Stroke fast track and complications

1. Stroke fast track and complications Khwanrat Wangphonphatthanasiri,MD

2. When cerebral artery occlude

5. DWI and ADC map demonstrate an area of diffusion restriction in the right MCA territory consistent with acute infarction.CBF and MTT map (PWI) demonstrate the infarct penumbra which is larger than the core, indicating the presence of salvageable tissue.CBV map (PWI) demonstrates infarct core which is slightly smaller than the area of diffusion restriction.

7. Patient imaged pre-tPA treatment at 1.5 hours, with large left MCA occlusion (MRA), and a penumbral pattern with a large PWI lesion and small DWI lesion. Subacute studies post- tPA (day 5) show recanalisation, reperfusion and minimal expansion of the infarct core on DWI.

8. Intravenous Thrombolytic Therapy • National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study ( NINDS rt-PA Stroke Study) • European Cooperative Acute Stroke Study ( ECASS I, ECASS II,) • Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke (ATLANTIS trial)

9. Administration of rtPA (Protocol Guidelines) I. Inclusion criteria Age18 years or older Signs of a measurable neurologic deficit from anischemic stroke on examination Time of onset < 3 hours

10. Stroke or head trauma in 3 mo Major surgery within 14 days Any history of intracranial hemorrhage SBP > 185 mm Hg DBP > 110 mm Hg Rapidly improving or minor symptoms Symptoms suggestive of subarachnoid hemorrhage Glucose < 50 or > 400 mg/dl GI hemorrhage within 21 days Urinary tract hemorrhage within 21 days Arterial puncture at non-compressible site past 7 days Seizures at the onset of stroke Patients taking oral anticoagulants Heparin within 48 hours and elevated PTT PT >15 / INR >1. 7 Platelet count <100,000 Exclusions to Thrombolytics

11. CT Findings None Subtle < 1/3 MCA Subtle > 1/3 MCA Hypodensity < 1/3 MCA Hypodensity > 1/3 MCA Recommendations >>Treat >>Treat >>Probably treat >>Probably treat >>Don’t treat rtPA Treatment Based on CT Findings

13. NINDS rtPA Stroke Study • 31to 50% had a complete or near-complete recovery at three months, as • compared with 20 to 38%of the patients given placebo • Motarity rate was similar at one year • Symptomatic brain hemorrhage, which occurred in 6.4 percent of the patients given t-PA, as compared with 0.6 percent of those given placebo ( 36 hrs) N Engl J Med 1995;333:1581-1587

14. Factors Associated with Increased Risk of ICH • Treatment initiated > 3 hours • Increased thrombolytic dose • Elevated blood pressure • NIHSS > 20 * • Acute hypodensity or mass effect

15. Modified Rankin Scale scores at 3 and 12 months in patients treated in Cologne compared with patients from the NINDS rtPA Stroke Trial placebo and treatment groups (3 and 12 months) and with the ECASS I and ECASS II 3 h rtPA cohorts (3 months).

16. Stroke is a "Brain Attack" • Stroke is an emergency! • Time is brain

17. Onset Emergency Room By ? Stroke Fast Track; Treatment Stroke Unit vs General neurological ward or General ward Home, Home care, …

18. Consensus time-framescriteriafor effective hospital stroke response system by National Institute of Neurological Disorders & Stroke Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke. Arlington, VA. National Institute of Neurological Disorders and Stroke; 1997

19. STROKE FAST TRACK SYSTEM GUIDELINE OF ACUTE ISCHEMIC STROKE TREATMENT BY INTRAVENOUS THROMBOLYTIC SUSPECTED ISCHEMIC STROKE ONSET WITHIN 3 hrs 1.Sudden of either weakness, numbness, paralysis of the face, arm or leg, especially on one side of the body. 2. Confusion, trouble speaking or understanding 3. Loss of vision in one or both eyes 4. Trouble walking, dizziness, loss of coordination of balance, especially if combined with other signs ER NURSE ASSESSMENT CHECK V/S, N/S and basic life support, stool occult blood ,blood examination Coagulogram, Electrolyte ,CBC, BS, BUN,Cr, (Blood Clot 1 tube) Notify CT Notify Neurologist Contract SU Non contrast CT NON HEMORRHAGE HEMORRHAGE SU; Neurologist & Nurses 1. Thrombolytic check lists 2. Consent form resident / Staff neurology 3. Notify neurosurgeon before start intravenous Thrombolytic Consult neuro-Surgeon

23. Step by step for rtPA Step 1 – Screening at ER by Nurse Step 2 – Clinical; Lab Screening by doctor Step 3 – IV Thrombolysis Step 4 – Post Thrombolysis care (24 hrs; > 24 hrs)

24. Step 1 – Screening at ER by Nurse 1. Sudden of either weakness, numbness, paralysis of the face, arm or leg, especially on one side of the body. 2. Confusion, trouble speaking or understanding 3. Loss of vision in one or both eyes 4. Trouble walking, dizziness, loss of coordination of balance, especially if combined with other signs • พยาบาลต้องซักถามอาการที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองได้แก่ @แขนขา ชา อ่อนแรง ข้างใดข้างหนึ่งทันที @ ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด พูดไม่ได้หรือฟังไม่เข้าใจทันทีทันใด @ เดินเซ เวียนศีรษะทันทีทันใด @ ตามองเห็นภาพซ้อนหรือมืดมัวข้างใดข้างหนึ่งทันที @ ปวดศีรษะรุนแรงทันที ระยะเวลาที่เป็นต้องไม่เกิน 3 ช.ม พยาบาลต้องแจ้งแพทย์เพื่อยืนยันการเข้า Stroke fast track

25. Step 2 – Clinical; Lab Screening by doctor • พยาบาล Notify แพทย์ เมื่อแพทย์ ได้รับแจ้งต้องไปดูผู้ป่วยทันทีเพื่อประเมินอาการและระยะเวลาที่เกิดอาการ • Blood for Coagulogram, E’lyte ,CBC, BS, BUN, Cr, (Blood Clot 1 tube), Stool occult blood • CT Brain, EKG • แพทย์ ประเมิน Exclusion & Inclusion Criteria for IV Thrombolysis

26. THROMBOLYSIS CHECK LISTName……………………Age .......HN…………..AN…………..Date:……………Attending staff…………..Time: Symptom Onset …………rtPA given:………..NIHSS……… INCLUSION criteria (must all be YES) • Age ≥ 18 years  Yes  No • Time of onset well established to be < 3 hours  Yes  No • Clinical diagnosis of ischemic stroke causing a measurable neurological deficit  Yes  No • CT without hemorrhage or significant edema  Yes  No

27. EXCLUSION criteria (must all be No) SBP>185 or DBP>110  Yes  No • Symptoms rapidly improving or minor symptoms (NIHSS = 0-6)  Yes  No • Coma or severe obtundation (or NIHSS>25)  Yes  No • Seizure at onset  Yes  No • Symptoms of SAH (diffuse headache, stiffness of neck)  Yes  No • Prior stroke or head trauma within 3 months  Yes  No • Major surgery within 14 days  Yes  No • Prior intracranial hemorrhage  Yes  No • GI hemorrhage or urinary tract hemorrhage within 21 days  Yes  No • Arterial puncture at a noncompressible site or LP within 7 days  Yes  No • Recent Myocardial infarction  Yes  No • Patients receiving heparin within 48hrs and with an elevated PTT  Yes  N • PT >15 or INR > 1.7  Yes  No • Platelet count < 100,000  Yes  No • Plasma glucose < 50 or >400  Yes  No • Hematocrit < 25%  Yes  No • Pregnant (Note: menstruation is NOT a contraindication)  Yes  No Hypodense > 1/3 MCA territory Stroke from other causes

28. Step 3 – IV rtPA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator) Stroke Lysis Box (rt-PA 50mg Total 2 Set)

30. Dosage calculation and How to infuse • Weight (kg) : __× 0.9 mg = __ mg • Give 10% bolus over 1 minute __ mg (ml) • Give remaining 90 % constant infusion over 60 minutes __ mg (ml) Total maximum dose 90 mg. M.D. Physician Signature …………………

31. Checklist prior to rt-PA • Time of stroke onset: < 180 min  done • Check Head CT – completed  done • Check Lab – completed  done • Physician order set completed  done • Contraindication checklist completed  done • Patient and Family Consent completed  done • Notify neurosurgeon Signature of Incharge nurse……………………… Date…/…………./…………. Time ………………… A checklist prior to rt-PA has to be made, including time of stroke onset lesser than 3 hrs, a complete check of head CT, Lab and Physician Order set, not to mention the completeness of contraindication checklist and concent.

33. Step 4 – Post Thrombolysis care (in 24 hrs) • Complication form rtPA • การประเมินที่สำคัญ • 1. ก่อนและขณะให้ยา BP ต้อง < 185/110 mmHg • 2. อาการและอาการแสดงที่สงสัยว่ามี ICH • อาการทางระบบประสาทที่เลวลงอย่างฉับพลัน • ปวดศีรษะ • BP> 185/ 110 mmHg อย่างฉับพลัน • N/V

34. Step 4 – Post Thrombolysis care (> 24 hrs) ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาทั่วไป เช่น • ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด • การดูแลทั่วไป การทำกายภาพบำบัด • การประเมินอาการทางระบบประสาท • การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเป็นระยะ • การสอนให้ความรู้ปัจจัยเสี่ยงและการป้องกัน • การกลับเป็นซ้ำ

35. MONITORING AND THROMBOLYTIC TREATMENT

36. MONITOR AND THROMBOLYTIC TREATMENT

37. ศักยภาพของโรงพยาบาลที่สามารถดำเนินการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดำศักยภาพของโรงพยาบาลที่สามารถดำเนินการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดำ สถานบริการต้องสามารถให้บริการ 24 ชั่วโมง ในหัวข้อดังต่อไปนี้ • ประสาทแพทย์ หรือแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน/อายุรแพทย์ ที่ได้รับประกาศนียบัตรฝึกอบรมในการให้สารละลายลิ่มเลือด • ประสาทศัลยแพทย์ • CT brain • มีห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจ BS, CBC, Coagulogram, E’lyte, BUN, Cr • สามารถหาเลือดและส่วนประกอบของเลือดได้ เช่น FFP, CP, PC และ PRC • มี ICU หรือ stroke unit ที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยในระหว่างหรือภายหลังการให้ยาได้ • มีการสำรองยา rt-PA ไว้ในบริเวณที่ให้การรักษา

38. STROKE COMPLICATION !!!

39. Complications of stroke • Neurological deterioration in acute stroke; - decrease of level of consciousness - motor deficit progression

40. General medical complications

41. Prospectively collected data; suggest direct effect of ischemic stroke account for most deaths withinfirst week after stroke mortality resulting from medical complications predominate there after

42. Neurological deterioration in acute stroke 1.Recurrent stroke - The International Stroke Trial (IST) show recurrence rate (first 14 days) 2.8 % in those tx with aspirin 3.9% in those not receive aspirin - ASA (160-325 mg) begin within 24 hrs after stroke is recommended to lower risk of early ischemic stroke recurrence(IST,CAST) Lancet 1997;349:1569-1581 Lancet 1997;349: 1641-1649

43. risk factors/predictors for stroke progression • Age • Hx of DM • Elevated SBP on admission • Prior antiplatelets • Hyperthermia • Hyperglycemia • High Hct • Early positive CT brain

45. 2.Hemorrhagic transformation symptomatic (headache,worsening of focal deficit,decreased level of consciousness) asymptomatic

46. - prospective study; assess 65 pts. with acute supratentorial infarct - serial CT in 4 weeks 43%(28/65) found hemorrhagic transformation 5% (3/65) or 10% of pts.hemorrhagic transformation have neurological deterioration correlation between size of infarct and present of hemorrhagic transformation Stroke 1986;17:179-185

47. Rate of hemorrhagic transformation (total and symptomatic) according to time to treatment

48. In case suspected ICH associated with thrombolysis; tx hold drug infusion emergency CT blood component check &prepare cryo ppt,PRC,Platelet neurosurgical option for selected case

49. 3.Cerebral edema - related to large infarct & tend to have delayed clincial deterioration most serious rising ICP – brain herniation • As ICP rises CPP&CBF are reduced local increase in tissue pressure interfere local microcirculation -; worsening ischemia & 2’ cerebral damage - maximal edema occurs between day 2-5 - cause mainly by cytotoxic brain edema

50. 2 hr after onset 24 hrs later with clinical deterioration CT brain show subfalcial herniation , massive ACA+ MCA infarction with brain swelling and hemorrhagic conversion