PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO MODALIDAD CPAP NASAL

1. PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO MODALIDAD CPAP NASAL

3. Justificaci�n Los prematuros son un problema de salud p�blica La patolog�a respiratoria neonatal es de las principales causas de morbi-mortalidad INCLUIDA LA BDP El equipamiento de las UCIN con equipo de alta tecnolog�a es de alto costo. El CPAP nasal ha demostrado efectividad cl�nica siendo tambi�n una tecnolog�a de bajo costo.

4. Objetivos: Difundir el conocimiento sobre el CPAP nasal. Capacitar a m�dicos y param�dico que est�n en contacto con reci�n nacidos en estado cr�tico, con dificultad respiratoria. Unificar estrategias de manejo en pacientes con CPAP nasal Reducir la morbi-mortalidad neonatal por patolog�a respiratoria.

5. El Conocimiento es como una Esfera, cuanto mas se expande, mayor es el contacto con lo Desconocido Pascal

6. HISTORIA DEL CPAP NASAL

7. Pocos hechos en la historia de la neonatolog�a revolucionaron la atenci�n del reci�n nacido enfermo como la introducci�n del CPAP. Al introducirse (1969-1971) Y a lo largo de 30 a�os

8. HISTORIA 1930:Se usa CPAP en adultos 1960:Se acepta el uso de VM en el SDR del RN. 1968:Harrison demostr� que la inserci�n de un tubo endotraqueal en un RN con SDR, eliminaba el quejido, disminuyendo la capacidad residual funcional y por ende la oxigenaci�n arterial, el intercambio gaseoso y el pH sangu�neo mejoran.

9. HISTORIA 1971:Gregory report� por primera vez el uso de CPAP endotraqueal en el tratamiento del SDR del RN. 1973:Agostino publica una serie de RN de muy bajo peso al nacimiento que se trataron en forma satisfactoria con CPAP nasal. N Engl J Med 1971; 284: 1333-40. 3.

10. Historia 1973 Rhodes y Hall. Mortalidad era el 53 % en ventilacion convencional y el 27 % con CPAP. 1973 Kattwinkel y Al. Mostraron que CPAP reduce la duraci�n de la exposici�n a niveles altos de ox�geno. 1973 Herman y Reynolds. Mostraron que la oxigenaci�n mejora incrementando CPAP a 10 cm. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

11. Historia 1976 Berman. RN que se reponen de SDR se expusieron a nivelas mas bajos de O2. con cpap 1976 Speidal. CPAP nasal abolieron o redujeron ataques de apnea. 1981 Stewart demostro que mejora la oxigenaci�n con CPAP nasal Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

12. Historia 1982 Engelke . Mostro que el CPAP nasal mejor� la oxigenaci�n, sin incrementar niveles de CO, pH, 1986 Kim. Demostro que el CPAP durante seis horas aumento el �xito de la extubacion Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

13. Historia 1987 Hausdorf Aumentan el flujo y redujeron el volumen ventricular 1988 Trang modificaron el flujo de y la tensi�n arterial media no cambio. 1991 Higgins . Extubacion para beb�s <1 kilogramo: 75 % con �xito con CPAP y s�lo el 30 % de manera convencional. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

14. Historia 1998 Davis aleatoriz�, CPAP nasal vs c�mara cef�lica. 1998 Robertson probo en beb�s prematuros Ventilados extubacion a CPAP nasal. El CPAP puede ser usado para profilaxis o tratamiento de rescate Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

15. CPAP NASAL EXPERIENCIA EN COLUMBIA Hospital presbiteriano. CPAP nasal de burbuja DR WUND JEN-TIEN

23. CPAP NASAL MODALIDADES

24. CPAP CON VENTILADOR La presi�n entregada al dispositivo es controlada por la v�lvula espiratoria del ventilador�

25. Sistema Benveniste de generaci�n de jet  Genera presi�n a nivel de la interfaz nasal. actualmente se usa en conjunto a tubos binasales Argyle demostrando que con un flujo de 14 l/min se obtiene un buen reclutamiento alveolar, mejores par�metros respiratorios y menor trabajo respiratorio. Benveniste D. J Pediatr 1976;88: 1015-1019.

26. CPAP NASAL CON BURBUJA Es una alternativa a los ventiladores convencionales en uso desde 1970. Usa una columna de agua que provee la presi�n positiva y no una resistencia variable. Provee as� peque�as vibraciones en el t�rax del reci�n nacido a una frecuencia de 15 a 30 Hz. Lee K.S. Biol Neonate 1998;73: 69-75

28. CPAP NASAL FLUJO VARIABLE Genera CPAP cambiando la energ�a que viene del jet de gas h�medo y fresco. Se relaciona la presi�n del jet con el esfuerzo del paciente manteniendo la presi�n estable produci�ndose m�nimos cambios en el CPAP durante el ciclo respiratorio. Courtney S.E. Pediatrics 2001;107: 304-308.

29. EL CPAP , CONSTA DE Circuito para el flujo continuo de gases inspirados Interfaz nasal para conectar el circuito de CPAP a la v�a a�rea del reci�n nacido Formas de generar presi�n positiva en el circuito de CPAP

30. Circuito para el flujo continuo de gases inspirados El flujo de gases inspirados se controla por un fluj�metro, siendo el m�nimo necesario requerido aquel que evita la retenci�n de CO2. El flujo debiera compensar las p�rdidas alrededor de los conectores y nariceras de CPAP. flujos entre 5 a 10 LPM

31. Dispositivos para entregar CPAP tubo endotraqueal m�scaras faciales c�nulas nasales �nicas c�nulas nasofar�ngeas (1973-75) c�nulas binasales cortas

32. CANULAS BINASALES CORTAS El gas espirado fluye hacia fuera a trav�s de la boca o a trav�s de las fosas nasales alrededor de la c�nula y no a trav�s del dispositivo, de tal manera que no hay aumento del trabajo respiratorio durante la espiraci�n

34. presi�n positiva en el circuito de CPAP CPAP de burbuja bajo el agua CPAP de flujo variable Sistema Benveniste de generaci�n de jet

35. MODALIDAD CPAP NASAL FLUJO VARIABLE

39. Equipo completo

40. COLOCACION DEL CPAP NASAL .

41. Elementos de fijaci�n: Esparadrapo de Microfoam / Duoderm Esparadrapo de Durapore Tijera Tintura de benju� T�rulas de algod�n Suero fisiol�gico

43. Modo de fijaci�n: Previo a instalaci�n de c�nula nasal preparaci�n del paciente ( cuidadoso aseo y humidificaci�n de ambas fosas nasales con suero fisiol�gico y aspiraci�n) Introducir en las narinas ambas prolongaciones nasales, no m�s de 1 cm. Colocar una base de Microfoam por sobre el tabique nasal.

45. Modo de fijaci�n: Colocar una base de Microfoam en labio superior. Fijar porci�n m�s ancha de durapore A a base de microfoam ubicado en labio superior, con patas restantes de durapore fijar c�nula de CPAP Fijar durapore B a base de Microfoam por sobre el tabique nasal, con parte doble de durapore fijar ambos v�stagos de c�nula CPAP

47. CPAP NASAL CUANDO USARLO

48. Cochrane Database Syst Rev.2003;(2):CD000143. CPAP Nasal, en RN pretermino post extubacion luego de IPPV, reduce incidencia de eventos clinicos adversos (apnea, acidosis respiratoria y requerimientos de oxigeno) y necesidad de mas ventilacion adicional ?[RR 0.62 (0.49, 0.77), ?RD -0.17 (-0.24,-0.10), ?NNT 6 (4,10)].

49. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Volume.  Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates De Paoli, AG; et als . Date of Most Recent Update: 25-February-2003 The

50. CPAP CUANDO USARLO De inicio Profil�ctico, precoz, tard�o De salida de IMV Como �nica terapia de asistencia respiratoria Con surfactante precoz vs tard�o

51. CPAP Cuando pasar a IMV Precoz Nunca Tarde Cu�ndo retirarlo

52. Elecci�n del CPAP capacidad de aplicarlo y retirarlo en forma r�pida y f�cil ser atraum�tico mantener efectivamente las presiones en los niveles deseados ser facilmente esterilizable ser econ�mico en costo

53. Elecci�n de CPAP Permitir la humidificaci�n de los gases y el control del ox�geno presentar baja resistencia a la respiraci�n tener espacio muerto m�nimo estar libre de complicaciones tener en el sistema una v�lvula de escape de la presi�n (�pop-off�)

54. CPAP Hay que respirar efectivamente para recibir beneficios del CPAP Mortalidad : cuando se lo usa solo como unico modo de asistencia respiratoria? CPMC: 42 %, Dinamarca 24%

56. Indicaciones del CPAP:� Patolog�as con capacidad residual funcional baja, como: Enfermedad por d�ficit de surfactante (SDR T 1) taquipnea transitoria neonatal (SDR T 2) Apnea Extubaci�n reciente

57. CPAP� NASAL Aplicado en cuanto se presentan signos de dificultad respiratoria (Primeros quince minutos de vida) Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer Puede usarse en menores de 33 sdg. Se asocia a menor frecuencia de hemorragia intracraneal Existe una reducci�n de la frecuencia de intubaci�n de 76 a 35% en neonatos de muy bajo peso al nacer con dificultad respiratoria. (Evid B, IIb) Acta Paediatr� 1999; 82:934-938 .

58. Cpap nasal de flujo variable El nivel optimo de CPAP se define como la presi�n de la v�a a�rea que resulta en la mejor Sat02; sin aumento de la CO2, ni ca�da del pH� La evaluaci�n del paciente con CPAP se basa en disminuci�n del trabajo respiratorio, normalizaci�n de FC; y buenas Sat O2, sin alteraciones hemodin�micas. Si con CPAP el paciente pedi�trico continua con empeoramiento cl�nico; ser� intubado y conectado a ventilaci�n mec�nica convencional.

59. MANEJO DEL PREMATURO EN CPAP Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates De Paoli, AG; et als . Date of Most Recent Update: 25-February-2003 The (Evid B, IIb)

60. Manejo del Prematuro con SDR� En la Unidad de RN Inmediato los Prematuros inicialmente se secan , estimulan y se eval�an . En sala de partos, los RN que no respiran espont�neamente son inmediatamente reanimados y en caso de requerirse son intubados y apoyados con ventilaci�n asistida bolsa - tubo endotraqueal y posteriormente con ventilador mec�nico convencional.� Los Prematuros con SDR se transportan inmediatamente a UCIN.

61. Manejo del Prematuro con SDR� Una unidad de CPAP estar� siempre lista en UCIN.� A todo Reci�n nacido prematuro que presente SDR se le ingresar� precozmente a UCIN� y deber� ser conectado precozmente a CPAP nasal ; 15-20 minutos postinicio SDR Se instalar� CPAP con c�nula binasal (nariceras de Hudson) con una presi�n inicial de 6 cm de H2O.�

62. Manejo del Prematuro con SDR� Si la respuesta es favorable y el requerimiento de ox�geno se estabiliza con Fi02 ? 40 % , con presiones de 6-8 cm de agua, para mantener SaO2 ? 85% ; con pH > a 7.25, PaO2 > de 50 mmHg y PaCOz < de 60 mmHg ;� el RN debe continuar en CPAP, por un tiempo variable, determinado por la gravedad de su patolog�a respiratoria.

63. Manejo del Prematuro con SDR� El nivel �ptimo de CPAP se define como presi�n de la v�a a�rea que resulte en la mejor Sa02 , sin aumento de pCO2 por sobre 55 mm Hg ni ca�da del pH bajo 7.25, o alteraciones hemodin�micas (hipotensi�n mantenida seg�n tablas para peso y edad, a pesar de un bolo de suero fisiol�gico de 10 - 20 ml/kg).�

64. Manejo del Prematuro con SDR� La evaluaci�n de buen outcome con CPAP se basa cl�nicamente en disminuci�n de retracci�n y de frecuencia respiratoria lo cual requiere adem�s apoyo de gasometr�a arterial.� En el curso de las horas podr� bajarse la presi�n, seg�n la evoluci�n, a medida que mejore la compliance pulmonar.�

65. Manejo del Prematuro con SDR� Se mantendr� en �sta modalidad por un per�odo m�nimo de 7 d�as sin apneas y con un requerimiento de ox�geno inferior a 30% a lo menos 24 horas antes de su retiro

66. Intubaci�n selectiva (s�lo de ser requerida) Si estando en CPAP , el neonato no logra SaO2 ? 90 % a los 10 minutos tr�s ajustes de presi�n y FiO2 (CPAP hasta 8 cm de H2O y/o FiO2 40 - 60 %), ser� intubado y conectado a ventilador mec�nico convencional , con los siguientes par�metros iniciales :�

67. Intubaci�n selectiva (s�lo de ser requerida) PIP (cm H20)��������� : 14-18 � lo que requiera para� expandir t�rax PEEP (cm H20)������ :� 5-6 IMV( x minuto)������ : 30-40 T. Inspiratorio (seg) : 0,3-0,4�

68. Intubaci�n selectiva (s�lo de ser requerida) Se indica Surfactante de rescate precoz (antes de 2 horas) seg�n hallazgos cl�nicos, de laboratorio (�ndice a/A O2 = 0.22) y radiol�gicos (Rx t�rax sugerente de Enfermedad por d�ficit de surfactante) a dosis de 4 ml/kg , repiti�ndola cada 12 hrs por 2 veces en total.

69. Intubaci�n selectiva (s�lo de ser requerida) Si la evoluci�n es favorable en cuanto a esfuerzo respiratorio aceptable y disminuci�n de par�metros ventilatorios (PIM 15 cms H20 ; FR < 20 x min ; FiO2 < 30 %) , el ni�o deber� �volver� a CPAP a la brevedad ; ojal� a los 10 minutos y m�ximo 1 hora postadministraci�n de surfactante.�

70. Indicaciones de Ventilaci�n Mec�nica Convencional� Retracci�n marcada en CPAP (no debida a obstrucci�n nasal) Frecuentes apneas (m�s de 4 x hora o necesidad de reanimar) y bradicardia en CPAP PaO2 < 50 mmHg con FiO2 80-100 % y/o PaCO2 > 65 Acidosis metab�lica intratable (d�ficit de base > 10 mEq/lt posttratamiento con NaHCO3. Colapso cardiovascular (shock)

71. Indicaciones de Ventilaci�n Mec�nica Convencional Desorden neuromuscular� Necesidad de surfactante , se proceder� a la instilaci�n endotraqueal y ventilaci�n con IPPV, hasta alcanzar los criterios de extubaci�n ya se�alados. Necesidad de ox�geno superior a 60% con CPAP a� ? 8 cm H2O para lograr pH superior a 7.25 , Pa02 > 50 mmHg, PaCO2 < 60 mmHg y/o �ndice arterio-alveolar (a/A) < 0.22 (gases obtenidos por v�a arterial).

72. Otros tratamientos durante el CPAP nasal Monitoreo de O2terapia:� Gasometr�a arterial: � Objetivos � ideales� de GSA/saturometr�a : pH��7,25-7,35 ; PaC02�� 40-55 mmHg ; Saturaci�n de O2� 90-92 % y 88-92 % en prematuros < 1000 grs .

73. Otros tratamientos durante el CPAP nasal Alimentaci�n:� La alimentaci�n enteral se iniciar� entre las 24 y 72 h de vida Se complementar� con alimentaci�n parenteral. �

74. COMO TODO EN LA VIDA NO ES LO UNICO

75. Contraindicaciones de CPAP Neumot�rax no resuelto. Hernia diafragm�tica cong�nita. Atresia de es�fago con f�stula. Paladar hendido. Acidosis metab�lica intratable. Malformaciones mayores Asfixia severa (Apgar <3 a los 5 minutos

76. UNA BREVE HISTORIA SOBRE CPAP Y LOS NI�OS COMO SE LO CONTARON A ALGUIEN.

77. Los deseos de un beb� muyenfermo

78. Los deseos de un beb� muyenfermo

79. Los deseos de un beb� muyenfermo

80. Los deseos de un beb� muyenfermo

81. Los deseos de un beb� muyenfermo

82. Los deseos de un beb� muyenfermo

83. Ignorancia y Aprendizaje He estado sobrepasado por tantas dudas y por tantos errores� Y parece que el �nico beneficio que he obtenido al intentar educarme e instruirme� Es que contin�o, progresivamente, descrubiendo mi propia ignorancia Descartes, discourse in Methods, 1637

85. COMENTARIOS DUDAS QUEJAS APLAUSOS