Terapia Hormonal Sustitutiva

1. Terapia Hormonal Sustitutiva Pasado, Presente y Futuro Alberto M. Borobia Pérez Inmaculada García Cano Loli Martín Pelegrina Sara Martinez Pasamar 6º Medicina Hospital La Paz Universidad Autónoma de Madrid

2. Terapia Hormonal Sustitutiva • Introducción • Indicaciones THS 1997: • Estudios Observacionales • Indicaciones THS 2004: • Estudios Experimentales • Evaluación global y conclusiones

3. 1 - INTRODUCCIÓN THS. OBJETIVOS 1- Alivio sintomático Pautas de THS a CORTO PLAZO 2- Prevención y tratamiento de las enfermedades crónicas Pautas de THS a LARGO PLAZO

4. 1. Alivio sintomático • Alteraciones del ciclo menstrual • Síntomas neurovegetativos • Alteraciones genitales • Alteraciones urinarias • Síntomas cutáneos • Síntomas psíquicos

5. 2 Prevención y tratamiento de las enfermedades crónicas • Osteoporosis • Fracturas patológicas • Fractura de Colles • Fractura de Caderas • Enfermedad cardiovascular

6. 2 - INDICACIONES THS 1997 • Publicaciones hasta 1997: • Estudios observacionales • THS mejora síntomas climatéricos • Tasa C.I. menor en las mujeres tratadas con THS • Aumento de la incidencia de Ca. ginecológicos • Conclusiones: • THS puede ser útil en la prevención 1ª y 2ª de la C.I. en mujeres posmenopáusicas

7. ¿? RIESGOS Ca. MAMA BENEFICIOS PREVENCIÓN C.I.

8. 2 - INDICACIONES THS 1997 • ESTUDIO PEPI • Ensayo clínico aleatorizado doble ciego • 875 mujeres posmenopáusicas sanas y jóvenes • 2 grupos: Placebo vs. THS • RESULTADOS: • ↓ estadísticamente significativo de c-LDL • ↑ estadísticamente significativo de c-HDL • No diferencias entre TG, fibrinógeno, insulina ni TA • Estos resultados alentaron el uso de THS para protección cardiovascular

9. 2 - INDICACIONES THS 1997 Patient-Specific Decision About Hormone Replacement Therapy in Postmenopausal Women. Nananda F. et col. JAMA. April 9, 1997.

10. 2 - INDICACIONES THS 1997 Analiza beneficios vs. riesgos de la THS en mujeres posmenopáusicas según sus factores de riesgo para el desarrollo de distintas enfermedades

11. 2 - INDICACIONES THS 1997 cuadro

12. 2 - INDICACIONES THS 1997 RESULTADOS

13. 2 - INDICACIONES THS 1997 RESULTADOS

14. 2 - INDICACIONES THS 1997 RESULTADOS

15. 2 - INDICACIONES THS 1997 Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. Hemminki, E. et al. BMJ 1997; 315:149-153. • Metaanálisis de 22 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 4124 mujeres • RESULTADOS: • No corroboran los resultados obtenidos en estudios anteriores (OR=1,39)

16. 2 - INDICACIONES THS 1997CONCLUSIONES • Resultados contradictorios por posibles sesgos • Estudios observacionales • Sesgos de selección • Falta de extensión en el tiempo de los estudios

17. 3 - INDICACIONES THS 2004Estudios experimentales HERS Y HERS II WHI

18. ESTUDIO HERS Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary hearts disease in postmenopausal women; JAMA 1998; 280:605-613 Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy (HERS II); JAMA 2002; 288:58-64 • Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego • 2.763 mujeres posmenopáusicas menores de 80 años (media = 66,7) • Antecedentes de cardiopatía isquémica • Duración: 6,8 años (4,1 HERS y 2,7 HERS II) • Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día) + Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)

19. 1. Riesgo cardiovascular 1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio HERS

20. 1. Riesgo cardiovascular 1.1 Eventos coronarios en cada año de tratamiento

21. 1. Riesgo cardiovascular 1.1 CONCLUSIÓN • La THS no confiere ningún beneficio en la prevención de eventos coronarios en las mujeres posmenopáusicas. • Existe un incremento de riesgo de eventos coronarios en el primer año de iniciar el tratamiento.

22. 1. Riesgo cardiovascular 1.2 Enfermedad tromboembólica 1.2 CONCLUSIÓN • Existe un gran aumento del riesgo y de la incidencia de TVP y TEP en las mujeres tratadas con THS.

23. 2. Cáncer

24. 2. Cáncer CONCLUSIÓN • Existe un incremento en el riesgo de padecer cáncer de mama con la THS. • No existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de padecer cáncer de endometrio con la THS. • No existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de padecer cáncer de colon con la THS.

25. 3. Colecistitis/Cirugía biliar CONCLUSIÓN • Existe un incremento en el riesgo de cirugía biliar con la THS.

26. 4. Fracturas CONCLUSIÓN • No existen diferencias significativas (tendencia al aumento del riesgo)

27. BALANCE RIESGO/BENEFICIOS Cáncer de colon Cáncer de endometrio ¿Calidad de vida? Eventos coronarios (1º año) TEP / TVP Cáncer de mama PROS CONTRAS

28. ESTUDIO WHI Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the women´s health initiative randomized controlled trial; JAMA 2002;288:321-333 • Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego • 16.608 mujeres posmenopáusicas sanas; edad 50-79 años con útero intacto • Planificado para una duración de 8,5 años (duración real 5,2 años) • Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día) + Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)

29. 1. Riesgo cardiovascular 1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio WHI

30. 1. Riesgo cardiovascular 1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio WHI

31. 1. Riesgo cardiovascular 1.1 CONCLUSIÓN • Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria un 29% en mujeres q toman E+P vs placebo (37 vs 30 por 10000 persona-año) encontrándose diferencia significativa con una p=0,05 • No se encontró diferencia significativa en muertes ocasionadas por enfermedad coronaria, ni en procedimientos de revascularización

32. 1. Riesgo cardiovascular 1.2 Enfermedad tromboembólica 1.2 CONCLUSIÓN • Existe un gran aumento del riesgo y de la incidencia de TVP y TEP en las mujeres tratadas con THS.

33. 2. Cáncer

34. 2. Cáncer CONCLUSIÓN • Existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de padecer cáncer invasivo de mama con la THS. • No existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de padecer cáncer de endometrio con la THS. • Se encontró que el riesgo de padecer cancer de colon fue reducido en un 37% con la TSH, encontrándose diferencias estadísticamente significativas

35. 3. Fracturas 1.2 CONCLUSIÓN • Parece que la TSH disminuye el riesgo de fracturas osteoporóticas , existiendo diferencias significativas

37. BALANCE RIESGOS/BENEFICIOS PROS

38. BALANCE RIESGO/BENEFICIOS Cáncer de colon Osteoporosis ¿Calidad de vida? 11/10.000 Eventos coronarios (1º año) TEP / TVP Cáncer de mama 31/10.000 PROS CONTRAS

39. 4 – IMPLICACIONES CLÍNICAS • La incidencia de efectos adversos es muy pequeña en términos de salud individual: No hay razón para evitar la THS si está indicada y no contraindicada • Es importante ver si las pacientes tienen factor de riesgo cardiovascular, ya que es una contraindicación para THS • Los resultados deberían expresarse de una forma más fácil para conseguir que tanto los médicos como los pacientes tuvieran una mejor información (NNT y NNH)

40. 5 – CONCLUSIONES FINALES • El balance beneficio/riesgo de la THS es favorable para el tratamiento de los síntomas climatéricos que afecten negativamente a la calidad de vida, siempre que se utilice la dosis mínima efectiva durante el tiempo de tratamiento más corto posible. Después de 4 años revisar si sigue siendo necesaria.

41. 5 – CONCLUSIONES FINALES • El balance beneficio/riesgo de la THS se considera desfavorable para la prevención de osteoporosis como tratamiento de primera línea a largo plazo. • Promover el uso de otras alternativas no hormonales para mantener la salud y prevenir la enfermedad.