Síndromes Compartimentais

1. Síndromes Compartimentais Dr. Pedro Ming Azevedo

2. Definição • Condição na qual o aumento da pressão dentro de um compartimento confinado e pouco expansivo prejudica o aporte sanguíneo para as estruturas presentes dentro do mesmo.

3. História • Richard vonVolkmann, 1881: "contraturas irreversíveis dos músculos flexores da mão secundário a processo isquêmico ocorrendo no antebraço". • Atribuiu à estase venosa massiva causada pelas ataduras, com concomitante insuficiência arterial. Volkmann R.: Die ischaemischenMuskellahmungen und Kontrakturen. ZentralblChir 1881; 8:801.

4. Classificação • Aguda • Subaguda: “ausência de sinais e sintomas típicos; flexão em contratura progressiva com seqüelas crônicas típicas”1 • Crônica (~ recorrente, ~ por exercícios) 2 1- Eaton RG, Sarokhan A: Subacuteischemiccontractureoftheforearm. Presented at the annual meeting of the American Orthopaedic Association, Palm Beach, FL, May 15, 1984. 2- Bruce C. Twaddle, AnnunziatoAmendola, Browner: Skeletal Trauma, 4th ed, Chapter 13 – Compartment Syndromes

5. Fisiopatologia Bruce C. Twaddle, AnnunziatoAmendola, Browner: Skeletal Trauma, 4th ed, Chapter 13 – CompartmentSyndromes

6. Fisiopatologia • Compartimento confinado e pouco distensível • compartimento fascial, ataduras, gesso, garrotes, cicatrizes circunferentes, cavidade abdominal. • Aumento no conteúdo ou redução em seu volume. • Lesão por reperfusão • Obstrução drenagem venosa -> redução do gradiente arterio-venoso -> estase -> transudação. • PIC 0mmHg =~ Pressão normal • PIC > 30mmHg -> compressão de pequenos vasos -> início do dano tecidual • PIC + 30mmHg > PAD = Emergência • PIC “nunca” é > que PAS ou PAD nos grandes vasos que atravessam o compartimento. McQueen M.M., Court-Brown C.M.: Compartment monitoring in tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 1996; 78:99. PAD= Pressão Arterial Diastólica, PIC= Pressão Intra-compartimental, PAS= Pressão arterial sistólica

7. Causas Comuns • Entidades que causem aumento do conteúdo ou diminuição do volume de compartimento pouco distensível. • Traumas diretos, fraturas, cirurgias, redução do retorno venoso (ataduras, gesso, garrote...), compressões prolongadas de membros, posicionamento prolongado de membro (paciente anestesiado, tração), lesão por reperfusão, hemorragias, queimaduras, lesões arteriais, injeções (iv, im, infiltrações), embolização 1,2 • Lesão por arma de fogo em antebraço são particularmente propensas a SCA (~15%) 3 • Entre 6-9% das fraturas expostas tibiais são complicadas por síndrome compartimental • 1- Konstantakos EK, Dalstrom DJ, Nelles ME, Laughlin RT, Prayson MJ, 2007. Am Surg 73 (12): 1199–209. 2- Maerz L, Kaplan LJ , 2008. Crit. Care Med. 36 (4 Suppl): S212–5. 3- Mubarak SJ, Owen CA, Hargens AR, et al. J Bone Joint Surg Am 1978; 60:1091-1095.

8. Causas menos comuns • Decúbto prolongado, infecções bacterianas (Streptococcus), cateterismo venoso, síndromes de hiperviscosidade, condições com diminuição da coagulação (hereditárias, iatrogênicas, diálise), reposição volêmica intra-óssea, osteotomias, diabetes mellitus e infarto muscular. • Uso de monohidrato de creatina 1,2. 1- Mubarak SJ, Owen CA, Hargens AR, et al. J BoneJointSurgAm 1978; 60:1091-1095. 2-Potteiger JA, Carper MJ, Randall JC, Magee LJ, Jacobsen DJ, Hulver MW. J AthlTrain 2002; 37 (2): 157–163.

9. Sd. CompartimentalporExercícios • Uso repetitivo e forçado da musculatura • Classicamente em ciclistas • Não é considerada uma emergência, mas pode provocar dano temporário ou permanente a músculos e nervos próximos1,2. 1- AB "emedicine: compartment syndrome". http://www.emedicine.com/EMERG/topic739.htm . Acessadoem 04-05-2009. 2- Pocketbook of Orthopaedics and Fractures: Ronald McRae

10. Esmagamento X SdCompartimental • Lesão por esmagamento: • pressão duradoura sobre um membro • Paralisia flácida inicial seguida de rápido edema e enrijecimento em compartimentos do membro afetado • Elevação PIC secundária a dano CELULAR • Fasciotomia é CONTRAINDICADA e associada a maior mortalidade e morbidade.

11. Localização • Mão • Fraturas de ossos do carpo • Compartimento mais comum: interósseo • Antebraço • Relativamenteraro • Fraturas do radio distal, infiltração não intencional de fluidos em partes moles, infecção profunda (drogas iv). • Flexor superficial, flexor profundo, extensores.

12. Localização • Perna • Anterior, lateral, posterior superficial, posterior profundo • Coxa • Anterior (o + afetado), medial (adutores), posterior superficial e posterior profundo • Pés • Medial, central, lateral, e interosseo. • O compartimento calcaneo (inclui musculoquadratusplantae) já foi descrtio.

13. Localização • Glúteo

14. Sinais e Sintomas 4 "Ps": pain, parestesia, pallor, paralysis • Pain: • precoce e universal. Importante, profunda, constante, mal localizada. “desproporcional em relação à lesão”. Piora com alongamento do grupo muscular interno ao compartimento. Não aliviada com analgésicos, incluindo morfina.

15. Sinais e Sintomas 4 "Ps": pain, parestesia, pallor, paralysis • Parestesia: • nervos cutâneos do compartimento afetado. Agulhadas e formigamento. Ocasionalmente “dormência” de membro inteiro (irrigação pode estar comprometida no resto do membro).

16. Sinais e Sintomas 4 "Ps": pain, parestesia, paralysis, pallor. • Paralisia: • Achadotardio. • Pallor. • Pulso RARAMENTE está ausente (PIC < PAS). • Enchimento capilar pode estar comprometido

17. Sinais e Sintomas • Inspeção • pele tensa, edemaciada e fina. • Palpação • Tensão / pressão.

18. Diagnóstico • Suspeita clínica • desproporcional à lesão • dor à extensão do grupo muscular. • Flexores profundos do antebraço e posterior profundo da perna são particularmente difíceis de diagnosticar. • Alteração na discriminação de 2 pontos • achado tardio (lesões permanentes prováveis). • Alterações de limiares (toque leve) • mais sensíveis e confiáveis (medida objetiva com monofilamentos de Semmes-Weinstein).

19. Mensuração da PIC • “transdutores de pressão modulares” (cateteres im ou iv, ligados a monitores de pressão). • Comparar com pressão em membro são, se possível.

20. Casos Especiais • Pacientes Politraumatizados: • TCE, drogas, alcool, IOT, drogas paralizantes dificultam diagnóstico • perda de volume leva a baixa PAD: alto risco para SCA. • Mensuração de todos os compartimentos e monitorização dos compartimentos de risco podem ser necessárias (geralmente antebraço e perna). • Inconsciente e fratura isolada: • sugere-se mensuração dos compartimentos profundos anteriores e posteriores para fratura de tíbia e posteriores superficial e profundo para antebraço. Monitorizarão pode ser necessária.

21. AlgorítimoSdm. Compartimental SdCompartimental suspeita Paciente desacordado, politraumatizado, informações não confiáveis, sinais clínicos inconclusivos Sinais Claros Medida de pressão do compartimento PIC > 30 PIC < 30 Monitorização de pressão contínua; avaliações clínicas seriadas Fasciectomia Δp= PAD – PIC (mmHg). McQueenandCourt-Brown. Diagnóstico Clínico

22. Condutas • Fasciotomia • Indicação: PIC > 30mmHg (ou 45mmHg ou PAD – 30mmHg) • Sd. Compartimental Aguda • Descomprimir imediatamente (fasciotomia, fasciectomia, escarotomia, retirar bandagem, gesso ou material restritor) • Oxigênio Hiperbárico • útil para esmagamentos, SCA, outras lesões isquêmicas. • Parece melhorar cura da ferida e reduzir cirurgias de repetição

23. Condutas • Síndrome Compartimental Subaguda • Apesar de não ser considerada emergência, geralmente requer tratamento cirúrgico urgente semelhante à aguda. • SíndromeCompartimentalCronica • Tratamento conservador: repouso, antinflamatórios não hormonais (AINH) elevação do membro, acupuntura. • Tratamento cirúrgico: persistência dos sintomas (pode levar à insufiência venosa crônica)

24. Complicações • Necrose • Rabdomiólise • Falência renal • Insuficiência venosa (2aria à fasciectomia)