T rastornosTrombóticos

1. TrastornosTrombóticos Dr. Guillermo Jiménez Cruz

2. Elementosvinculados • Anomalías de los vasossanguíneos • Producciónexcesiva de sustanciastromboplásticas • Defectosheredados de los factores de la coagulacíon

3. Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica • Anomalíasplaquetarias • Defectos de vasossanguíneos • Enfermedadsistémica /coagulopatías

4. Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica • Anomalíasplaquetarias • Trombocitosis / SMP • DM • Trombocitopeniainducidaporheparina • Anticoagulantelúpico • Defectos de vasossanguíneos • Enfermedadsistémica /coagulopatías

5. Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica • Anomalíasplaquetarias • Defectos de vasossanguíneos • Enf. Venosa, estasis, inmovilización • Ateroesclerosis / IAM • Fibrilación auricular • Superficies de prótesis • Hiperviscosidad • TTP/SUH/vasculitis • Enfermedadsistémica /coagulopatías

6. Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica • Anomalíasplaquetarias • Defectos de vasossanguíneos • Enfermedadsistémica /coagulopatías • Traumatismo/fractura de huesos largos • Cx mayor uortopédica • Cáncer • Embarazo /ACO • SdNefrótico • Inyeccióncomplejoprotrombínico • Drepanocitosis

7. EstadosHipercoagulabilidad Heredados • Factor V de Leiden • Mutación del gen de protrombina • Deficiencia de AT III • Deficiencia de proteínas C y S • Hiperhomocisteinemia • Deficiencia de factor XII • Defectos del sistema fibrinolítico • Deficit de t-PA • Exceso de PAI • Plasminógeno anormal • Hipoplasminogenemia • Disfibrinogenemia

8. Pacientes con cáncer • Principalmentepáncreas, ovario colon yestómago • Patogenia: • Liberación de sustanciasprocoagulantes, queactivandirectamente al factor X • Dañoendotelialporinvasióntumoral • Estasissanguínea

9. Embarazo /ACO • Incidencia de trombosis de 1:1500 embarazos • Riesgo máximo en 3º trimestre y Postparto inmediato • Principal causa de muerte materna • Mujeres con déficit de ATIII requieren anticoagulación en embarazo

10. Embarazo /ACO • Mayor riesgo en mujeres con ACO y: • Tabaquismo • Migraña • Hipercoagulabilidad heredada • Mayor riesgo de trombosis si se usan ACO en la menopausia

11. IndicacionesparavaloraciónporTrastornoHeredado de Coagulación • Manifestación<50 años, sin un factor predisponente • Sucesos trombóticos recurrentes • AHF de enfermedadtromboembólica • Episodiotromboembólicoque pone en peligro la vida • Tromboemboliadurante el embarazoomientras se consumenestrógenos

12. Factor V de Leiden • Resistencia a APC secundaria a mutación de Leiden (mutación G1691A = Arg50 Gln) • Puede ser homocigoto o heterocigoto • Mayor incidencia de trombosis de venas cerebrales • Mayor riesgo de pérdida fetal recurrente • Cuando además hay mutación del gen G20210A debe considerarse anticoagulación a largo plazo

13. Mutaciones del gen de Protrombina • Genotipo G20210A • Protrombina > de lo normal > incidencia de trombosis recurrente • Mujeres con la mutación >suceptibilidad a trombosis venas cerebrales si usan ACO • Relacionado con IAM de inicio temprano

14. Deficiencia de AT III • Herencia autosómica dominante • 1: 1000 a 5000 individuos • Heterocigotos tienen 40-70% del nivel normal • TVP y TEP recurrentes • Afectación de sitios infrecuentes • Seno cavernoso • Venas humerales • Venas mesentéricas

15. Deficiencia de proteínas C y S • Aumenta riesgo de enfermedad trombótica venosa recuerrente • Inicio 2-3º decenio de la vida • 50% de heterocigotos para proteina C presenta episodio trombótico sin un suceso predisponente a los 50 años

16. Hiperhomocisteinemia • Relacionado con polimorfismos funcionales en: • Sintasa de βcistationina • Reductasa de metilentetrahidrofolato • Sintasa de metionina • Reductasa de la sintetasa de metionina • Deficiencia de acido fólico, piridoxina y vitamina B12

17. Hiperhomocisteinemia • Factor de riesgo independiente de enfermedad vascular periférica, arterias coronarias y trombosis venosa • Factor de riesgo importante en trombosis de vena cerebral y AVC trombótico en pacientes jóvenes • Daño directo de la célula endotelial • > adhesión plaquetaria • Pérdida de la función trombolítica • Proliferación del músculo liso

18. Disfibrinogenemias • La concentración plasmática de fibrinógeno es factor de riesgo independiente para arteriopatía coronaria e IAM • Mayor incidencia de eventos trombóticos y abortos recurrentes • Cicatrización deficiente de las heridas

19. AnticuerposAntifosfolípidos • Mayor trombosis venosa y arterial en pacientes con Anticoagulante lúpico • Asociado a pérdidas gestacionales recurrentes (2º- 3º trimestre) • Prolongación del TPT que no corrige con mezcla 1:1 plasma normal • 30-60% de los pacientes presentan episodios trombóticos durante su vida

20. AnticuerposAntifosfolípidos • Es una de las principales causas de enfermedad tromboembólica en personas jóvenes • Aumenta riesgo de preclampsia, Sd, HELLP y parto pretérmino por insuficiencia placentaria • Pueden aparecer en varios contextos clínicos en forma transitoria, por lo que deben realizarse mediciones seriadas durante 6-8 semanas antes de DX SAF

21. Anticoagulantes

22. Antiplaquetarios • Prevención de trombosis arterial recuerrente en pacientes con ateroesclerosis avanzada • AAS-dipiridamol-clopidogrel- abciximab-eptifibatida-tirofiban • AAS es el más conocido y el más barato

23. AAS • Inhibe actividad de la ciclooxigenasa y la producción de tromboxano A2 • Inhibeagregaciónplaquetaria de forma permanente • Una sola dosis de 40-100 mg essuficienteparainhibir la función de la mayor parte de lasplaquetascirculantes • No tieneefectosobre la adhesiónplaquetariani la secresión de de ADP

24. Clopidogrel • Bloqueador de ADP de segunda generación • Interfiere con la agregación plaquetaria

25. Abxicimab • Se une de manera irreversible al receptor GPIIB/IIIa • Inhibe la agregación plaquetaria por bloqueo de la unión al fibrinógeneo y del FvW • Más potente que ASA • La agregación plaquetaria se inhibe por más de 24 horas después del Tx • Su efecto dura toda la vida media de la Plq

26. Warfarina • Bloquea enzima reductasa de vitamina K en las células hepáticas y así consume la vitamina KH2 celular • Afecta la producción de factores K dependientes • Protrombina • Factores VII, IX y X • Proteína C y S

27. Warfarina • Cirrosis o congestión hepática pueden aumentar sensibilidad a la warfarina • Interacciones farmacológicas • Fenilbutazona, disulfiram, sulfas, metronidazol, amiodarona, omeprazol y cimetidina • Aumentan la taza de depuración del farmaco • Alcohol, barbitúricos, rifampicina, griseofulvina, CBZ

28. Warfarina • La anticoagulación completa con warfarina requiere al menos 4 días • Si se requiere anticoagulación urgente se debe iniciar heparina simultáneamente con la warfarina • Pacientes con déficit de prot C o S tienen riesgo significativo de trombosis y/o necrosis cutánea, si se inicia la warfarina sin anticoagulación con heparina

29. Warfarina

30. Reversión de anticoagulación • Reversion completa: Vitamina K • Reversión transitoria: PFC

31. Heparina no fraccionada • Actúa por unión a la ATIII y su potenciación mil veces para inactivar la trombina y el FXa • Solo porinyección IV o SC • Efectoanticoagulanteinmediato • Vigilancia con TPT • No atraviesabarreraplacentaria a diferencia de warfarina

32. Heparina no fraccionada • Actúa por unión a la ATIII y su potenciación mil veces para inactivar la trombina y el FXa • Solo porinyección IV o SC • Efectoanticoagulanteinmediato • Vigilancia con TPT • No atraviesabarreraplacentaria a diferencia de warfarina

33. Reversión de la anticoagulación • Sulfato de protamina IV • 1mg de protaminaneutralizacasi 100 U de heparina • Se aplica a no más de 5mg por min • Efectossecundarios • Hipotensión • Bradicardia • anafilaxia

34. Heparina

35. Ajustedosisheparina

36. Heparinasbajo peso molecular • Menos capacidad de unión a ATIII y trombina • Capacidad de inhibición del factor X • No inhibe la funciónplaquetarianiaumenta la permeabilidamicrovascular • Vida media 2-4 X mayor queheparinas no fraccionadasvía IV y 3-6 X vía SC • Mejorrelacióndosis-respuesta

37. Heparinasbajo peso molecular • La respuesta a la dosis es en extremo confiable por lo que no son necesarios controles de laboratorio excepto: • Paciente de mas de 80kg • Paciente con insuficiencia renal • Vigilancia con FXa

38. Fondaparinux • Se una a ATIII e inhibe de manere específica al FXa • Se puedeadministrar sin necesidad de vigilancia con laboratorio • Mayor riesgo de hemorragia en: • Pacientes de < 50 kg • Ancianos • Pacientes con insuficiencia renal

39. Gracias… Preguntas ???