Patologie pulpy, periodoncia a odontogenní záněty

1. Patologie pulpy, periodoncia a odontogenní záněty Doc. MUDr. Jan Laco, Ph.D.

2. Pulpitis • nejčastější příčina bolesti zubů a ztráty zubů u mladých lidí • příčiny: • zubní kaz (nejčastější) – bakterie / metabolity dentin  pulpa • trauma pulpy (preparace kavity) • fraktura korunky zubu (otevřená komunikace, tenký dentin) • termální / chemická iritace pulpy (preparace, výplň) • retrográdní (parodontální chobot, osteomyelitis) • hematogenní • bez léčby: • nekróza pulpy  infekce per continuitatem přes apikální foramina  periodontium  periapikální periodontitis

3. Pulpitis - klasifikace • pulpitis acuta x chronica • pulpitis partialis x totalis • pulpitis aperta x clausa

4. Akutní pulpitis • etiologie: smíšená bakteriální flóra z DÚ • klinicky: • zub citlivý (teplo x chlad) • bolest časově limitovaná  perzistentní; spontánní začátek • dráždění nervů tlakem při zánětlivém edému + humorálně • až nesnesitelná, ostrá, bodavá, záchvatovitá, noc • neostře lokalizovaná (jakýkoli zub na postižené straně) • iradiace  spánek (HČ) / ucho (DČ) • vzácně asymptomatická (dočasné zuby) • klinicky až periapikální periodontitis • ± analgetika

5. Akutní pulpitis - morfologie • fokální reverzibilní pulpitis (serózní) • hyperémie, edém • akutní purulentní pulpitis • akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily • drobné abscesy • nekróza  gangréna

6. Chronická pulpitis • z akutní pulpitidy • již od počátku lehký chronický zánět • nižší virulence + vyšší rezistence • asymptomatický průběh • bolest při skusu, snížená termická citlivost

7. Chronická pulpitis • pulpitis chronica clausa • chronický zánětlivý infiltrát – lymfocyty a plazmatické bb. • nespecifická granulační tkáň + jizvení • vzácněji bariéra z reaktivního dentinu • pulpitis chronica aperta • ulcerosa • polyposa • růžový měkký útvar prominující do kavity + krvácení •  20 let, M1, M2 • nespecifická granulační tkáň + jizvení + reepitelizace • dif. dg. hyperplázie gingivy

8. Léčba pulpitidy • Extrakce zubu • Pulpektomie • Pulpotomie

9. Kalcifikace v zubní dřeni • asymptomatická vývojová porucha; Ehlers-Danlos sy • náhodný RTG nález; ± ztížení endodontického ošetření • ??? volné x nástěnné • dentikly pravé • sekundární dentin • dentikly nepravé • koncentrické kalcifikace • difúzní kalcifikace pulpy • protáhlé kalcifikace v kanálku kořene

10. Periodontitis • = zánět v okolí kořene zubu = p. apicalis • příčiny: • infekce • zubní kaz  pulpitis  nekróza pulpy  periodontitis • trauma • nešetrné endodontické ošetření • chemická iritace • antiseptika při sterilizaci kořenového kanálu • dráždivá kořenová výplň

11. Akutní periodontitis • zub citlivý na dotek nikoli na termické dráždění  postupně intenzivní bolest • lehká extruze zubu z lůžka + rozsáhlý kaz či výplň + diskolorace • citlivá zarudlá neoteklá gingiva • RTG: ± rozšíření periodoncia • šíření zánětu do kosti  ústup bolesti + otok měkkých tkání (obličej a víčko při horním C) •  regionální lymfadenopatie • Mikro: akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily  dentoalveolární absces • resorpce kosti osteoklasty

12. Chronická periodontitis • nízce virulentní infekce, komplikace akutní periodontitidy • nevitální zub, často minimální příznaky • RTG: často první záchyt • dobře ohraničené projasnění u kořene zubu do Ø 5 mm • Mikro: chronický/smíšený zánětlivý infiltrát – lymfocyty, plazmatické bb., makrofágy + granulační tkáň + jizvení •  chronický dentoalveolární absces  apikální granulom • resorpce okolní kosti osteoklasty • iritace Malassezových hnizd  proliferace  cystogranulom  radikulární cysta • někdy vznik abscesu • lokalizován v kosti • resorpce kosti  píštěl – bukální strana gingivy + kůže – brada (dolní I)

13. Akutní osteomyelitis • příčiny • periapikální infekce, otevřená fraktura • predispozice • fraktura, ozáření, Pagetova choroba, leukemie, DM • orální anaeroby (Bacteroides, Porphyromonas), smíšená infekce • dospělí ( muži) – mandibula x novorozenci – maxila • klinicky • výrazná „hluboká“ bolest, otok, citlivé zuby, zarudlá oteklá gingiva, parestesie dolního rtu, regionální lymfadenopatie, horečka + leukocytóza • RTG: neostré projasnění (10. den) + zastínění (sekvestr)

14. Akutní osteomyelitis • hnisavý zánět intertrabekulárních prostor  komprese krevních cév (trombóza)  nekróza kosti (Mi: absence osteocytů) ± sekvestr •  subperiostální prostor  subperiostální absces  perforace  kožní a slizniční píštěl • kompletní reparace možná • granulační tkáň  vazivo  pletivová kost  kompaktní kost  remodelace • léčba: ATB + debridement • komplikace • fraktura,  chronická osteomyelitis, zánět měkkých tkání

15. Chronická osteomyelitis • neadekvátní léčba akutní osteomyelitidy • de novo infekce nízce virulentním kmenem • komplikace ozáření (radio-osteomyelitis) • Mi: vazivová tkáň s chronickým zánětem + fragmenty nekrotické /mozaikovité kostěné tkáně

16. Chronická osteomyelitis • Chronická fokální sklerózující OM • vzácná, mladí lidé s kariézním dolním M1 • RTG: zastínění pod kořenem zubu • Difúzní sklerózující OM • starší černoši, superinfekce floridní oseální dysplázie • Chronická osteomyelitis s produktivní periostitidou • Garré-ho osteomyelitis, osteomyelitis sicca • vzácná odpověď na chronickou periapikální low-grade infekci • mladí lidé s kariézním dolním M1 •  reaktivní novotvorba kosti

17. Alveolitis sicca (suché lůžko) • nejčastější bolestivá komplikace extrakce zubu • příčiny • excesivní extrakční trauma, hypovaskularizace, lokální anestézie, orální kontraceptiva, po radioterapii • po extrakci M3,  ženy • za 24-48 h po extrakci, zarudlá a citlivá okolní sliznice • destrukce krevní sraženiny fibrinolytickými enzymy – infekce a potrava do kontaktu s kostí  nekróza kosti  granulační tkáň + sekvestr • léčba: antiseptika

18. Kolemčelistní záněty • dříve vysoká mortalita (toxémie) • šíření infekce nejčastěji z dolních molárů (M2, M3) • lokalizace • sublinguální • submandibulární • parafaryngeální • angina Ludovici – bilaterální postižení SL + SM prostor  parafaryngeální prostor  mediastinum • mortalita cca 5 % Wilhelm Frederick von Ludwig (1790-1865); popis 1836

19. Kolemčelistní záněty • klinicky: otok, bolest, horečka, leukocytóza, LNpatie • ztížené otevírání úst, dysfagie, obstrukce DC !!! • anaerobní bakterie - šíření mezi svalovými fasciemi • Mi: flegmóna

20. Trombóza sinus cavernosus • vzácná život ohrožující komplikace infekce • nosní dutina, paranazální sinusy, ucho • cca 10 % případů odontogenního původu • edém víček / spojivek+ pulzatilní exoftalmus • cyanóza + mydriáza + poruchy okohybnosti a vizu • 50%  20% mortalita • 50 %  20 % přeživších – ztráta vizu

21. Cancrum oris (noma) • gangrenózní destruující infekce • Afrika, děti do 10 let • predispozice: malnutrice, anémie, infekce, leukémie • etiologie: spirochety + fusiformní bakterie • akutní ulcerózní gingivitis  destrukce kosti a měkkých tkání obličeje  nekróza  sekvestrace + perforace tváře

22. Aktinomykóza • Actinomyces izraelii • normální saprofyt v DÚ • příčina: extrakční rána ??? • muži, 30-60 let • tuhý zánětlivý infiltrát  jizvení píštěle (hnis + sírová granula) • 1. cervikofaciální – nejčastější • 2. hrudní – plicní abscesy • 3. abdominální – IUD  salphingo-oophoritis • Mi: hnis + aktinomykotické drúzy + Hoeppli-Splendore fenomén

23. Resorpce zubů • mléčný chrup – fyziologicky (tlak následníka) • někdy perioda apozice cementu / kosti • ankylóza – srůst mléčného zubu s alveolem • oddělení apexu • chybění resorpce při absenci následníka

24. Resorpce zubů • trvalý chrup – vždy patologický proces • periapikální periodontitida (mírná r.) • neprořezaný zub • implantovaný zub • nádory, cysty • idiopatická resorpce

25. Resorpce zubů • interní idiopatická resorpce (pink spot) • začíná z pulpy • diskolorace korunky řezáků • porucha krevního zásobení pulpy? • destrukce dentinu – otevření pulpy – infekce • periferní idiopatická resorpce • generalizovaná – povrch kořene blízko apexu • lokalizovaná

26. Hypercementóza • stárnutí • periapikální periodontitida (mírná) • neprořezaný zub • Pagetova choroba kostí • cementoblastom, (cemento)oseální dysplázie • konkrescence – spojení kořenů, obtížná extrakce

27. Chronické poškození chrupu • Atrice - mechanické poškození • skřípání zubů • oploštění žvýkacích ploch + obnažení dentinu • reaktivní dentin • Abraze – mechanické poškození krčku • starší lidé, příliš intenzivní čištění zubů, příměs v potravě • hladký obnažený dentin + reaktivní dentin • ztráta zubu

28. Chronické poškození chrupu • Eroze – chemické poškození (kyseliny) • rozpouštění skloviny + chelatace vápníku • pH  5 • sladké nápoje, ovocné džusy • gastroezofageální reflux • bulimie • profesionální

29. Milk pH 6.9 Flavoured milk pH 6.7 Tap water pH 6.0 Cheddar cheese pH 5.9 Coffee pH 5.0 Beer pH 4.5 Orange juice pH 3.5 Apple juice pH 3.4 Grapefruit pH 3.3 Pickles pH 3.2 Sports energy drinks pH 3.0 Common soft drink pH 2.7 Cola pH 2.5 Red wine pH 2.5 Lemon juice pH 2.2 Vinegar pH 2.0

30. Onemocnění parodontu • Chronická gingivitida • Chronická parodontitida

31. Chronická gingivitida • plakem podmíněná • špatná technika čištění zubů • růst a zrání plaku + Gram+  Gram- • Gram+: Actinomyces, Rothia, S. epidermidis, Strep. • Gram-: Veillonella, Fusobacterium, Campylobacter • vznik již v dětství  stáří

32. Chronická gingivitida • zarudlá a edematózní gingiva + krvácení •  bolestivost, zápach z úst • terapie: odstranění plaku + hygiena • gingivitida v těhotenství (+ epulis gravidarum) • Downův syndrom • diabetes mellitus

33. Chronická parodontitida • chronická gingivitida  zánět subgingiválně  chronická parodontitida • příznaky  gingivitida + zápach z úst • + destrukce interdentálních papil • + parodontální chobot + migrace epitelu • + destrukce periodontálních ligament • + resorpce alveolární kosti •  ztráta zubu

34. Chronická parodontitida • Porphyromonas gingivalis • Actinobacillus actinomycetemcomitans • Bacteroides intermedius • Wolinella recta • Eikenella corrodens • Fusobacterium nucleatum • Prevotella melaninogenica • Capnocytophaga ochraceus • Selenomonas sputigena

35. Parodontální absces • komplikace chronické parodontitidy • akutní infekce v chobotu • bolest dásně + poklepová citlivost vitálního zubu •  píštěl

36. Juvenilní parodontitida • prevalence 1: 1000; M  Ž; puberta • familiální predispozice • porucha chemotaxe neutrofilů • Actinobacillus actinomycetemcomitans • řezáky + M1 • destrukce periodontálních ligament • resorpce alveolární kosti • zánět minimální

37. Vzácné příčiny destrukce parodontu • Imunodeficity • Downův syndrom • leukopenie • HIV infekce • Genetické příčiny • hypofosfatázie (porucha tvorby cementu) • Papillon-Lefèvre syndrom • Ehlers-Danlos syndrom (VIII) • Histiocytóza z Langerhansových buněk

38. Akutní perikoronitida (operkulitida) • forma gingivitidy kolem částečně prořezané M3 • stagnace potravy v záhybech + traumatizace horní M3 při kousání • smíšená infekce + anaeroby • mladí lidé (15-25 let) • lokálně bolestivost + citlivost, otok • trismus, LNpatie

39. Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida • fusospirilóza, Vincentova gingivitida • nyní vzácná, války („trench mouth“) • mladí muži se špatnou orální hygienou • kouření, respirační infekce, stres • ulcerace a nekrózy na vrcholcích interdentálních papil  marginální gingivitida • bolestivost + krvácení + zápach • anaerobní infekce •  ulcerózní gingivo-stomatitida / -parodontitida Jean Hyacinthe Henri Vincent (1862-1950)

40. Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida • Treponema vincenti • Fusobacterium nucleatum • Prevotella intermedia • Porphyromonas gingivalis • Selenomonas sputigena • Leptotrichia buccalis

41. Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida – dif. dg. • primární herpetická gingivostomatitida • HIV-asociovaná gingivitida/parodontitida • ulcerace gingivy při akutní leukémii, aplastické anémii, …

42. HIV-asociovaná gingivitida/parodontitida • „lineární gingivální erytém“ - imunodeficit • může být prvním příznakem •  deskvamativní gingivitida • bakterie  parodontitida HIV-negativních • pruhovitý erytém podél volné a připojené gingivy + výrazná bolest + krvácení • rychlá destrukce parodontálních tkání a kosti za cca 3-6 měsíců • indikátor špatné prognózy

43. Herpetická gingivostomatitida • primární HSV infekce • často inaparentní • gingiva + přední část DÚ • intraepiteliální puchýř • intranukleární inkluze + mnohojaderné bb.

44. Tzv. deskvamativní gingivitida • zarudlá bolestivá erodovaná gingiva • volná a připojená gingiva • pemphigoid • erozivní lichen planus • pemphigus vulgaris • erythema multiforme • lupus erythematosus

45. Příčiny zduření dásní • idiopatická gingivální fibromatóza • poléková hyperplázie • Wegenerova granulomatóza • sarkoidóza • leukémie (akutní myelomonocytární) • kurděje

46. Gingivální recesy • starší lidé  40 let • vrozeně tenká gingiva x atrofie • usilovná čisticí technika • retrakce nezánětlivé gingivy okolo krčku • obnažení krčku a kořene • NE chobot, NE resorpce kosti • citlivé „dlouhé“ zuby s viditelnými kořeny