OBJETIVOS DE LA RESUCITACI N, TERAPIA TRANSFUSIONAL, FACTOR VII RECOMBINANTE

1. OBJETIVOS DE LA RESUCITACI�N, TERAPIA TRANSFUSIONAL, FACTOR VII RECOMBINANTE NOVEDADES Y CONTROVERSIAS EN LA ATENCI�N DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

2. Iniciativa Europea para el Tratamiento Avanzado de la Hemorragia The European Medical Education Initiative on Advanced Bleeding Care�ABC Initiative� Version 1 Mayo 2004

3. Objetivo Desarrollar un programa de formaci�n de alta calidad dirigido a optimizar el tratamiento de los pacientes con sangrado cr�tico

4. ABC European Education Faculty

5. Contenido Etiolog�a del sangrado cr�tico y opciones de tratamiento. Identificar las opciones actuales para el correcto manejo del paciente con sangrado cr�tico. Contemplar el nuevo concepto de coagulaci�n y las nuevas opciones terap�uticas.

6. Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (ABC-T) Formado a partir de 2005 Desarrollar unas guias para el manejo del sangrado en el paciente politraumatizado. Se trata de recomendaciones basadas en la evidencia cient�fica (GRADE, Guyatt et al.) Anestesistas, intensivistas, urgencistas y cirujanos y hemat�logos.

8. INTRODUCCI�N Importancia del Shock Hemorr�gico en el paciente politraumatizado. Contribuye al 30-40% de la mortalidad Mayor causa de prevenible de mortalidad precoz hospitalaria. Complejidad de su manejo en todos los eslabones de la cadena asistencial

9. INTRODUCCI�N Importancia del reconocimiento precoz, seguido de una acci�n para minimizar las p�rdidas, restaurar la perfusi�n tisular e intentar la estabilidad hemodin�mica. Estas �gu�as Europeas� intentan integrar viejos conceptos en un nuevo algoritmo.

11. EUROPEAN GUIDELINE I. Resucitaci�n inicial y prevenci�n de m�s hemorr�gias. II. Diagn�stico y monitorizaci�n del sangrado. III. R�pido control del sangrado. IV. Oxigenaci�n tisular, fluidoterapia e hipotermia. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�n.

12. I.Resucitaci�n inicial y prevenci�n de m�s hemorr�giasRECOMENDACI�N 1 El tiempo entre la lesi�n y la reparaci�n quir�rgica debe ser minimizado en pacientes que necesitan de una cirug�a urgente para el control de la hemorragia (Grado 1A) -Estabilizaci�n quir�rgica -Estabilizaci�n in situ / Cargar y correr -Reposici�n de volumen / Resucitaci�n hipotensiva -Trauma penetrante / Trauma cerrado

13. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangradoRECOMENDACI�N 2 La severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradaci�n como el establecido por la American Cogellege of Surgeons (Grado 1C)

14. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 3 No hiperventilar ni utilizar PEEP cuando ventilamos a pacientes traum�ticos hipovol�micos. (Grado 2C) Hay estudios que demuestran un aumento de la mortalidad en pacientes traum�ticos hiperventilados, respecto a los normoventilados. TCE y normoventilaci�n

15. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 4 En los pacientes en shock hemorr�gico con un foco identificado de sangrado, se actuar� inmediatamente con un procedimiento que controle el sangrado, a menos que la resucitaci�n inicial sea efectiva. (Grado 1B) Trauma penetrante Trauma no penetrante: politraumatizado

16. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 5 Pacientes con shock hemorr�gico y sin haber identificado el foco, deber�n someterse a m�s evaluaciones para intentar identificar la causa del sangrado. (Grado 1B) Torax � Abdomen - Retroperitoneo

17. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 6 Realizar una Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) para detectar l�quido libre en pacientes con sospecha de una trauma en el �torso�. (Grado 1B) T�cnica �Gold standard� para la identificaci�n de la hemorragia interna en pacientes inestables. Revisi�n sistem�tica de los espacios perihep�tico, hepto-renal (Morinson), periespl�nico, p�lvico (Douglas) y peric�rdico Operador experimentado: 2-3 minutos.

18. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 7 Pacientes con l�quido libre intraabdominal que presenten inestabilidad hemodin�mica deber�n ser sometidos a cirug�a urgente. (Grado 1C) Eco-FAST / PLP / TC Abdominal PLP > Falsos positivos > invasividad TC Abominal: L�quido libre y estabilidad hemodin�mica (antes que laparotom�a)

19. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 8 Pacientes hemodin�micamente estables y tras un sufrir un traumatismo de alta energ�a deber�n ser sometidos a un �Whole-body MSCT� (Pan-TC o Body-TC). (Grado 1C)

20. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 9 No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuant�a de sangrado. (Grado 1B) Esto tiene su valor en la fase aguda. Hemodiluci�n Tiene una baja sensibilidad Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.

21. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 10 Se recomienda la medici�n del lactato s�rico como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorr�gico. (Grado 1B) Marcador de hipoperfusi�n tisular y de metabolismo anaer�bico.

22. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 10 Lactato s�rico El tiempo en normalizar el lactato s�rico es un importante factor pron�stico de supervivencia. Pacientes que normalizaron el lactato en > 24h ?Supervivencia 100% 24-48 horas ? Supervivencia 77,8% > 48 horas ? Supervivencia 13,6%

23. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 10 Lactato s�rico Los niveles iniciales de lactato fueron mayores en los fallecidos, y la normalizaci�n mas all� de las 24 horas se asocia con el desarrollo de SDMO. Tanto el valor inicial de lactato como los niveles seriados son buenos indicadores de morbimortalidad en el paciente traumatizado.

24. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 11 Se recomienda la medici�n del d�fitit de bases como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorr�gico. (Grado 1C) En un estudio retrospectivo el DB tuvo una buena correlaci�n con las necesidades transfusionales, el riesgo de FMO y la mortalidad. Estratificaci�n seg�n el DB: Leve: 2-5 mmol/L Mortalidad 8% Moderado: 6-14 mmol/L Motalidad 50% Grave: >14 mmol/L Mortalidad 95%

25. II. Diagnostico y monitorizaci�n del sangrado RECOMENDACI�N 11 D�fitit de bases Aunque en teor�a la acidosis metab�lica secundaria a la hipoperfui�n deber�a reflejarse de forma similar por el pH, el DB y el lactato, la correlaci�n entre las tres variables no es muy alta. Sin embargo la medici�n independiente de ambos par�metros es recomendada para la evaluaci�n del shock en los pacientes politramatizados.

26. III. R�pido control del sangradoRECOMENDACI�N 12 A los pacientes con inestabilidad en el anillo p�lvico en shock hemorr�gico, se les intentar� un cierre y estabilizaci�n del anillo p�lvico (Grado 1B) Dispositivos no invasivos: �s�bana�, PASG Dispositivos invasivos: Fijadores externos, Clamp en �C�.

27. III. R�pido control del sangradoRECOMENDACI�N 13 Los pacientes que a pesar de la estabilizaci�n del anillo p�lvico sigan con inestabilidad hemodin�mica se intentar� de forma precoz, una embolizaci�n angiogr�fica o un control quir�rgico del sangrado, incluyendo el �packing�. (Grado 1B)

28. III. R�pido control del sangradoRECOMENDACI�N 14 Valorar la utilizaci�n del clampaje a�rtico si todav�a no se ha conseguido el control del sangrado con las medidas anteriores. (Grado 1C) Toracotom�a de emergencia: masaje card�aco abierto hemostasia en lesiones card�acas o de grandes vasos clampaje a�rtico tor�cico para control de lesiones exanguinantes abdominales. Maniobra f�til en trauma cerrado.

29. III. R�pido control del sangradoRECOMENDACI�N 15 Valorar realizar �Damage control surgery� en pacientes politraumatizados que presenten un shock hemorr�gico con datos de sangrado activo, coagulopat�a, hipotermia y acidosis, o una lesi�n grave fuera del abdomen. (Grado 1C)

30. III. R�pido control del sangradoRECOMENDACI�N 15 Control y no reparaci�n definitiva de las lesiones. Triada letal: hipotermia, acidosis y coagulopat�a. Pasos: 1�. Cirug�a precoz y abrevidada para control de la hemorragia y de la contaminaci�n ? �Packing� 2�. Estabilizaci�n con correcci�n de la hipotermia, acidosis y coagulopat�a. 3�. Reintervenci�n definitiva con reparaci�n de las lesiones.

31. IV. Oxigenaci�n tisular, fluidoterapia e hipotermiaRECOMENDACI�N 16 Intentar no pasar de una TAS 80-100 mmHg hasta que no se haya controlado el sangrado en la fase inicial del paciente politraumatizado sin TCE. (Grado 2C)

32. IV. Oxigenaci�n tisular, fluidoterapia e hipotermiaRECOMENDACI�N 16 Estrategia cl�sica: reposici�n de volumen agresiva para conseguir una presi�n arterial �ptima (perfusi�n tisular), con las consiguientes complicaciones: Aumento de hemorragia de lesiones vasculares S�ndrome compartimmental Coagulopat�as Hipotermia Liberaci�n de mediadores de la inflamaci�n Estrategia �actual�: Resucitaci�n hipotensiva: No reposici�n de volumen a pesar de hipovolemia, hasta que se controle la hemorragia con cirug�a. Depende del tipo de lesi�n, tiempos prehospitalarios, lesiones asociada, edad, patolog�a previa, etc.

33. IV. Oxigenaci�n tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACI�N 17 Utilizaci�n de los cristaloides como soluci�n de reposici�n en la fase inicial del shock hemorr�gico. Los coloides tambi�n se pueden utilizar con las limitaciones de cada soluci�n. (Grado 2C) Un reciente metaan�lisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristalloides

34. IV. Oxigenaci�n tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACI�N 17 Suero Salino Hipert�nico (SSH) Soluciones salinas con una osmolaridad > plasma. Efectos: Expansi�n de volumen: paso de agua del espc. intracelular ? espc. intersticial ? espc intravascular. Cardiovascular, renal, SNC, inmunol�gico etc� Escasa duraci�n de acci�n. (SSHH. RescueFlow� Nacl7,5% + Dextrano 70-6%) Efectos secundarios: hiperNa, hiperosmolaridad� Resucitaci�n con bajo volumen: shock + TCE.

35. IV. Oxigenaci�n tisular, fluidoterapia e hipotermia RECOMENDACI�N 18 Aplicaci�n de medidas para reducir la p�rdida de calor y evitar la hipotermia. (T� < 35�C). (Grado 1C)

36. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 19 Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl. (Grado 1C) Anemia aguda normovol�mica Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2

37. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 19 Indicaciones de transfusi�n: Sin valor de Hb: Lesion exanguinante Lesiones sangrantes con inestabilidad tras sobrecarga de volumen de 2000 ml. PCR reanimada y lesiones sangrantes Shock grado III y IV Con valor de Hb: Lesiones traum�ticas, hipotensi�n y Hb < 9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia. Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.

38. V.Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 19 Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15�), Isogrupo cruzada (45�). 1 CH ? ? Hto 3% (1 gr/dl) La politransfusi�n es un un signo de mal pron�stico Efectos secundario se la politransfusi�n: Difucultad liberaci�n de O2 por la Hb (? 2,3 DPG) Hipotermia (4�C) Intoxicaci�n por citrato (quelante del Ca) Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento) Acidosis Hiperglucemia Coagulopat�a Microagregados Inmunomodulaci�n-inmunodepresi�n Infecciones

39. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 20 Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopat�a (AP o aPTT > 1,5) se les administrar� Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg. (Grado 1C) Causas de coagulopat�a: Coagulopat�a dilucional Coagulopat�a de consumo Hipotermia Politransfusi�n

40. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 21 Se recomienda la transfusi�n de Plaquetas para mantener un contaje por encima de 50x109/l. (Grado 1C) En pacientes con m�ltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x109/l, con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de af�resis. (Grado 2C)

41. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 22 Se recomienda la administraci�n de Crioprecipitados si el sangrado se acompa�a de unos niveles de fibrin�geno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg, repiti�ndose la dosis seg�n los niveles alcanzados. (Grado 1C)

42. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 23 Considerar la administraci�n de antifibrinol�ticos en el paciente politraumatizado en shock hemorr�gico. (Grado 2c) �cido tranex�mico: 10-15 mg/kg ? 1-5 mg/kg/h �cido e-aminocaproico: 100-150 mg/kg ? 15 mg/kg/h Aprotinina: 2x106 KIU ? 500.000 KIU/h

43. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 24 Valorar la utilizaci�n del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorr�gico a pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta utilizaci�n de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 �g/kg, seguida de dos dosis de 100 �g/kg (1-3 horas). (Grado 2C)

44. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 24 rFVIIa Efecto procoagulante del FVIIa que forma un complejo con el FT, iniciandose la activaci�n de la coagulaci�n in vivo. Este efecto es el que permite utilizar el FVIIa como elemento terape�tico en las hemorragias en el que el tratamiento convencional fracasa. Indicaci�nes: Hemofilia cong�nita/adquirida D�ficit cong�nito del FVII Tromboastenia de Glanznann.

45. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 24 rFVIIa. Indicaciones en el paciente politraumatizado: Fracaso de los tratamiento convencionales Paciente con hemorr�gia masiva incoercible, que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quir�rgicos y/o farmacol�gicos). Contusiones cerebrales. Trauma cerrado.

46. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 24

47. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 24 Los pacientes fueron ramdomizados a dos grupos despu�s de recibir 6 CH: Placebo rFVII (200, 100 y 100 �g/kg) Hubo una reducci�n significativa en los requerimientos transfusionales y en la necesidad de transfusi�n masiva (>20CH) en pacientes con trauma cerrado que sobrevivieron > 48 horas. Reducci�n significativa del desarrollo de SDRA No se objetivaron estos resultados en el trauma penetrante.

48. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 24

49. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 24 Complicaciones: Un 9,4% de los pacientes traumatizados que se les administro rFVIIa tuvieron eventos trombo�mbolicos Los ACV y la isquemia mes�nterica fueron atribuidas a la combinaci�n de FVII y traumatismos vasculares de alta energ�a.

50. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 25 Utilizaci�n del Complejo Protromb�nico para revertir los efectos de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes (Grado 1C)

51. V. Manejo del sangrado y de la coagulaci�nRECOMENDACI�N 26 No se recomienda la utilizaci�n de la Antitrombina III en el tratamiento del sangrado en el paciente politraumatizado. (Grado 1C)