VIGILÂNCIA ATIVA DE ENTEROPATÓGENOS E VIGILÂNCIA DA SALMONELLA – WHO GLOBAL SALMSURV/SALMNET

1. VIGILÂNCIA ATIVA DE ENTEROPATÓGENOS E VIGILÂNCIA DA SALMONELLA – WHO GLOBAL SALMSURV/SALMNET MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Centro de Vigilância Epidemiológica SETEMBRO DE 2006

2. Impacto das Doenças Transmitidas por Água e Alimentos • É muito difícil precisar/contabilizar o número de casos de doenças veiculadas por água e alimentos • Estimativas para o ESP: de 400 mil a pelo menos 2 milhões de casos de diarréia aguda ocorrem por ano • Como obter estimativas mais precisas? • Quais as limitações dos sistemas de vigilância com base em notificação?

3. Notificação Casos Confirmados Testes Laboratoriais Coleta de amostras Procura de serviços médicos Doentes Infecção na população Impacto das DTHA Pirâmide de Incidência

4. Diarréia e Demanda aos Serviços de Saúde e Fontes de Informação ROTAVÍRUS em < 5 anos GRU/Região III 1óbito(0,4%) Óbito SEADE Hospitais 13 crianças Rota + internadas (5%) AIH 194 Casos Rota + por atendimentos emergência (74%) Morbidade Ambulatorial (1954 casos de diarréia por todas etiologias – MDDA) PS/PA UBS/Clínicas 262 crianças Rota + Procura de serviços médicos Doentes ? Infecção na população

5. Fontes de Dados – Sub-sistemas VE Sistema de Vigilância de Surtos de DTAA MDDA Vigilância Sindrômica da Diarréia Cólera Febre Tifóide Hepatite A Polio/PFA Botulismo DCJ SHU Outras Monitoramento ambiental de patógenos Vigilância Ativa baseada em laboratório Vigilância de DoençasEspecíficas

6. 1. Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia: • Programa implantado em 23 Regionais de Saúde (DIR) e respectivos municípios - quase 600 municípios ao todo – alerta para surtos/epidemias – enfoque vigilância sindrômica e sentinela. • Vigilância sindrômica tem como objetivo a identificação precoce de surtos/epidemia a partir do aumento de casos da síndrome clínica. Aplica-se mais fortemente para a identificação de casos, especialmente disseminados em toda comunidade/município/regiões. • Cerca de 400 mil casos de doença diarréica aguda foram registrados pelo sistema no ano de 2005. • Várias ações foram desencadeadas a partir da análise semanal dos gráficos de tendência da doença – surtos com casos “esporádicos” pela comunidade como de rotavírus; Cyclospora, Cryptosporidium em água do abastecimento público, etc..

7. MDDA em Avaré – 2003

8. MDDA em Avaré - 2004

9. MDDA em Avaré - 2005 Quantos surtos foram identificados a partir dos casos monitorados? 1 surto de rotavírus na cidade; 1 intoxicação alimentar intra-domiciliar e 2 surtos de parasitas (Giardia e Cryptosporidium) em creche e orfanato. Fonte: César MLV. MDDA em Avaré (Dissertação de Mestrado FSP/EPISUS SP)

10. 2. Vigilância de Surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: • Sistema implantado desde 1992, com modificações e aprimoramentos em 1999 e 2004, está teoricamente implantado em todas as Regionais de Saúde (DIR) e seus respectivos municípios. Surto = evento de notificação. • Responde mais fortemente à identificação de agregados de casos em ambientes fechados, de causa restrita; notificação dependente do grau de conscientização da população, ou de médicos e serviços, quanto à importância da diarréia e outras doenças de veiculação hídrica e alimentar. • Cerca de 200 surtos, com quase 10 mil casos, são notificados em média por ano, ao CVE. • A investigação de surto requer domínio da método epidemiológico (estudos de coorte, caso-controle, etc.) para implicação da via de transmissão (múltiplas possíveis fontes) e de coleta oportuna de amostras clínicas de pacientes, ou sobras de alimentos consumidos para identificação do agente.

11. 3. Vigilância das Doenças Especiais de Notificação Compulsória: • Botulismo: disponibilização de retaguarda laboratorial para testes específicos (amostras clínicas e de alimentos), soro antibotulínico e orientações técnicas colaborando para o esclarecimento do diagnóstico/diagnósticos diferenciais e condutas (legislação pertinente – CR BOT). 4 casos em 2005 e 1 em 2006. • Cólera – nenhum caso. • Febre Tifóide – 12 casos ano (casos graves têm sido notificados após identificação laboratorial) • Paralisia Flácida Aguda: 109 casos notificados - 1,09/100 mil habitantes < 15 anos (meta alcançada); não alcance de meta - coleta de fezes.Vigilância fraca de viajantes/imunização; Vigilância sentinela; a partir de Notificação passiva das unidades sentinela e busca ativa complementar pelas equipes de VE. • Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU): incidência das doenças de cerca de 11 casos/ano para a SHU e de 6 óbitos/ano para a SHU (subnotificação). Casos relacionados à E. coli O157 e outros grupos. • Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ e vDCJ) - incidência de 5-7 casos/ano para o estado de São Paulo • Esquistossomose – em média - 1 mil casos/ano (laboratório).

12. VIGILÂNCIA ATIVA • Identificação de Doenças Emergentes ou Reemergentes – ou para estabelecer a importância em saúde pública de outras/novas doenças • Componentes da VA: Rastreamento/notificação de diagnóstico laboratorial; 2) Inquéritos (Perfil dos laboratórios, Médicos, População); 3)Estudos de Caso-Controle • Em desenvolvimento desde 2000 – com escolha de locais/regiões onde foram desenvolvidos alguns estudos/pesquisas • Exige a integração entre vários órgãos do governo, das Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária, Serviços Médicos e Laboratórios (públicos e privados) e Universidades.

13. 6 22 9 13 18 16 14 10 7 20 15 12 8 11 23 17 4 1 3 2124 2 5 19 Regiões e Respectivos Laboratórios Representativos* do Diagnóstico Etiológico (*) representatividade das diversas camadas sociais, dos diversos tipos de demandas na rotina dos serviços públicos e privados

14. VA: Objetivos • Determinar e monitorar a tendência das DDTHA • A partir do conhecimento dos casos diagnosticados em laboratório desencadear estudos que permitem determinar os alimentos associados às DTHA • Fornecer subsídios para a VISA rastrear os alimentos implicados bem como para programas de análise laboratorial de alimentos (ex. Programa Paulista) • Desenvolver uma rede informatizada para responder às doenças emergentes • Melhorar a atuação em surtos – aumentar a capacidade de detecção de surtos e a eficácia de medidas sanitárias.

15. Objetivo 1: Determinar e monitorar a tendência das DTHA

16. VA: Casos, por mês de coleta, Região X, Ano 2005

17. VA: Casos, por mês de coleta, Região X, 2005

18. VA: Casos por 100.000 habitantes, por Região Sentinela - 2005

19. VA: Casos por 100.000 habitantes, por região - 2005

20. VIGILÂNCIA ATIVA • 7 bactérias: Campylobacter, E. coli O157, Listeria, Salmonella, Shigella, Vibrio, e Yersínia • 4 parasitas: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase (e outras ictioparasitoses) • Vírus: Adenovírus, Rotavírus, Norovírus e outros.

21. Vantagens e Limitações: Vigilância Ativa • Útil para o acompanhamento de tendências históricas de velhas e novas doenças; • Dificuldades para a interpretação das tendências: • Mudanças nas práticas de laboratório? • Mudanças nas práticas médicas – solicitação de coprocultura/parasitológico? • Mudanças na utilização de serviços médicos • Mudanças na quantificação/consolidação de DTHA? • Necessidade de estudos para interpretar tendências.

22. Pirâmide de Incidência Estudos Caso-Controle Casos notificados Caso confirmado Lab. VA - Rastreamento Inq. Laboratórios Laboratórios/Microorgan. testados Inq. Médicos Spécimes coletadas Doentes que procuram serviços médicos Inquérito população Doentes Infecção na população

23. Inquéritos Laboratórios • Ano 2000 - baseline (São Paulo, Marília e Botucatu): • Culturas de rotina para Salmonella e Shigella (90%) • Campylobacter < 1% • < 1% para E. coli O157, Yersinia e Vibrio • Necessidade de repetir o estudo

24. Inquérito médico • Baseline – Ano 2000: • 30% solicitam cultura de fezes em pacientes com diarréia (somente nos casos com febre e/ou diarréia sanguinolenta) • 30% solicitam parasitológico de fezes em pacientes com diarréia (somente em casos prolongados) • Outros parâmetros – percentual médio de pacientescom diarréia/médico com exames solicitados (33%)

25. Inquérito populacional • Baseline – Ano 2000 e 2001 (Botucatu) • 36 a 40% de doentes com DDA procuram serviços médicos

26. Dados para estimativas: Exemplo: Salmonella Vigilância Ativa 2090 casos identificados 90% dos laboratórios testam salmonella 2322 testados 7036 coproculturas solicitadas Inquérito de Médicos (em 33% dos casos solicita-se copro) 7036 doentes procuraram serviços Inquérito População (somente 40% dos doentes procuram serviços médicos) 17.590 doentes Infecção na população? (Salmonella - assintomáticos)

27. Objetivo 2: Determinar a proporção de doenças e alimentos específicos associados

28. Causas da DTHA • Vigilância Passiva – Notificação • Informações de alimentos em surtos • Ausência de informações nos casos esporádicos • Vigilância Ativa • Fornece subsídios para estudos de caso-controle em bases populacionais

29. Cenário Tradicional Casos agrupados em tempo e espaço Alimento ou evento comum Resulta de um erro na manipulação do alimento Detectando um surto Cenário novo • Parecem ser casos isolados, dispersos • Alimentos largamente distribuídos • Alimentos de longa vida ou prontos para consumo, que requerem pouca ou nenhuma manipulação do consumidor

30. Detectando um surto Cenário novo • Detectados pelo laboratório • Sorotipo raro • Sub-tipificação (fago tipagem, PFGE) • Resistência Antimicrobiana • Depende de vigilância baseada no laboratório e comunicação entre epidemiologista e laboratório Cenário Tradicional • Detectados localmente por • Médico • Saúde pública local • Própria comunidade • Depende da vigilância sindrômica e de comunicação local

31. Detectando um surto CenárioTradicional • Festa na igreja • Salmonella Enteritidis (maionese caseira) • Aniversário do CVE • St. aureus e B. cereus (torta e salpicão de frango) • Almoço de domingo • C. perfringens (frango assado) Cenário novo • S. Newport em mangas de Petrolina-PE, exportadas para o USA • S. Montevideo em chocolates da Europa • Diphyllobotrium latum em São Paulo, em sushi/sashimis de salmão importado do Chile

32. Estudos de Caso-Controle em base populacional • E. coli O157 • 200 casos e 380 controles pareados por idade • Consumo de hamburger mal frito [OR=3.5 (1.7, 7.3)] • Visita à fazenda de gado [OR=2.8 (1.7, 4.6)] • Salmonella Typhi – identificação surtos/perfil genético • Difilobotríase (Baseline 2 casos, Ident. Lab. 54 casos, PCR e seqüenciamento genético da tênia) • Cyclospora (MDDA e Laboratório) – Ano 2000 • General Salgado – 350 casos de diarréia • 11 positivos para Cyclospora (Baseline – zero) • 50 casos, 50 controles • Consumo de água da Rede Pública [OR = 6,80; 1,30 - 47,50] • Presença da Cyclospora cayetanensis na água – testes de PCR.

33. General Salgado – Surto de CyclosporaTendência da MDDA Surto

34. Casos de Difilobotríase Estado de São Paulo, 2004-2005 (N = 54)

35. Objetivo 3: Desenvolver rede informatizada (network) para responder às doenças emergentes DTHA

36. SalmNet/WHO Global Salm Surv • Informação sobre os perfis genéticos de bactérias ou de outros patógenos identificados (FoodNet/PulseNet) • Notificação rápidas em todos os níveis para tomada de decisões (informatização) • Rede mundial informatizada para a Vigilância da Salmonella (WHO Global Salm Surv)

37. Respostas às questões nos vários níveis do SUS • Tipos de patógenos circulantes e importância • Testes de resistência a antimicrobianos • Detecção de resistências • Vigilância de Síndromes e Surtos • Surtos multiestadual • Implicação de alimentos causadores de doenças • Casos em uma determinada base populacional

38. VA DTHA: Plano para 2006/2007 • Definir para cada regional/regiões os municípios e laboratórios (representativos da demanda às DTHA) – Plano de Ação/Projeto • Implantar o formulário específico para o registro e notificação dos laboratórios e definição dos fluxos • Promover as avaliações de tendências das doenças e o desenvolvimento de estudos de Caso-Controle para identificação de possíveis surtos (picos de aumento dos patógenos) com determinação dos alimentos implicados • Bactérias prioritárias: Salmonelas, E. coli, Campylobacter e Listeria • Parasitos: Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Difilobotríase • Vírus: Rotavirus e Norovirus • Aumentar a capacidade de identificação da Síndrome Hemolítico-Urêmica e das diarréias sanguinolentas causadas pela E. coli Grupo O e não O

39. Atividades • Laboratórios de rotina: • Informar/notificar à VE os resultados dos testes laboratoriais de patógenos relacionados às Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (exames de fezes, sangue e urina, e eventualmente outro tipo de material coletado); • Enviar as cepas para o IAL Regional/IAL Central • VE:receber/coletar os dados; processar (Excel)/analisar tendências, investigar possíveis surtos (estudos de caso-controle e outros); • IAL – Referência para testes avançados (análises complementares/biologia molecular – perfil genético – comparação de cepas circulantes em pacientes e alimentos).

40. IMPRESSOS 1) ENVIO/COLETA DE DADOS DO LABORATÓRIO PARA VE • 2) ENVIO DE CEPAS PARA O IAL/Técnicas biologia molecular- (Planejamento/Metas) • Manual de VA – Metas para o envio semanal • - Todas as Salmonellas, incluída a S. Typhi • Todas as E. coli • Todas as Listerias • 1 Campylobacter/semana • Cada 10ª Shigella/semana • Todas as Cyclosporas e Cryptosporidium; cada 10ª Giardia (?)/semana • Todos os rotavírus Variáveis: Nome do paciente Endereço Telefone Idade Sexo Data de coleta Tipo de amostra Data do Resultado Resultado do Exame Encaminhamento IAL Observações 3) INVESTIGAÇÃO DO CASO – VE - Manual de VA - formulários

41. ANÁLISES INVESTIGAÇÃO AÇÕES CONJUNTAS FLUXOGRAMA DE ENVIO DE DADOS/CEPAS VIGILÂNCIA ATIVA DTHA - ALTERNATIVAS - E-mail NVE Laboratório Sentinela VE Município VE Regional SVS/MS WHO IAL DDTHA/CVE Net

42. ANÁLISES E INVESTIGAÇÃO 1- Análise de tendência – Curva do laboratório S. Enteritidis e S. Typhy

43. a DOENTES EXPOSTOS b NÃO-DOENTES POPULAÇÃO c DOENTES NÃO-EXPOSTOS NÃO-DOENTES d 2 - Estudos epidemiológicos Estudo de Coorte

44. POPULAÇÃO EXPOSTOS EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS DOENTES DOENTES NÃO-DOENTES NÃO-DOENTES a c d b Estudo Transversal

45. a EXPOSTOS DOENTES NÃO-EXPOSTOS b POPULAÇÃO EXPOSTOS c NÃO-DOENTES NÃO-EXPOSTOS d Estudo de Caso-Controle

46. Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D) OR = AD/BC Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.

47. Conclusões • Impacto/Incidência das DTHA • Incidência de doenças confirmadas por cultura/parasitológico (por 100.000 habitantes) • Variação da incidência por regiões • Fontes identificadas por meio dos estudos de Caso-Controle • Outros estudos/investigações e inquéritos