Handläggning av faryngotonsilliter

1. Handläggning av faryngotonsilliter Rekommendationer från expertmöte april 2001

2. Bakgrund • Faryngotonsillit vanligt skäl till antibiotikaförskrivning • Viktigt minska onödig antibiotika- användning och därmed minska risken för ökad antibiotikaresistens Nya behandlingsrekommendationer

3. Streptococcus pyogenes (S.p) Kallas i dagligt tal för... • Betahemolytiska/ betahemolyserande streptokocker Lancefield grupp A • Streptokocker grupp A • GAS • GABHS mm.

4. Streptococcus pyogenes (S.p) • Tillhör de mest virulenta humanpatogena mikroorganismerna • Orsakar ett antal allvarliga tillstånd • streptococcal toxic shock syndrome (STSS) • allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner Dessa tillstånd föregås dock sällan av klinisk faryngotonsillit

5. Streptococcus pyogenes (S.p) • Risken för immunologiska senkomplikationer har varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika • Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige • Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling

6. Fördelar Förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlingsvinsten) Minska risken för spridning i familj och samhälle Nackdelar Biverkningar Ekologiska förändringar i normalfloran Varför erbjuda antibiotikabehandling?

7. I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration • Ingen effekt om negativ svalgodling • Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p • Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor-kriterier var uppfyllda och orsakat av S.p. • 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej

8. Målsättning • Identifiera patienter med tydliga symtom och S.p infektion eftersom fördelarna med behandling då överväger nackdelarna • Undvika att behandla halsinfektioner orsakade av andra agens än S.p (50-90 % av de som söker för halsont)

9. Klinisk diagnostik Anamnes och klinisk bild • Virusinfektion? • Hosta, snuva, heshet, generell lymfadenopati, eller blåsor i gommen • Inspektion av epiglottis om uttalad smärta och sväljningssvårigheter • Streptokocker i närmiljön?

10. Centorkriterier Stöd för S.p-infektion hos äldre barn och vuxna • Feber > 38,5 grader • Ömmande käkvinkeladeniter • Beläggningar på tonsillerna • Frånvaro av hosta

11. Övriga symtom som kan Snabbt insjuknande Kraftiga svalgsmärtor Petechier i gommen Röd svullen uvula tyda på S.p-infektion Smultrontunga Circumoral blekhet Munvinkelragader Scarlatiniformt utslag Impetigo Paronykier Klinisk diagnostik

12. Klinisk diagnostik Vid kliniska symtom och fynd som inger stark misstanke på S.p-infektion (samtliga fyra sk centorkriterier samt ytterligare stöd, t.ex. S.p-infektion i närmiljön) hos äldre barn eller vuxna, kani vissa fallantibiotikaerbjudas utan ytterligare etiologisk diagnostik.

13. Klinisk diagnostik Barn under 4 år • Faryngotonsillit är ej ett framträdande fynd vid S.p-infektion • Bärarfrekvensen av S.p kan vara hög • Virusetiologi mycket vanligt

14. Klinisk diagnostik Barn under 4 år • Impetigo, varig snuva, såriga näsborrar • talar för S.p-genes • etiologisk diagnostik bör eftersträvas • Snuva, hosta, matningssvårigheter • talar för virusinfektion • ytterligare bakteriologisk diagnostik behövs ej

15. Bakteriologisk diagnostik Snabbtest • Anamnes och klinisk undersökning bör alltid föregå bakteriologisk diagnostik • Ej när virusinfektion är sannolik • Sensitivitet 90-95%, specificitet 95-98% • Korrekt provtagningsteknik är avgörande för pålitliga utfall

16. Bakteriologisk diagnostik Odling • Vid positiv snabbtest om motiverat av epidemiologiska skäl • Vid negativ snabbtest om misstanke om S.p. kvarstår • Vid recidiv inom en månad efter avslutad behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit

17. Övrig diagnostik? • CRP och leukocyträkning • saknar i det enskilda fallet värde för att stärka diagnosen vid misstänkt akut S.p-faryngotonsillit • Serologiska test (ASO och anti-DNAsB) • saknar värde i det akuta skedet

18. Differentialdiagnostik • Adenovirustonsillit och mononukleos (vanliga) • B-celler, snabbtest för mononukleos, Ebstein Barr virusserologi, leverstatus • Angina Vincenti, Arcanobacterium hemolyticum och difteri (ovanliga) • Specifik frågeställning på odlingsremiss

19. Differentialdiagnostik • Primär HIV-inf. • Provtagning för HIV • Malignitet/blodsjukdom • Fullständig blodstatus

20. Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Val av preparat • I första hand Penicillin V i tio dagar • Vid överkänslighet för penicillin rekommenderas ett cefalosporin (ej vid typ 1 allergi), klindamycin eller en makrolid (erytromycin) i tio dagar

21. Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Terapisvikt (=Bristande klinisk effekt under pågående beh.) • Ifrågasätt diagnosen • Mononukleos? • Annan virusorsakad faryngotonsillit med S.p-bärarskap? • Värdera behandlingsföljsamheten • Peritonsillitutveckling? • Överväg möjligheter av makrolid- eller klindamycinresistens

22. Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Recidivinfektion (=Återinsjuknande inom en månad efter avslutad behandling) • Odling eller snabbtest • PcV - olämpligt • Ge cefalosporin eller klindamycin i 10 dagar • Vid pc-allergi och recidiv - behandla 10 dagar med preparat ur annan grupp • Kartlägg eventuella smittkällor

23. Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Upprepade infektioner (=Minst två inf. / sex månader, ej recidiv) Vid tre till fyra infektioner på ett år bör man ta ställning till tonsillektomi (efter att ett cefalosporin eller klindamycin först har prövats)

24. Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Infektioner i förskolan • Enstaka barn handläggs på sedvanligt sätt • Vid anhopning av fall (ca 1/3 av barnen) kan kartläggning ochintervention varamotiverad • Verifiering av utbrottet • Hygienråd • Samtidig behandling av alla barn med symtom och kliniska tecken på streptokockinfektion För ytterligare info se ”smitta i förskolan”, www.sos.se

25. Besöksorsak: ”Halsont” Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna: 1. Feber >38,5 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 3. Beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta 1 av 4 diagnostiska kriterier eller förekomst av samtidig hosta, snuva, eller heshet 2-4 av 4 diagnostiska kriterier 4 av 4 diagnostiska kriterier + ett tilläggskriterium Sannolik S.p-infektion Möjlig S.p-infektion Trolig virusinfektion Tilläggskriterier: Om neg Strep A ev. odling Ingen Strep A 1. S. pyogenes i närmiljö 2. Paronychi 3. Impetigo 4. Smultrontunga 5. Scarlatiniformt utslag Strep A Pos Ingen antibiotikabehandling Erbjud antibiotikabehandling