A IK TEKNIK SEPTOPLASTI

1. A�IK TEKNIK SEPTOPLASTI Dr. Ahmet URAL Prof. Dr. Fikret ILERI

2. �As goes the septum, so goes the nose.� Cottle TARIH�E: Ilk a�ik teknik estetik nazal cerrahi: I.�. 600 Hindistan, S. Samhita. Submukozal rezeksiyon teknigi: Ingalls, 1881. Dorsal ve kaudal �strut� larin korunmasini i�eren g�ncel yaklasim: Freer (1902) ve Killian (1904). Eksternal insizyon kullanarak hump rezeksiyonu: Weir, 1892. Elephant trunk insizyonu ile eksternal yaklasim: Gillies, 1920. Kolumellar insizyonla burun tipine yaklasim, Rethi, 1921. Endonazal rinoplasti: Jacques Joseph, 1928. Kaudal septal dislokasyonlar: Metzenbaum, 1929, �mentese� mekanizmasi. Kaudal septal rezeksiyon, serbest greftle anterior destek: Peer, 1937. Total nazal kartilaj rezeksiyonu, serbest kikirdak otogreft ile �n destek: Galloway, 1946. Septal cerrahide rinoplastik yaklasim: Foman, 1948. Kaudal septum, anterior septal a�i, �st lateral kikirdaklar ve nazal valv iliskisini �n plana �ikarmistir.

3. Konservatif Septal Cerrahi Sinirli doku eksizyonu, buna karsin mobilizasyon ve repozisyone etme temeline dayanan, konservatif septoplasti konsepti; genis rezeksiyonu esas alan submuk�z rezeksiyon (SMR) tekniginin yerini almistir. Septoplasti konsepti, Cottle (1958), Goldman ve Smith�in katkilariyla g�ncellik kazanmistir. Septum, maksiller ve frontal kemiklerin nazal prosesleri arasinda �izilen vertikal bir �izgiyle anterior ve posterior segmentlere b�l�nebilir. Posteriorda bulunan deviasyonlar klasik Killian yaklasimiyla rezeke edilebilirken, anterior yerlesimli deviasyonlar konsevatif septoplasti teknigiyle d�zeltilmelidir. Septal cerrahi, 1) Burun tikanikliginda, 2) Estetik rekonstr�ksiyona y�nelik olarak kombine septorinoplasti bi�iminde, 3) Rek�rren sin�zit tedavisinin bir bileseni olarak, 4) Epistaksis kontrol�ne y�nelik olarak, 5) Nonobstr�ktif horlama tedavisinde endikedir.

4. Rinoplastide Septumun �nemi Nazal septumun islevleri s�yle siralanabilir: 1) Eksternal burun destegi saglamak, 2) Hava akiminin d�zenlenmesi, 3) Nazal mukozanin desteklenmesi. Deviasyonlu burunlarda, Red�ksiyon rinoplastide, Nazal dorsum destegi olarak, Augmentasyon i�in greft materyali olarak, Rinoplastiden bagimsiz septal problemin ��z�m� i�in septum, rinoplastik girisimlerde g�z�n�nde bulundurulmalidir. Septum nazal piramidin ana destek noktasi olup, t�m eksternal nazal deviasyonlarda rol alir. Bundan dolayidir ki, septum d�zeltilmeksizin yapilan osteotomiler eksternal piramidde istenen d�zelmeyi saglamaz.

5. RINOPLASTI VE SEPTOPLASTIDE EKSTERNAL YAKLASIMAndrew S. Jones, Dep. Of ORL,University of Liverpool, UKClin. Otolaryngol. 1991, 16, 97-99 Dekortikasyon; eksternal nazal cilt-cilt alti dokusunun �de-gloving� teknigiyle kaldirilmasi. Rethi, Budapeste, 1921. Nazal tip ekspozisyonu i�in y�ksek kolumellar transvers insizyonunu tanimlamistir. Diseksiyonu nazal dorsuma uzatmamistir. Ger�ek anlamda burun sirti, nazal septum ve nazal kaviteye uzanan eksternal yaklasim 1950�lerde Sercer tarafindan gelistirilmistir. Bu yaklasim Goodman, Padovan, Jugo, ve Anderson tarafindan pop�ler hale getirilmis ve Bati Avrupa�dan �ok Kuzey Amerika�da pop�ler olmustur.�zellikle 1980�li yillardan itibaren bu yaklasim kendini kabul ettirmistir.

6. Eksternal yaklasim:� Operation under the open sky� Goodman, a�ik teknigin g�rece olarak daha az pop�ler olusunu, cerrahlarin burun sirtini �iplak olarak degil ciltle kapli olarak g�rmeyi yeglemelerine baglamistir. Oysa ki burun sirtinin direkt olarak g�r�lmesine elverdigi i�in a�ik teknik cerraha b�y�k kolaylik sunmaktadir. Egitim alma s�recindekilere �nerilmekle beraber teknik olarak zordur. Burun sirtinin net olarak g�r�lmesine olanak taniyan eksternal yaklasimda, sut�rler ile d�zeltme sonrasi tam fiksasyon saglanabilir. �st lateral kikirdaklar septuma sut�re edilebilir, araya kikirdak greftler yerlestirilebilir. A�ik teknige y�nelik elestiriler daha �ok kolumelladaki minimal skar dokusu �zerinde yogunlasmistir, oysa ki bu durum birka� ay i�inde tama yakin d�zelme g�sterecektir. Post op. uzamis tip �demi ve burun ucunda hissizlik a�ik teknikte daha yaygin.

7. Padovan�a g�re eksternal yaklasim endikasyonlari: 1) Ciddi travmatik nazal piramid deformiteleri, 2) Uzun bir burun yapisinin eslik ettigi nazal hump, 3) Belirgin kikirdak septal deformitelerin eslik ettigi nazal hump, 4) Yarik damak-dudak veya maksiller anomalilerin eslik ettigi nazal deformiteler, 5) Ciddi anterior septal deformiteler, 6) Alar kollaps ve skar formasyonuna ikincil vestib�l darliklarinda nazal vestib�le giris i�in, 7) Piriform apert�re yaklasim amaciyla, 8) �st kikirdak deformitelerinin d�zeltilmesi, 9) Kolumella, nazal dorsum ve prespinal sahanin augmentasyonu i�in, 10) Doku kaybina bagli olarak implant yerlestirilmesinin gerektigi vakalar , 11) Nazal deformitenin preop iyi degerlendirilemedigi vakalar , 12) �ok ileri derecede deforme septumlar, olarak siralanabilir.

8. EKSTERNAL YAKLASIM OLMAKSIZIN GER�EKLESTIRILMESI �OK G�� OLAN CERRAHI ISLEMLER: 1) Septumun �ikarilmasi ve tekrar yerine yerlestirilmesi, 2) Nazal kemiklere delik a�ilmasi, 3) Genis bir burun sirtinin daraltilmasi olarak sayilabilir.

9. CERRAHI TEKNIK-1: - D�z transverse kolumellar insizyon yerine W-plasti ( ters-V, Goodman ) insizyonu. Merdiven tarzi insizyon? Padovan insizyonu? Transverse midkolumellar ters-V insizyonu, burun lateral kismina uzatilir ve nazal rim�in her iki yanina uzanacak bi�imde 1-2 mmlik ikinci bir insizyon yapilir. Bu insizyonlar kolumella lateralinden birlestirilir.Cilt keskin diseksiyonla kaldirilir. Bu asamada alar kartilajlarin medial kruralarinin �n kisimlarinin korunmasi i�in �zen g�sterilmelidir! Insizyona dik a�iyla �alisilarak kubbe ve her bir alar kartilaj dorsal y�zeyindeki cilt eleve edilir. Diseksiyon makasi kubbe cildinin altindan sokularak medialden laterale dogru ilerletilir ve nazal rimden bu kisimlar g�r�n�r hale getirilir.Bu islem yapilirken subk�tan doku alar kikirdaklarla gerilim altindaki dorsal nazal cilt dokusu arasina yerlesmis olmalidir. Dorsal nazal cilt, nazal kemikler i�in en iyi g�r�s a�isini saglayacak bi�imde eleve edilir. Nazal tip ligamenti de genellikle bu asamada kesilir. Procerus kasi i�in baglanti noktasi olusturan cilt alti fibrokonnektif doku, cilt altina yakin �alisilarak eksize edilir.

10. CERRAHI TEKNIK-2: Fibr�z doku alar kikirdaklar arasinda birakilarak diseksiyon tamamlanir. Bu asama nazal tip rekonstr�ksiyonu i�in �nemli olup, �zellikle bulb�z nazal tip durumunda �nemi artar. Kaudal septal kikirdak i�in uygun ekspozisyon saglanmasi i�in, alar yapilar keskin diseksiyonla ayrilir. Septo-kolumellar ligamanlar ayrilir, mukoperikondrium insize edilir. Dogru plan bulunup septal kikirdak a�iga konur. �st lateral kikirdaklar septumdan ayrilir. Daha sonraki asamada septoplasti/ rinoplasti ger�eklestirilir. Augmentasyon yapilacaksa direkt g�r�s altinda greft s�t�re edilerek fiksasyon saglanir. Hedeflenen islem ger�eklestirildikten sonra kikirdak eksternal nazal yapilar yerine iade edilir, ve 4/0 absorbabl s�t�rler ile sabitlenir. �st lateral kikirdaklar birbirine ve septuma yaklastirilmak i�in sut�rlenir. Ayni islem alar kikirdaklar i�in daha gevsek olmak �zere yapilir. Mukoperikondral flepler de septuma iade edilir.

11. CERRAHI TEKNIK-3: Kolumella insizyonu 6/0 prolen, rim insizyonlari 4/0 absorbabl sut�rlerle kapatilir. Bazi ot�rler 2 g�n kalacak bir drenin yerlestirilmesini, ��nk� 24 saatte 25 ml kan birikecegini �ne s�rerler. Dren yerlestirilirse glabelladan veya interkartilajin�z b�lgeden �ikarilmalidir. Bununla beraber �ogu cerrah dren kullanimini frontonazal b�lgede genis �alistiklarinda yeglemektedirler. Nazal dorsum drenaji i�in bilateral interkartilajin�z insizyonlar yapilabilir. Tamponlar 24-48 saat yerinde birakilir.

20. ILERI DERECE SEPTAL DEVIASYONLARDA FARKLI YAKLASIMLARBrongo S.et al, Napoli, Annals of Plastic Surgery, Vol. 45, No.5 , November 2000 Ilk kez 1952�de King ekstrakorporeal olarak sekillendirilip yerine konmasini savunmustur. Bunun i�in a�ik teknigin daha uygun olacagi Rethy tarafindan �ne s�r�lmekle beraber, rezid�el kolumellar skar dokusu her hasta tarafindan iyi tolere edilmemektedir. Bunun �n�ne ge�mek i�in ilk kez Holmstr�m ve Luzi� nin kullandigi pararhinal insizyon �nerilmis. Bu insizyon medial krus kaudalinin hemen lateralinden baslar ve narix siniri boyunca lateral krus ucuna dogru devam eder. SEKIL! 8 hastada pararhinal insizyon ve a�ik teknik kullanilarak septorinoplasti yapilmis, bunlarin t�m�nde istenen morfolojik sonu�lar ve nazal respiratuar fonksiyona ulasilmis. Hastalar anterior rinomanometrik testle degerlendirilmis. 1 hastada submukozal hematom olurken, hi�bir hastada spontan septal dislokasyon olmadi. 5 hastada ise 3 ay i�inde spontan d�zelen ge�ici nazal tip �demi olmus. Sagladigi intraop g�r�s a�isi transkolumellar insizyona g�re daha iyi olmamakla birlikte estetik a�idan daha kabul edilebilir bir y�ntem oldugu d�s�n�lmektedir.

21. L-STRUT VE SPREADER GREFT Osseokartilajin�z bileskenin dorsal kenarindan septal a�iya ve anterior nazal spine dogru uzanan kikirdak destek dokusuna L-strut veya strut adi verilir. D�z kikirdaktan olusan bir yapi olarak korunmasi gerekir. Dorsal kismi ile �st lateral kikirdaklari destekler ve burun �n projeksiyonunu olusturur. Kaudal kismi interdomal ligaman araciligiyla nazal tip destegi saglar, kolumella ve �st dudak bi�imlenmesine yardimci olur. Strutta rezeksiyon yapilirsa nazal tip projeksiyon kaybi, kolumellar retraksiyon, nazal valv kollapsi, ve saddle nose�ye yol a�abilir. Strut�un genisligi en az 1.5 cm olmalidir. Bu noktadan hareketle dorsal septal kisim ve valv b�lgelerinin en iyi g�zlendigi teknik a�ik tekniktir. SEKIL! Burun dorsumunda septum ile �st lateral kikirdak arasindaki mesafeyi artirarak internal nazal valvi genisletmek amaciyla kullanilan grefte �Spreader Greft� adi verilir. Burun dorsum rekonstr�ksiyonlarinda, septumun y�ksek deviasyonlarinin tamirinde, burun sirti dar, nazal kemigi kisa olup hump deformitesi olan vakalarda,hump�in alinmasi ile gelisen open roof deformitesinin d�zeltilmesi esnasinda internal nazal valv destegi i�in spreader greft kullanilabilir. SEKIL!

22. SEPTONAZAL DEVIASYONLAR I�IN PRATIK BIR SINIFLANDIRMA VE SEPTAL CERRAHI KILAVUZUB.Guyuron, C.Uzzo, Cleveland,ABD, Plastic and Reconstructive Surgery, 1999, 104, 7. -1224 hastaya uygulanaan septal cerrahileri degerlendirerek septal deviasyonlarda 6 farkli kategori olusturmuslar. Bunlarin her biri i�in farkli cerrahi stratejileri gelistirmisler. 93 hasta bu standardizasyon uyarinca siniflandirilarak opere edilmis. 93 hastanin dagilimi: Septal tilt: 40% vakada mevcut. Anterior a�ik/ Killian / Transfixion teknik. C-sekilli antero-posterior: 32% vakada izlenmis. Anterior a�ik teknik. C-sekilli sefalo-kaudal: 4% vakada izlenmis. Anterior a�ik teknik. S-sekilli antero-posterior: 9% vakada saptanmis. Anterior a�ik teknik. S-sekilli sefalo-kaudal: 1% vakada varmis. Anterior a�ik teknik. Lokalize spur seklinde: 14% vakada mevcut. Killian teknigi �nerilir. - Sonu� olarak tek bir septoplasti prosed�r�n� savunmak yerine deviasyonun tipine g�re m�dahale bi�iminin belirlenmesi, yani �probleme g�re ��z�m� �retilmesinin dogru olacagi �ne s�r�lm�st�r.

23. TARDY�E G�RE A�IK TEKNIK ENDIKASYONLARI: 1) Ciddi deforme burunlar, 2) Asimetrik alar kikirdaklar, 3) Tip greft sut�rlenmesi, 4) Augmentasyon rinoplasti, 5) Yarik damak ve kopleks nazal deformiteler, 6) Genis septal perforasyon onarimi, 7) Nazal t�m�r eksizyonu, 8) Ciddi nazal tip projeksiyon fazlaligi / eksikligi, 9) Zor revizyon rinoplastiler, 10) Egitim ama�li olarak siralanabilir.

24. A�IK TEKNIK YAKLASIM ILE ENDONAZAL YAKLASIM ARASI FARKLAR -Insizyon standart ve a�ikta -Genis diseksiyon -Tam ekspojur -Tam analiz -Hemostaz m�mk�n -Cerrahi manevralar �esitli -Ama� ideal anatomi -Op. zamani uzun -�dem artmis -Skar g�zlenebilir -Revizyon olasiligi <5% -Insizyon fleksibl ve gizli -Sinirli diseksiyon -Sinirli ekspojur -Sinirli analiz -Hemostaz zor -Cerrahi manevralar standart -Ama� estetik kont�r -Op. s�resi daha kisa -�dem az -Minimal skar -Revizyon olasiligi >5%

25. A�IK TEKNIGIN GETIRDIGI AVANTAJLAR 1) Binok�ler g�r�s, 2) Bimanuel manip�lasyon sansi, 3) Kanama kontrol�n�n bipolar koter ile yapilabilmesi, 4) Deformitelerin direkt g�zlenebilmesi, 5) Kaudal ve dorsal septum cerrahilerinde uygulama kolayligi, 6) Kalici sut�rlerin rahat kullanilabimesi, 7) Interkartilajin�z insizyon yapilmadigindan internal nazal valvin korunmasi, 8) Kikirdak greftlerin yererine en uygun sekilde koyulabilmesi ve stabilizasyonun saglanabilmesi, 9) Septal kikirdak ile �st lateral kikirdagi birbirinden ayirarak rekonstr�ksiyon yapilabilmesi, 10) Intraop. tur kullanilabilmesi, 11) Yarik damak dudak patolojilerine daha uygun yaklasimi m�mk�n kilmasi, 12) Cildin daha rahat inceltilebilmesi.

26. A�IK TEKNIK RINOPLASTI SONU�LARI Adamson, kendi serisinde 9 olguda (6.3%) komplikasyon bildirmis. Post op. Kanama, min�r enfeksiyon, sut�rlerin a�ilmasi, septal perforasyon, gibi komplikasyonlardan sadece bir tanesi ( dikislerin a�ilmasi ) a�ik teknige bagli komplikasyon olarak degerlendirilmistir. Kolumella skarina bagli revizyona alinan olgu yok, revizyon orani 5.7%. Daniel, 400 olgudan 3��nde (0.75%) kolumella skari g�zlemis. Interkartilajin�z insizyon sonrasi skar olasiligi 10-15%! �ok y�zeyel flep elevasyonlarinda kolumellar flep nekrozu g�r�lebilir. Ayrica hematom, insizyon b�lgesi civarinda enfeksiyon ve siki bandaj cilt nekrozundan sorumlu tutulmaktadir. Flep nekrozu ve skar deformitesinden korunmak i�in a) insizyon kolumella ortasindan, en dar yerinden yapilmali, b) derin yumusak-g�zenekli dokular avask�ler planda �alisilmali, c) marjinal insizyon ve flep elevasyonu gereginden fazla laterale g�t�r�lmemeli, d) sut�re ederken dokularin gergin kalmamasina dikkat edilmelidir. Suudi Arabistan�dan bildirilen bir seride Bafaqeeh, Arap irkinda 22% oraninda kolumellar insizyon skariyla karsilastigini bildirmistir. Gruber, Rohrich, Jugo, Gunter, Toriumi, ve Johnson vakalarinda a�ik teknigi ilk tercih olarak kullanmaktadirlar.

27. Nazal Anatomik Terminoloji Ala: Nostrilin lateral kenarini olusturan kikirdak ve yumusak doku. Alar Girinti: Alar kikirdaklarin hemen lateralinde burun ve yanagi birbirinden ayiran girinti. Dom: Tip b�lgesinde middle krusun en belirgin segmenti olan kikirdak yapi. Infratip: Nostrillerin tavanindan ge�en �izgi ile burun tipi arasinda kalan kisim. Kolumella Kirilma Noktasi: Kolumellanin en u� noktasi, genellikle medial krus-mddle krus ge�is b�lgesidir. Lob�l: Burnun 1/3 distal hareketli kismini tanimlar, burun tipini, alar kikirdaklari, kolumellayi, ve membran�z septumu i�erir. Nazion: Orta hatta burun k�k�n�n en derin noktasi. Nazolabial sulkus: Aar kikrdaklarin laterali ile yanak arasindan baslayarak �st dudak ksesine inen oblik girinti. Rhinion: Burun dorsumunda kikirdak-kemik birlesim yeri ( Keystone Area ). Septal A�i: Dorsal ve kaudal septumun birlestigi nokta. Zayif ��gen ( Soft Triangle ): Kolumella ile alanin birlesim yerinde kikirdak destek i�ermeyen ��gen. Subnazale: Orta hatta kolumellanin �st dudakla birlestigi nokta. Supratip Kirilma Noktasi: Tipin sefalik kisminda lob�l�n �st lateral kikirdak ile birlestigi b�lge. Tip: Her iki dom, supratip ve kolumellar kirilma noktalari arasindaki alan. Trikion: Alinda orta hatta sa�in baslama noktasi.

28. AKUT NAZAL TRAVMADA A�IK TEKNIGIN YERI -Burun travmasi sonucu frakt�r en �ok, kikirdak-kemik septum birlesim b�lgesi ve etmoidin perpendik�ler laminasinda olusur. Bunlarin yaninda frontalden gelen travmalar kaudal septum ve/veya anterior maksiller spine�da kiriklara neden olabilir. Kikirdak dorsum, alar kikirdak ve sagging deformitelerinde a�ik teknik tercih edilmelidir. -Sagging ( Sarkma ) deformitesi: Kikirdak-kemik bileskesini ilgilendiren �saddle nose� deformitesinin �zel bir t�r� olup �st lateral kikirdagin nazal kemikten ayrilarak uzaklasmasi ile karakterizedir. Rhinionda depresyon tipik bulgudur. Sagging deformitesinin en iyi tedavi metodu ise total septal rekonstr�ksiyon ve deformite b�lgesine destek doku yerlestirilmesidir.

29. A�IK TEKNIK KOMPLIKASYONLARI-1 Alar kikirdak kesileri: 2.3%-4% sikliginda bildirilen bu komplikasyonda medial krus orta kismi ve lateral krus baslangi� kismi en �ok travmatize olan b�lgelerdir. Kolumellar flep iki tarafli simultane kaldirilmalidir. Tamir edilmemis kikirdak kesileri �entiklenme �notching� deformitesine yol a�arlar. Inraop. Kanama: Padovan�a g�re 250 cc �zerindeki kanama miktari asiri olarak degerlendirilir, anterior nazal spin�e yapiacak m�dahaleler nazopalatin arterden kanamaya yol a�abilir. Septal Mukoperikondrium Yirtiklari: Padovan�a g�re 5.5% siklikla olusmaktadir. Hematom, apse ve enfeksiyon: Olgularda kemik talas birakilimssa, allogreft kullanildiysa,anterior nazal tampon konmussa, perk�tan lateral osteotomi yapilmissa, cilt ve paranazal sin�s enfeksiyonlari klinige eslik ediyorsa , DM gibi metabolik hastaliklar mevcutsa lokal infeksiyon riski artmaktadir.

30. A�IK TEKNIK KOMPLIKASYONLARI-2 5) Dikislerin A�ilmasi: Alti g�nden �nce dikislerin a�ilmasi ve yara dudaklarinin birbirinden uzaklasmasi zaman zaman raslanabilen bir durumdur. Yara dudaklarini resut�re emekten ka�inilmamalidir, aksi takdirde trap-door ( kapan) deformitesi g�r�lebilir. 6) Zayf ��gende �entik deformitesi: Zayif ��gen b�lgesinde laeral krusun kesilmesi lateral kruslarin kaudal kenarindan i�eri b�k�lerek �entik deformitesi olusturmasiyla sonu�lanir. 7) D�gme deligi deformitesi: Dom konveksitesinin belirgin oldugu vakalarda cilt-cilt alti dokusu travmatize edilerek ciltten �ikilirsa daha sonra cilt, cilt alti dokusu kendi �zerine kivrilarak d�gme deligine benzer deformiteyle iyilesir. 8) Kolumella Insizyon Skari: Padovan�a g�re 0.9%, Daniel�e g�re 2% olarak �ne s�r�lm�st�r. Triamcinolone enjeksiyonu? Revizyon i�in en az 9 ay beklenmelidir. Kolumellar arter kesisiyle iliskisiz oldugu d�s�n�lmektedir. 9) Epifora: Anterior nazal tampon bulundugu s�rece epifora beklenir, Levine lateral osteotomi yapilan hastalara ger�eklestirilen DSRlerde lakrimal sistemde herhangi bir travma izine raslamadigini bildirmistir.

31. A�IK TEKNIK KOMPLIKASYONLARI-3 10) Anozmi: Champion hastalarin 10%�unda 6-18 ay i�erisinde d�zelen ge�ici anozmi g�zlemledigini bildirmistir. 11) Insiziv dislerde his kusuru: Nazopalatin sinir harpazlanmasi postop. Insiziv diserde ve posteriorundaki mukozada hissizlik ve agriya yol a�abilir, dislerde kalici diskolorasyon g�r�lebilir. 12) Nazal dorsum killanmasinda artis: Dorsum vask�larizasyonunun artisina ikincil? 13) Greft Rejeksiyonu: Otojen greftlerde ekspoze olan kismin kesilmesi ve antibiyotik baslanmasi yeterli olabilirken alloplastik materyalerde reaksiyon baslamis ise greft disari alinmalidir.

32. A�IK TEKNIGIN DIGER ENDIKASYONLARI Burun dorsumunu tutan neoplastik olusumlar: a) Nazal Dermoid: Burun dorsumunan yaklasimda hastalar orta hat insiyonu skarindan sikayet�i olurlar, a�ik teknik yaklasimda ise su avantajlar bulunmaktadir: Iyi kozmetik sonu�, genis ekspojur nedeniyle osteotomilerin kontroll� yapilmasi, kribriform plate alanina hakim olma sansi. b) Muk�z Kistler: c) Anjiolipom: 2) Herediter Hemorajik Telanjiektazi: 1960, Saunders, dermoplasti. Atake septum mukozasi eksize edildikten sonra split-thickness cilt grefti tatbik edilmektedir. Bridger, bu y�ntemin a�ik teknikle yapilmasini savunmusur. 3) Pediatrik Septorinoplastiler: SMR ? Gelisimsel problemler, Cottle ? Basarisizlik,

33. 3) Pediatrik Septorinoplastiler: Crysdale, anterior nazal spinin posteriorunda kalan problemlere endonazal, anteriorunda kalanlara ise a�ik teknikle yaklasilmasini savunmustur. <8 yas i�in op. �nermemektedir. Jugo, �ocuklarda ekstrakorporeal total septal rekonstr�ksiyonun yapilabilecegini �ne s�rm�st�r. Kolumella insizyonu ve flep elevasyonunun �ocuklarda gelisimsel bir soruna yol a�madigi Hage tarafindan �ne s�r�lm�st�r. Pediatrik septorinoplastilerin bazi �zellikleri: a) Septal kikirdak posteriordan anteriora dogru kalsifiye oldugundan �ocuklarda septumun b�y�k kismi kikirdaktir. b) Vomer ve kikirdak septum ventralinden serit bi�imli eksizyonlar hari�, eksizyondan m�mk�n oldugunca ka�inilmalidir. c) Kikirdak eksizyonu yapilsa bile ezilmemis kikirdak ile rekonstr�ksiyon yapilmalidir. d) Anterior nazal spine dokunulmamalidir. e) Posteror kondrotomiler �zerinde fikir birligi yoktur. f) Her t�rl� osteotomi rahatlikla yapilabilir.

34. RINOPLASTIDE KULLNILAN GREFT VE IMPLANT MATERYALLERI Mikroskobik �zellikler -Enflamatuar cevap olmamali, -Kontaminasyon yaratmamali, -Enfeksiyona diren�li olmali, -Degrade olmamali, -Patojen tasimamali, -Karsinojenik olmamali, Makroskobik �zellikler -Uygun fiziksel �zellikleri olmali, -Sekil ve hacmini korumali, -Rezorbe olmamali, -Kolayca �ikarilabilmeli, -Pozisyonunu korumali, -Sekillendirilebilmeli, -Degistirilebilmeli, -Kolay bulunmali, -Ucuz olmali.

35. GREFT VE IMPLANT MATERYALLERI GREFTLER: I. OTOJEN KIKIRDAK GREFTLER a. Septal kikirdak, �Turkish delight� b. Aurik�ler kikirdak, c. Kostal kikirdak, II. OTOJEN KEMIK GREFTLER a. Iliak krest, b. Etmoid perpendik�ler laminasi, c. Parietal kemik, III. TEMPORAL KAS FASYASI Rezorpsiyon? IMPLANTLAR I. BIYOLOJIK IMPLANTLAR a. Homogreft b. Xenogreft II. SENTETIK IMPLANTLAR a. Silikon, b. Silastik, c. Polyamid mes, d. Polietilen terephalat ( Dacron ), e. Y�ksek dansiteli Polietilen ( Medpor ) f. Politetrafloroetilen; -Proplast, -Teflon, -Gore-tex.

36. NAZAL GREFT VE IMPLANTLARIN KLINIK KULLANIMI Nazion: Temporal adale fasyasi, septal veya aurik�ler kikirdak, Nazal Dorsum: Kostal kikirdak, Gore-tex, Tip ve kolumella: Septal kikirdak ( kolumellar strut grefti), aurik�ler kikirdak, kostal kikirdak, Alar b�lge: Aurik�ler kikirdak.

37. Bir cerrah, bir aslanin y�regine, bir kartalin g�zlerine,  bir kadinin ellerine, bir azizin sabrina, bir kuzunun yumusakligina, bir filin idrar torbasina sahip olmalidir.  ESKI BIR TIP YAZITINDAN.