Posicionamiento terapéutico en Oncología

1. Curso Selección Medicamentos 6-8/05/08 Posicionamiento terapéutico en Oncología Ana Clopés Estela

2. Necesidad de posicionamiento en Oncología? Agencia reguladora Selección Práctica clínica ?

3. Índice • Concepto posicionamiento • Presentación experiencia • Posición del fármaco en terapéutica • Selección por indicación • Análisis de subgrupos • Guías Práctica Clínica • Validación y seguimiento: herramientas

4. Posicionamiento: Concepto • Espontáneo • Una vez aprobado el fármaco para su utilización el lugar vendrá determinado por el curso natural de los acontecimientos • Terapéutico • La posición del fármaco, principalmente en situaciones de eficacia, seguridad y/o coste relativo, debe ser decidida de manera institucional

5. “El posicionamiento de medicamentosen oncohematología no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica y una necesidad de ética asistencial” “Adaptación”

6. Presentación experienciaCFT ICO • Multicéntrica • Monográfica

7. CFT Monográfica en Oncología Puntos fuertes • Debate • Profundidad análisis • Cultura de la protocolización • Fácil calculo de pacientes a tratar=impacto económico (Registro de tumores) Puntos débiles • Dificultad análisis “end points” en oncología • Análisis fármacos no oncológicos • Crecimiento actual de los costes en oncología • Inicio utilización por vías no EC

8. Evaluación experiencia ICO (03/08) (I) • Indicaciones oncológicas evaluadas: 63 • Tipos de inclusión • Aprobación 10 (16%) • Aprobación restringida 33 (52%) • Guias Clinicas –Grupos de trabajo 13 (39%) • Criterios de utilización 20 (61%) • Aprobación temporal + restringida 4 (6%) • Equivalente Terapéutico 4 (6%) • No aprobación 12 (19%)

9. Evaluación (03/07)(II) • Guías Práctica Clínica • Guía anemia en cáncer y FEE • Guía FEG-G en cáncer • Guía Infección Fúngica en el paciente con cáncer • Guía profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia • Grupos Trabajo: condiciones • Prevención acontecimientos óseos • Mieloma Múltiple • C. Mama • C. colon • C. cabeza y cuello • C. hepatocelular

10. Ejemplo:Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab (I) • Premisa previa: estudio HER2 • Tratamiento adyuvante con trastuzumab • C. mama resecado que reciba tt adyuvante • Amplificación HER2: IHC (+++) o FISH+ • Afectación ganglionar (algoritmo) • Correcta función cardiaca • pN+: si FEVI normal • pN0: según edad y FEVI • Contraindicado enfermedad cardíaca activa • Esquema: dentro tt adyuvante secuencial concomitante con trastuzumab • Monitorización cardiaca

11. Ejemplo:Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab (I) Afectación ganglionar pN+ pN0 1-2cm <1cm >2cm Si Según criterios: si No Si RH IVL G 3 Si

12. Ejemplo: aprobación temporal y restringidaCETUXIMAB • Conclusiones grupo • Esquema: asociado con CPT 11 en pacietnes que presenten recaida a la quimioterapia previa con CPT11 y OXALIPLATINO • Estudio EFGR • Seguimiento prospectivo de todos los pacientes (hoja recogida de datos) • Nueva reunión si nuevas evidencias • Metodología • Tiempo: 1 año • Resultados • Efectividad • Respuesta • Duración respuesta • Beneficio clínico • Seguridad

13. Ejemplo: aprobación temporal y restringidaCETUXIMAB • Datos demográficos y de tratamientos previos • Edad M 60,4a DE 10,5a Mediana 61,5a • PS 100% 38% 90% 47% 80% 12% • Diagnóstico: 100% CCRM • EFGR: + 91% - 9% • Protocolo Asociación CPT11 97% Monoterapia 3%

14. Ejemplo: aprobación temporal y restringidaCETUXIMAB • QT previas • Adyuvante 42% • Mayo 86% • FOLFIRI (AC) 7% • De Gramont (AC) 7% • Metastásico • Ensayo 30% • Línies previes • 3 12% • 2 76% • 1 12%

15. Ejemplo: aprobación temporal y restringidaCETUXIMAB Finalizados 62%, no finalizados 38%

16. Ejemplo: aprobación temporal y restringidaCETUXIMAB • Ensayo Pivotal: Cunningham (BOND) Criterio de inclusión: segunda o consecutiva línea en CCRM Posteriormente se ha publicado estudio canadiense cetuximab vs BS

17. Ejemplo: aprobación temporal y restringidaCETUXIMAB • Datos Seguridad Rash acneiforme 59% R. Hipersensibilidad 3% Dísnea 3% R. a administración 0%

18. POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (I) Inclusión con Identificar el lugar restricción = en la terapéutica • ¿CÓMO? • Evaluación por indicación • Análisis de Subgrupos • Guías Práctica Clínica

19. POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (II) • Análisis de subgrupos ¿A quien aporta beneficio? • En base a diferente: • eficacia • seguridad: contraindicaciones, interacciones • coste-eficacia incremental • comodidad/adherencia

20. POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (III) • Análisis de subgrupos: Ejemplo 1 • Diferente beneficio Mora-Duarte i cols. Comparison of caspofungin and amphotercin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002; 347: 2020-9.

21. Mujeres Hombres Apre Control Apre Control Coste/ciclo (€) 76,83 20,63 Cost/cicle (€) 76,83 20,63 NNT 10,7 NNT 2,5 CI/ciclo (€) +56,02 CI/cicle (€) +56,02 CEI/ciclo(€) + 599,4 CEI/cicle (€) + 112,04 POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (III) • Análisis de subgrupos: Ejemplo 2 Aprepitant : QT altamente emetógena

22. POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (IV) • Análisis de subgrupos: Ejemplo 3 • Diferente beneficio/diferente coste-eficacia

23. POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (V) • Análisis de subgrupos: Precauciones • El análisis de subgrupos debe estar previsto en el diseño del estudio desde el principio • Los análisis post hoc pueden llevar a conclusiones erróneas • Perdida potencia para detectar diferencias • Características de los pacientes dentro del subgrupo no homogéneas (randomización no estratificada)

24. POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (VI) • Guías de Práctica Clínica: Relación con Selección • En evaluación para la selección: la mejor manera de conocer la evidencia • En la definición de criterios de uso: la mejor manera de aplicar criterios de uso

25. Guías de Práctica Clínica “conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica”. Field MJ, Lohr KN (editors) Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press, 1990.

26. GPC en oncología: Beneficios potenciales • Para los Pacientes: • Mejora de los resultados de salud. • Mejora su información y capacidad de elección. • Para Profesionales sanitarios: • Mejora la calidad de las decisiones clínicas. • Para Sistemas Sanitarios: • Mejora su eficiencia global y sus servicios.

31. GPC en oncología JUSTIFICACIÓN • Equidad terapéutica entre pacientes • Objetivo: Atención basada en la evidencia. • GPC come herramienta de la asistencia • Reto actual: evaluación con criterios de eficiencia

32. GPC NO ES: • Lista de deseos • Libro de texto • Sustituye el juicio clínico

33. GPC: ICOGUIAS • Continuación de la línea de ONCOGUIES de PDO/AATRM/CatSalut Desarrollar, difundir, implementar y evaluar resultados de la adecuación de las ONCOGUIES a la realidad del ICO (ICOGUIAS): 2007/08 • Guía clínica del cáncer de mama • Guía clínica del cáncer colorectal • Guía clínica del tratamiento del dolor oncológico • Guía clínica del linfoma B difuso de célula grande

34. GPC: ICOGUIAS CONTENIDO • Justificación y objetivos • Descripción de la condición clínica objetivo de la GPC • Metodología de revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC) y graduación de la evidencia • Síntesis estructurada de la evidencia disponible con asignación de niveles de evidencia • Recomendaciones para cada intervención con asignación de la fuerza de cada recomendación • Bibliografía • Propuesta de indicadores para evaluar el seguimiento y los resultados • Autores • Profesionals a los que va dirigida la GPC • Fecha de edición o de la última actualitzación • Previsión sobre la actualitzación de la GPC

35. GPC: ICOGUIAS FASES DEL PROCÉSO DE ELABORACIÓN Multidisciplinar y multicentro 1 Constitución grupo elaborador de la GPC 2 Busqueda y evaluación de evidencia • Metodología según RSEC • Valoración de la guía AGREE • Cronograma ) 3 Redacción del borrador final 4 Difusión del borrador Revisión por otros actores implicados 5 Incorporación de sugerencias y correcciones 6 Revisión externa • Disseminación porr: • Intranet • Reunió de presentación • Programa PEA 7 Edición de la GPC Diseminación de la GPC 8 1 2,3,4 5 6 7,8 Septiemb Octubre-Enero Febrer-Mar 20/09/07 Abril-Mayo Jun

36. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Objetivo: • obtener toda la evidencia disponible sobre una intervenció determinada • evaluar su potencial aplicabilidad a la condición clínica que se está considerando • evaluar los sesgos potenciales de las diferentes pruebas (evidencias) disponibles Metodología: • Desarrollo de un protocolo de revisión sistemática • Formulación de la pregunta de la revisión sistemática • Localización y selección de los estudios • Evaluación de la calidad de los estudios • Extracción de los datos y síntesis de la evidencia • Interpretación de los resultados. Niveles de evidencia y elaboración de recomendaciones • Revisión de la calidad de la GPC: Instrumento AGREE Utilización informes técnicos de evaluación CFT y condiciones de uso definidas Ex: C. Mama adyuvancia-trastuzumab, taxanos

37. Instrumento AGREE APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH & EVALUATION • 23 ítems en 6 dimensiones o áreas: • Alcance y objetivos (3) • Implicación de las personas relacionadas (4) • Rigor en el desarrollo (7) • Claridad y presentación (4) • Aplicabilidad (3) • Independencia editorial (2) • Categorías de respuesta Totalmente en desacuerdo Totalmente de acuerdo www.agreecollaboration.org

38. GPC: ICOGUIAS • Guia clínica del càncer de mama • Dra. R M Ballester Alabau. Radioteràpia. ICO-Badalona. • Dr. J Dorca Ribugent. Oncologia Mèdica. ICO-Girona • Dra. Arantxa Eraso Urien. Radioteràpia. ICO-DiR. • Dr. Miguel Gil Gil. Oncologia Mèdica. ICO-DiR. • Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona. • Dra. M Margelí Vila. Oncologia Mèdica. ICO-Badalona • Dra. Nuria Quer Margall. Farmàcia. ICO-Girona. • Dr. Jorge Vayreda Rubera. Radioteràpia. ICO-Girona. • . • Guia clínica del tractament del dolor crònic • Dra. Alicia Lozano. Radioteràpia. ICO-DiR • Dr. Porta. Cures Pal.liatives. ICO-DiR. • Dr. Cornella. Cures Pal.litaves. ICO-Girona • Dra. Planas. Cures Pal.liatives • Dr. Julià. Cures Pal.liatives. ICO-Badalona • Dr. Jesus González. Cures Pal.liatives. ICO-DiR • Dra. Garzón. Cures Pal.liatives. ICO-DiR • Dra. Clara Lezcano. Farmacia. ICO-Badalona • Dra. Dàvila. Cures Pal.liatives. • Dr. Francesc Soler i Rotllant. Farmàcia. ICO-Girona • Dra. Serrano.Cures Pal.liatives. ICO-DiR Personas implicadas 2007-2008 • Guia clínica del càncer colorrectal • Dra. María Cambray Amenós. Radioteràpia. ICO-DiR. • Dr. Eugeni Canals Subirats. Radioteràpia. ICO-Girona. • Dra. Mónica Caro Gallarin. Radioteràpia. ICO-Badalona. • Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona. • Dr. JL Manzano Mozo. Oncologia Mèdica. ICO-Badalona • Dr. Francesc Soler i Rotllant. Farmàcia. ICO-Girona. • Dr. B Queralt Merino. Oncologia Mèdica. ICO-Girona. • Dr. Ramon Salazar. Oncologia Mèdica. ICO-DiR. • Guia clínica del limfoma B difús de CG • Dr. Rafael Fuentes Raspall. Radioteràpia. ICO-Girona. • Dr. Santiago Gardella Company. Hematologia. ICO-Girona • Dra. Eva Gonzalez Barca. Hematologia. ICO-DiR. • Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona. • Dra. Anna Lucas Calduch. Radioteràpia. ICO-DiR. • Dra. Nuria Quer Margall. Farmàcia. ICO-Girona. • Dr. Juan Manuel Sancho Cia. Hematologia. ICO-Badalona • Dra. Victoria Tuset Bertran. Radioteràpia. ICO-Badalona. Responsables de l’àrea d’evidència: Dr. Lluis Anglada Tor, Dra. Anna Clopés Estela, Dr. Josep Ramón Germà Lluch, Dr. Josep Porta i Dr JM Ribera Responsable Direcció: Dr. Albert Garcia Rodríguez. Coordinació: Dra. Montserrat Rey Salido.

39. GPC: ICOGUIAS Problemas encontrados: • Situaciones clínicas con“exceso” de evidencia • Ex: 1ª línea C mama metastásico • Situaciones clínicas sin evidencia • Ex: Tratamiento C. Recto localmente avanzado irresecable sin metastasis • Dificultad de introducción de análisis CEI

40. Validación y seguimiento: Herramientas Posicionamiento terapéutica Aplicación GPC Evaluación por indicación Análisis Subgrupos Historia Clínica Informatizada /Prescripción Electrónica asistida Evaluación de resultados

41. Validación y seguimiento (II)

42. Validación y seguimiento (III)

43. Validación y seguimiento (IV)

44. Validación y seguimiento (V)

45. Conclusiones Selección Guías Clínicas Práctica Clínica EVALUACIÓN DE RESULTADOS