Le genu valgum

1. Le genu valgum

2. Le Genu valgum • Définition • Analyse de la déformation • La hanche et le pied dans le cadre du genu valgum • Le genu valgum de l’enfant • Le genu valgum idiopathique • Le genu valgum poliomyélitique • Le genu valgum de l’insuffisance rénale • Le genu valgum de la maladie de Bessel-Hagen • Le genu valgum et l’instabilité rotulienne • Le genu valgum de l’adulte • Arthrose de la rotule et genu valgum • La gonarthrose fémoro-tibiale externe • Les ostéotomies dans le genu valgum • Les prothèses dans le genu valgum

3. Genu valgum idiopathique Le genu valgum est fréquent avant l’âge de 4 ans : 35 %

4. Le genu valgum de l’enfant est fréquent avant 4 ans : 35 % Il diminue jusqu’à 6 ans : 10 % Souvent associé à une légère hyperextension

5. Le genu valgum de l’adolescent est une entité différente de celui de l’enfant • Vers 8-9 ans, on voit des genu valgum de l’enfant qui s’estompent et des genu valgum de l’adolescent qui se déclarent • Quelquefois l’un prend la suite de l’autre • La stabilisation angulaire se produit toujours avant la fin de la croissance (âge osseux à maturité) • 11 ans chez la fille • 11 à 13 ans chez le garçon

6. Écart entre les malléoles (la mesure clinique est grossière) Majorité des cas : < 8 cm 8 cm : 2,5 % 10 cm : 0,5 % Motifs de consultation : Aspect disgracieux Pieds plats

7. L’écart entre les malléoles (est une mesure clinique grossière) La seule mesure précise est la mesure angulaire radiologique (qui n’est pas exempte d’erreurs elle aussi)

8. H HKA : 180° = F + T F K Valgus HKA > 180° T A

9. Les radiographies montrent le siège de la déformation • Mesures à faire sur la gonométrie • Angle HKA • Angle F • Angle T • InterligneP/R au sol Dans le genu valgum, l’angle F > 90°, le plus souvent

11. Mesures chez des gonarthrosiques avec genu valgum (thèse de David DESME) Angle HKA 180° Angle F et T 90° Angle F 90° Le valgus est majoritairement d’origine fémorale

12. Mesures des angles F et T chez des gonarthrosiques avec genu valgum

13. Gonarthroses avec genu valgum (thèse de David DESME)

14. Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs Grosses cuisses Laxité ligamentaire Recurvatum Mesurer debout et non pas couché

15. Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs Erreur habituelle de l’examen clinique, que l’on fait aussi lors des radios: on force en rapprochant les pieds et on masque un genu valgum

16. Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs Dans ces 2 cas c’est l’inverse, les genoux se croisent minorant le valgus

17. Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs Cause d’erreur classique : les grosses cuisses qui majorent l’écart entre les chevilles

18. Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs = usure + laxité + déformation os DÉFORMATION 188° 206° Les radiographies en stress permettent de mesurer la déformation globale et la part respective de L’os L’usure La laxité Valgus forcé Varus forcé

19. Quelle position de référence lors de la télégoniométrie ? Dans tous les cas : debout Pieds parallèles Pieds selon l’angle du pas ou genoux de face ?

20. La rotation change-t’elle vraiment le genu valgum? • WRIGHT JD (JBJS 1991) Une RI ou RE de 10° ne modifie pas l’angle fémoro-tibial lorsque le genou est normalement axé et en extension • SWANSON KE (Clinical Orthop 2000) La RI ne change pas l’axe alors qu’une RE de 20° diminue l’angle de 2° En cas de valgus de 9° l’angle fémorotibial diminue de 5° si RE de 20° augmente de 3° si RI de 20° Si varus de 15°: une RI de 20° diminue le varus de 3°. la RE ne change rien • LONNER JH (Clinical Orthop 1996) Si flexum important (20° et plus), les variations peuvent être très importantes.

21. Mettre les genoux de face est imprécis, mais a le mérite de montrer comment sont orientés les pieds Les pieds sont alors placés en rotation variable, en fonction de la torsion du tibia et de la torsion existant dans les articulations de l’arrière-pied

22. Le recurvatum augmente l’écart entre les condyles à cause de la rotation du fémur sur le tibia Valgus Varus en extension Dans cet exemple, le recurvatum est important et la rotation fait en sorte qu’un valgus devient un varus en hyperextension

24. L’écart entre les chevilles est un indicateur imprécis car il dépend aussi de la longueur des membres L’écart peut augmenter lorsque le membre s’allonge même si l’angle ne change pas

26. L’écart entre les chevilles ne suffit pas pour poser une indication thérapeutique ni pour suveiller la correction La télégonométrie des membres est indispensable pour décider • si un genu valgum a stoppé son évolution spontanée • si la correction a été obtenue au cours du traitement

27. Pied plat valgus le plus souvent Pied et genu valgum

28. Plus rarement, le pied est en en varus

29. La hanche et le genu valgum La déformation en genu valgum est très souvent associé à une conformation particulière du fémur : • L’angle H.K.S est inférieur à la moyenne • La coxa valga est fréquente • La rétroversion des hanches est fréquente La déformation en genu valgum est très souvent favorisée par une hanche bloquée en adduction vicieuse

30. Particularités du fémur dans le genu valgum L’angle H.K.S entre les axes anatomiques et mécaniques du fémur est inférieur à la moyenne (toutes les valeurs basses sont des genu valgum) • 2° : 1 • 3° : 10 • 4° : 32 • 5° : 61 • 6° : 91 • 7° : 51 • 8° : 33 • 9° : 8 • 10° : 7 • 11° : 3 • 12° : 2 • 13° : 1 n = 300 Ceci a une importance pratique quand on utilise cette mesure pour la pose des prothèses avec un guide intra osseux H.K.S Genu varum : 6° ± 2 Genu valgum : 5° ± 1

31. La déformation en genu valgum est très souvent favorisée par une hanche bloquée en adduction vicieuse Exemple de 2 hanches en adduction vicieuse : Luxation congénitale de la hanche gauchenon traitée A droite, ancienne ostéotomie de valgisation sur hanche non réduite

32. La déformation en genu valgum est très souvent favorisée par une hanche bloquée en adduction vicieuse Hanche droite bloquée en adduction, bassin oblique, fausse inégalité, contrainte du genou en valgus

33. Genu valgum sous une hanche en adduction vicieuse Le genu valgum se décompense avec une laxité médiale

34. Traitement du genu valgum

35. Le traitement du genu valgum de l’enfant Simple surveillance Il n’y a pas de traitement orthopédique particulier pour le genu valgum de la première enfance, sauf pour de rares cas de genu valgum congénital On n’utilise plus, sauf à titre exceptionnel, de « joug condylien » nocturne Le port de semelles orthopédiques peut avoir un effet bénéfique

36. Le traitement du genu valgum de l’adolescent Il est rarement chirurgical

37. Agrafage de Blount (1949) « épiphysiodèse contrôlée » Blount W.P 1949, JBJS Pritchard A.E 1957, JBJS Masse P. 1971, Rev Chir Ortho Hoet F. 1974, Acta Ortho Scand Principe : emprisonner temporairement les physes du côté médial en laissant croître les physes latérales jusqu’à la correction

38. 40 cas « d’épiphysiodèses contrôlées » • 3 agrafes de Blount placées sous la peau et bien réparties à cheval sur le C de C d’avant en arrière. • A proposer pour des déformations de plus 8 cm (moyenne 12 cm) • Après 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garçon (âge osseux) • L’agrafage du condyle du fémur suffit en général • Il ne faut pas chercher à faire des hypercorrections • Il n’y a pas « d’effet accélération » après l’ablation des agrafes (effet « rebound » décrit par Blount)

39. La correction se fait par poussées Il faut être attentif et faire des radiographies régulièrement Expliquer aux parents +++ Agrafage fémoral et tibial en cas de déformation majeure ou d’opération tardive L’agrafage du condyle fémoral suffit en général La correction est obtenue entre 6 mois et 15 mois (taille, âge)

40. Agrafage de Blount à 11 ans Bonne correction

42. Légère hypercorrection à G

43. L’agrafage dans le genu valgum polio (18 cas) • Agrafage à proposer pour des déformations considérables interdisant l’appareillage ou la marche sans appareillage • à un âge inférieur (parfois 6 ans) • Récidives justifiant des opérations itératives (ostéotomies en fin de croissance)

44. Surveillance des agrafages • Il est important de libérer le C de C emprisonné par les agrafes dès la correction obtenue sur les gonométries de contrôle et de laisser repartir la croissance (si il reste un potentiel de croissance) • sinon on risque de voir une hypercorrection se développer • C’est ce qui risquerait de se passer avec la méthode d’épiphysiodèse par voie percutanée (utilisée surtout pour les épiphysiodèses définitives pour traiter les inégalités)

45. Traitement du genu valgum après la fermeture des physes Les ostéotomies fémorales

46. Le genu valgum particulier de l’insuffisance rénale

47. Anomalies multiples des cartilages de croissance, d’origine métabolique

49. Ostéotomies fémorales de varisation plus agrafages des C de C pour éviter la récidive