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Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Conduite à tenir devant une intubation difficile prévue ou non. Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. Définitions de l'ID.

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Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

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Presentation Transcript

  1. Conduite à tenir devant une intubation difficile prévue ou non Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

  2. Définitions de l'ID ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

  3. La prédiction de l’intubation difficile Signe isolé : faible performance diagnostique Les scores : compliqués, quelle faisabilité, adaptés à n’importe quelle population ?

  4. La prédiction de l’intubation difficile l’est aussi…difficile OUI mais comment ? Facile : patient assis, langue sortie Tête en extension ? Et en phonation ou non ?

  5. Courbes ROC 1 Sensibilité Vrai positifs 1 1 – Spécificité Faux positifs

  6. Performances du signe de Mallampati selon sa réalisation Lewis et col 1994

  7. Performances du signe de Mallampati Auteurs n (% ID) Se Sp VPP Mallampati 210 (13) 1 0,85 0,51 Frerk 244 (5) 0,81 0,81 0,17 Butler 250 (19) 0,56 0,81 0,21 Cohen 665 (7) 0,70 0,90 0,12 Pottecher 663 (6) 0,61 0,66 0,16 X4 D’après Pottecher JEPU 1994

  8. Prévalence élevée Prévalence moyenne Prévalence faible Probabilité du signe 1 Performance diagnostique

  9. Score de Wilson BJA 1988 Poids : < 90 kg (0) 90-110 kg (1) > 110 kg (2) Mouvements de la tête et du cou : > 90° (0) 90 ± 10° (1) < 90° (2) Mouvements de la mâchoire : OB > 5 cm ou sLux > 0 (0) OB < 5 cm et sLux = 0 (1) OB < 5 cm et sLux < 0 (2) Rétrognathie : absente (0) modérée (1) sévère (2) Protrusion incisve : absente (0) modérée (1) sévère (2) sLux > 0 : possibilité d’amener les incisives mandibulaires en avant des incisives maxillaires

  10. Modifications de la sensibilité et de la spécificité en fonction du seuil choisi Somme Vrais Positifs Faux Positifs des critères (%) (%) > 6 8 0 > 5 17 0.3 > 4 42 0.8 > 3 50 4.6 > 2 75 12.1 > 1 92 26.2 Wilson et Col. BJA1988

  11. Courbes ROC 1 Sensibilité 1 2 Vrai positifs 3 4 5 6 1 1 – Spécificité Faux positifs

  12. 7 Critères antécédents d'ID pathologies favorisantes symptômes respiratoires OB > 5cm ou sublux >0 3,5cm<OB<5cm et sublux = 0 OB < 3,5cm et sublux < 0 distance thyromentale mobilité de la tête et du cou Classe de Mallampati Si > 11 points = ID sensibilité: 94% (92 %)spécificité: 96% (66 %) SCORE ANATOMOCLINIQUE Arné et al BJA 1998

  13. Prédiction de l’intubation difficile : les limites Performance du signe isolé variable selon : la façon de le faire, sa reproductibilité, et l’incidence de l’intubation difficile dans la population Performance des scores : à moduler selon la population, peut entraîner une modification des pratiques en rapport avec le nombre de faux positifs…

  14. La prédiction de l’intubation difficile prédiction basée sur des questions et des tests cliniques recherche des pathologies et des signes fonctionnels évocateurs examen de profil / tête en extension : distance thyro-mentale examen face au patient assis : • ouverture de bouche • Mallampati SFAR 1996

  15. La prédiction de l’intubation difficile Prédiction = début de la réflexion ANTICIPATION

  16. Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors d’une anesthésie Caplan Anesthesiology 1990 Cause % ( %Total ) Ventilation inadéquate 38 ( 13 ) Intubation oesophagienne 18 ( 6 ) Intubation difficile 17 ( 6 ) Obstruction VAS 7 ( 2 ) Bronchospasme 6 ( 2 ) Inhalation 5 ( 2 ) Extubation prématurée 4 ( 1 ) Extubation accidentelle 3 ( 1 ) FiO2 inadéquate 2 ( 1 ) Intubation sélective 1 (< 1 )

  17. Aspects stratégiques Aspects techniques innovations ou nouvelle modalité

  18. Recommandations ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993 SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996 Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998

  19. Technique vigile Fibroscopie02 transtrachéalIntubation rétrogradeTrachéotomie Algorithme 1 Intubation prévue impossible Ventilation au masqueEfficace Intubation prévueDifficile Algorithme personnel AG Ventilation spontanée Ventilation au masqueInefficace AG ± curares Intubation difficileImprévue Algorithme 2 SFAR 1996

  20. Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Réveil Intubation O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

  21. Ventilation au masque efficace SFAR 1996 essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres Echec Succès Chirurgie Masque Laryngé Echec ou contre-indication Succès Chirurgie Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux Réveil Intubation Succès Echec Réveil

  22. Pourquoi des algorithmes ? • Défaut de contrôle des voies aériennes : 1ère cause de morbidité et de mortalité anesthésique Caplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991 • Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations : conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique

  23. Principes élémentaires d’utilisation des algorithmes • A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour • Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences • Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)

  24. Stratégies pour résoudre une intubation difficile Algorithmes (ASA /SFAR) : Ventilation au masque efficace ou non SFAR : Algorithmes personnels Algorithmes avec choix de techniques

  25. Analyse du processus Ventilation au Masque 0 8 Souffrance cérébrale Mort facile Interaction impossible 0 8 Laryngoscopie - Intubation Benumof JL Anesthesiology 1991

  26. Circonstances de mise en application des algorithmes • Ventilation au masque impossible • Intubation difficile imprévue • Intubation difficile prévue

  27. Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD) Rarement spécifiquement étudiée De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg 1996 0,9 % Rose DK. Can J Anaesth 1994 1,4 % Asai T. Br J Anaesth 1998 5 %Francon D. AFAR 97,Langeron O. Anesthesiology 2000 A15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993

  28. Prédiction de la VMD Impossible : - hypertrophie amygdales linguales - laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++ - critères de VMD

  29. Hypertrophie Amygdales Linguales Jones DH et al. Anesth Analg 1993 Coupe Sagittale langue et larynx normaux

  30. Hypertrophie des amygdales linguales 40 % L’ID liée à l’hypertrophie des amygdales linguales n’est pas dépistée par l’examen clinique, mais par un examen fibroscopique et doit être réalisé en cas d’échec non prévu d’ID Ovassapian A et al. Anesthesiology 2002

  31. Prédiction de la VDM Incidence = 5 % Langeron O et al 2000

  32. Analyse Univariée +++ Langeron O et al 2000

  33. Prédiction de la VDM Analyse multivariée Langeron O et al 2000

  34. Intubation trachéale chez les patients avec ou sans une VMD Langeron O et al. 2000

  35. “Cannot Intubate Cannot Ventilate” Mais avec deux issues différentes…

  36. Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Réveil Intubation O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

  37. VMD barbe Johnson JO et al Anesthesiology 1999

  38. Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach • ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 • Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : • - tube trop long et trop flexible • - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes • - obstacle de l’épiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

  39. Fastrach • Courbe rapide d’apprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia. 1998 Chan YW et al Br J Anaesth. 1998 • Réussite dans le cadre de l’intubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth. 1997 Brimacombe JR  Anesth Analg. 1997Joo H and Rose K Can J Anaesth. 1998Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care. 1998 Parr MJ et al. Anaesthesia. 1998Watson NC et al.Can J Anaesth. 1999Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999

  40. Fastrach et Intubation Difficile 96,5 % } 100 % N = 254 patients Ferson DZ et al Anesthesiology 2001

  41. Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al Anesthesiology 2001

  42. Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al Anesthesiology 2001

  43. Combitube 2 tailles adultes 37 F et 41 F 100 ml 5 à 15 ml

  44. Combitube et intubation difficile • Blostein PA et al. J Trauma 1998 • Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 • Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 • Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 • Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992

  45. COMBITUBE BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996

  46. Cuffed Oropharyngeal Airway Oxygénation intubation sous fibroscope

  47. Laryngeal Tube Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg 2000 90: 1220-1222

  48. Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne Epiglotte Os hyoïde Cartilage thyroïde Cordes vocales Membrane intercricothyroïdienne • Cartilage cricoïde Trachée

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