Terapia de reemplazo hormonal para mujeres posmenopáusicas: ¿dar o no dar?

1. Terapia de reemplazo hormonal para mujeres posmenopáusicas: ¿dar o no dar? Amna B. Buttar, MD, MS Profesor Asistente de Medicina Clínica Escuela de Medicina Científica Universidad Indiana, Centro para Investigación del Envejecimiento Universidad Indiana

2. Introducción • Terapia hormonal de reemplazo (THR) es uno de los tratamientos prescritos más comunes en los EUA. • THR es uno de los temas más controversiales temas en la historia moderna de la medicina. • El aumento en el uso refleja el aumento del número de mujeres posmenopáusicas • La controversia es debido al balance entre los beneficios y los riesgos.

3. Escenario clínico 1 • Mujer de 52 años le pregunta acerca de THR. • Periodos menstruales irregulares por un año • “Bochornos” • Trastornos del sueño • Labilidad emocional • Saludable en general • No tabaquismo • Sin historia familiar de cáncer o enfermedad cardiovascular • Madre y tía con osteoporosis

4. Escenario clínico 2 • Mujer de 72 años ha tomado estrógenos diariamente por 24 años, te pregunta si debería continuar o no. • THR usada inicialmente para “bochornos” cuando se sometió a histerectomía y ooforectomía. • Continuó usándolos ya que oyó que eran buenos para el corazón y los huesos. • Historia de colesterol elevado y diabetes controlada con hipoglucemiantes orales • Queja de dolor crónico en la zona lumbar

5. Escenario clínico 3 • Mujer de 55 años quien ha estado recibiendo THR por 5 años desde su menopausia natural. • Busca tu opinión en cuanto a continuarla, ya que su hermana de 64 años ha sido diagnosticada con cáncer de mama. También dice que una tía y una prima murieron de cáncer de mama. • Mamografías anuales han sido normales.

6. Escenario clínico 4 • Mujer de 62 años de edad recibiendo TRH desde su menopausia, tuvo su primer ataque cardiaco. • El cateterismo cardiaco reveló 2 vasos afectados y la paciente recibió tratamiento. • ¿Debería continuar con TRH?

7. Landmark studies to date • Estudio de salud de enfermeras (Goodstein et al. NEJM 1997) • 17 años de seguimiento de 91,523 mujeres • Usuarias actuales de THR tuvieron 37% menor riesgo de muerte que mujeres que nunca tomaron THR • En aquellas usando THR por más de 10 años. El riesgo de muerte fue 20% menor. • En mujeres con un familiar de primer grado con cáncer de mama, el riesgo de muerte fue 35% menor en usuarias de THR que en no usuarias.

8. Landmark studies to date • Estudio intervencional estrógeno/progestina post menopausia (PEPI) • Estudio controlado doble ciego con placebo multicéntrico, aleatorizado de 3 años • 875 mujeres postmenopaúsicas saludables con edades entre 45-64 años • Aleatorizado para: placebo, CEE + MPA cíclico, CEE +MPA continuo, • Todas las ramas de THR disminuyeron las LDL-C significativamente comparadas con placebo • Incremento moderado de HDL-C

9. Landmark studies to date • Estudio de corazón y reemplazo estrógeno/progestina (HERS), Hullley et al. JAMA 1998 • Aleatorizado, ciego, controlado con placebo (2763) del efecto de la TRH combinada sobre el riesgo de evento de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) en 2763 mujeres post-menopaúsicas con ECC documentada. • Durante el seguimiento de 4.1 años, no hubo diferencias significativas entre la THR y el grupo placebo del resultado primario, evento de ECC ( IM no fatal + muerte relacionada a ECC. • Análisis mostró una tendencia significativa con mñas eventos de ECC en el grupo con THR que placebo en el primer año de tratamiento

10. Landmark studies to date • Iniciativa de salud de las mujeres, JAMA 2002 • Estudio multicéntrico de 16,608 mujeres aleatorizadas a TRH combinada o placebo para mujeres con útero intacto, y para estrógeno o placebo para mujeres sin útero • El estudio inició en 1991, y se esperaba que siguiera hasta 2006, sin embargo la TRH combinada fue detenida temprano después de una media de seguimiento de 5.2 años debido a incremento de las tasas de CAD (RR1.29), cáncer de mama (1.29), embolia (1.41), PE (2.1). • Riesgo de cáncer de colon y fractura de cadera fueron disminuidos significativamente en el grupo de THR. • Globalmente, no hubo incremento en muertes por cáncer o en mortalidad total.

11. Landmark studies to date • Revisión científica de recomendaciones por USPSTF, Nelson et al. JAMA 2002. • No efecto protector contra enfermedad coronaria • No reducción en mortalidad • Aumento de incidencia de embolia (RR, 1.12), y embolia tromboembólica (RR, 1.20) • Aumento del riesgo para DVT y PE (RR, 2.14), durante el primer año (3.49), y después del primer año (1.91)

12. Landmark studies to date • Revisión científica de recomendaciones por USPSTF, Nelson et al. JAMA 2002. • Reducción del riesgo de fractura de cadera (RR, 0.64), y fracturas vertebrales (RR, 0.60) • Aumento de riesgo de cáncer de mama (RR, 1.21 – 1.40) • Riesgo de cáncer de mama aumenta con aumento de la duración • Sin efecto sobre la mortalidad de cáncer de mama • Riesgo aumentado de cáncer endometrial para usuarios de estrógenos sin suspensión (RR, 2.3) • Aumento de riesgo con aumento de duración y permaneció elevado 5 o más años después de la suspensión de la prescripción. • La THR combinada disminuyó el riesgo de cáncer endometrial (RR, 0.8)

13. Landmark studies to date • Revisión científica de recomendacionesa por USPSTF, Nelson et al. JAMA 2002. • 20% de reducción en riesgo de cáncer de colon en usuarios uniformes • 34% de reducción en riesgo de cáncer de colon en usuarios actuales • TRH se encontró asociada con disminución de riesgo de demencia (RR, 0.66) • Aumento de riesgo de colecistitis (RR, 1.8) • Aumento de riesgo después de 5 años de uso

14. Beneficios potenciales de la THR • Beneficios a corto plazo: • Mejora los síntomas de la menopausia • “bochornos” • Atrofia urogenital • Depresión • Insomnio • Mejora o mantiene la densidad ósea (el uso a corto plazo no previene fracturas en el futuro).

15. Beneficios potenciales de la THR • Reducción en la tasa de fracturas de cadera y vertebrales, así como aumento de la densidad mineral ósea. • Prevención de cáncer de colon

16. Beneficios/peligros potenciales de la THR • ¿THR ayuda a la cognición, o no? (Shumaker et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2651-62) • Estudio de memoria de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHIMS) • 4532 mujeres (edad >65) fueron probadas anualmente con el Mini Examen del Estado Mental Modificado • Probable demencia fue diagnosticada en 40 mujeres quienes recibieron TRH y 21 mujeres, placebo (HR, 2.05) después de un promedio de 4 años de seguimiento

17. Beneficios/peligros potenciales de la THR • ¿THR ayuda a la cognición, o no? (Rapp et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2663-72) • Estudio de memoria de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHIMS) • 6.7% de las mujeres que tomaron THR tuvieron disminución de 2 desviaciones estándar en su Puntaje de Estado Mental después de una media de 4 años comparado con el 4.8% de las mujeres con placebo.

18. Beneficios/peligros potenciales de la THR • ¡Más acerca de la embolia! (Wassertheil-Smoller et al. JAMA, 2003, May 28: 289:2673-84) • Iniciativa de Salud de la Mujer (N = 16,608) • 151 mujeres quienes tomaron THR (1.8%) y 107 con placebo (1.3%) sufrieron embolias dentro de la media de 5.2 años de seguimiento • 31% de aumento de riesgo de embolia para el grupo con THR.

19. Peligros potenciales de THR • Embolia • Aumento de incidencia de eventos de enfermedad cardiaca coronaria • Eventos tromboembólicos • Aumento del riesgo de cáncer de mama • Colecistitis • Aumento del riesgo de cáncer de endometrio

20. Escenario clínico 1 • Mujer de 52 años te pregunta acerca de la THR. • Periodos menstruales irregulares por un año • “Bochornos” • Trastornos del sueño • Labilidad emocional • Saludable en general • No tabaquismo • Sin historia familiar de cáncer o enfermedad cardiovascular • Madre y tía tienen osteoporosis

21. Escenario clínico 1 • Una mujer de 52 años de edad, le pregunta acerca de la terapia hormonal de reemplazo (THR). • Mejoría de los síntomas menopáusicos • 1.8 veces de aumento en el riesgo de colecistitis • 3.5 veces de incremento en el riesgo de evento tromboembólico en el primer año • Riesgo aumentado de embolia y diabetes

22. Escenario clínico 2 • Mujer de 72 años ha estado tomando estrógenos diariamente por 24 años, te pregunta si los continua o no. • THR inicialmente usada para bochornos cuando sufrió histerectomía y ooforectomía • Continuó su uso ya que oyó que eran buenos para el corazón y para el hueso. • Aumento de colesterol y diabetes controlada con hipoglucemiantes orales • Queja de dolor en espalda baja, crónico

23. Escenario clínico 2 • Una mujer de 72 años de edad ha estado tomando estrógenos diariamente por 24 años; le pregunta si debería continuarlos o no. • Alto riesgo para embolia debido a los factores de riesgo como diabetes, colesterol elevado y uso continuado de estrógenos. • Estrógenos deberán ser discontinuados • La densidad mineral ósea deberá ser obtenida para evaluar la severidad de la osteoporosis • Alendronato u otro tratamiento puede usarse si hay osteoporosis

24. Escenario clínico 3 • Mujer de 55 años ha estado recibiendo THR por 5 años desde su menopausia natural. • Busca tu opinión en cuanto a la continuación de THR ya que su hermana de 64 años fue diagnosticada con cáncer de mama. También dice que una tía y una prima murieron por cáncer de mama. • Mamografías anuales han sido normales. • Su riesgo de cáncer de mama es 2.2% comparada a 1.4% de una mujer sin factores de riesgo

25. Escenario clínico 4 • Mujer de 62 años recibiendo THR desde la menopausia hasta su primer ataque cardiaco. • Cateterización cardiaca reveló 2 vasos enfermos y el paciente fue tratada médicamente. • ¿Debería continuar con THR? • La Asociación Americana de Corazón, recomienda suspenderla después de un evento agudo.