Abs. 103 20 % Prise de NVP lors de la grossesse précédente 13.7 % 10 % 4.2 % Pas d’antériorité de la NVP 0 % Taux de TME à 6 semaines Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  24. Pourcentage des mères avec un ARN < 50 copies/ml à 18 mois en fonction d’une exposition préalable à NVP Lallemant M. 3rd IAS Meeting, Rio de Janeiro, Brazil 2005 ( TuFo0205) % ARN VIH < 50 copies/ml p = 0.04 0.15 0.05 exp. NVP 221 202 194 191 non exp. NVP 48 45 44 44 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  25. Délai d’apparition de l’échec virologique chez les femmes sous ART selon la date de leur mise sous traitement Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47 Début ART < 6 mois post partum Début ART > 6 mois post partum 0.6 0.6 0.5 0.5 n = 24 0.4 0.4 Taux cumulé d’échec Taux cumulé d’échec 0.3 0.3 n = 88 0.2 0.2 n = 70 0.1 n = 36 0.1 0.0 0.0 0 6 12 18 24 30 36 0 6 12 18 24 30 36 Mois depuis début de ART Mois depuis début de ART Exposée NVP m.d. Placebo Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  26. Pourcentage d’enfants en échec virologique sous ART avec INNRT avec et sans prophylaxie par NVP m.d. Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47 n = 15 n = 15 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  27. Mode d’allaitement et Transmission post natale:ZVITAMBO Study(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  28. Tri thérapie au cours de la grossesse :cohorte DREAM Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747 28 sem N Allaitement maternel 6 mois AZT ou d4T M 3TC NVP E NVP sd et AZT 1 sem M1 M6 Attention surveillance biologique Taux de transmission 1.2 % 0.8 % (4/337) (2/251) Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  29. Prophylaxie PTME : AZT + 3TC + NVP 28 sem AZT 3 TC NVP Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  30. Différentes approches pour les prophylaxies de la PTME (OMS août 2006) 1Si la femme reçoit au moins 4 semaines d’ARV pendant la grossesses, l’omission de la dose de NVP chez la mère peut être considérée; la dose de NVP à l’enfant doit être administée immédiatement après la naissance 2 si la mère reçoit < 4 sem AZT durant la grossesse : 4 sem AZT sont recommandées chez l’enfant Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

  31. Conclusions • Améliorer l’accès au test (secteur communautaire) • Améliorer la prise en charge précoce des femmes enceintes pour diminuer la contamination in utero • Gérer le problème de l’allaitement pour diminuer la contamination du post partum • Favoriser le diagnostic précoce chez l’enfant pour permettre un traitement précoce • renforcer l’ensemble des dispositifs de suivi et de recherche des perdus de vue • Modifier la gestion de la PTME : des gynécologues vers les infectiologues… Bujumbura ESTHER 8 avril 2008

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