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TRAUMATISMES THORACIQUES

TRAUMATISMES THORACIQUES. J.F.AZORIN Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII. aaaaa:. TRAUMATISMES THORACIQUES. Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans Traumatismes fermés du thorax : Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme

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TRAUMATISMES THORACIQUES

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  1. TRAUMATISMES THORACIQUES J.F.AZORIN Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII aaaaa:

  2. TRAUMATISMES THORACIQUES • Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans • Traumatismes fermés du thorax : • Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme • Première cause des traumatismes fermés du thorax :  » les accidents de voiture » • Plaies pénétrantes du thorax : • Plaies par couteau ou par balle • 85 % traitées par drainage et réanimation • Plaie du cœur, gros vaisseaux, hémorragies massives « URGENCE DES URGENCES »

  3. PHYSIOPATHOLOGIE • Traumatisme thoracique « ouvert » ou « fermé » responsable de 2 types de complications : • Détresse respiratoire • Détresse circulatoire • Gravité augmentée par lésions associées : • Neurologique

  4. DÉTRESSE RESPIRATOIRESDRA - ARDS • Contusion pulmonaire : • Lésions moléculaires • Lésions cellulaires • Œdème pulmonaire • de la perméabilité A-C • surfactant • PeP remplissage excessif • Hypovolémie : . Occlusion microvasculaire AP « ischémie cellulaire » ---> lésions paroi cellulaire A+C . Radicaux libres, cytokines, « PAF » ---> adhésions neutrophiles ---> thromboses vasculaires SRIS : Syndrome Réponse Inflammatoire Systémique CapillaireAlvéole PEP POT

  5. DÉTRESSE RESPIRATOIRE Echange gaz alvéolo-capillaire : SDRA • Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation) • Danger perf. Massive crystalloïde SDRA • Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume sanguin • Dysfonction cardiaque • Contusion cardiaque (rare) : rarement conséquence clinique • débit cardiaque + fréquent : • Acidose Hypothermie • Sepsis • Balance électrolytique • Libération médiateurs bradikinines

  6. CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES • Importance interaction Dysfonction respiratoire et circulatoire dans genèse SDRA et SRIS • Augmentation si troubles neurologiques associés

  7. DÉTRESSE RESPIRATOIRE AUTRES FACTEURS : • Douleur : • fréquence ventilatoire • amplitude respiratoire • toux : encombrement bronchique • Instabilité pariétale : • Fractures multiples de côtes • Volets thoraciques latéraux antérieurs • Plaies thoraciques soufflantes • +/- hernie pulmonaire • Rupture du diaphragme • +/- hernie diaphragmatique

  8. RAPPEL ANATOMIQUE • Cage thoracique : • paroi:côtes, rachis • Plèvre • Poumon • Médiastin : • Cœur • Gros vaisseaux • Trachée • Œsophage • Zone frontière : • Défilé cervico-thoracique • diaphragme

  9. TRAUMATISMES THORACIQUES • Etude séméiologique: • Clinique • Facteurs de gravité • Bilan lésionnel • Conduite à tenir devant traumatisme grave du thorax: • Hémodynamique instable • Hémodynamique stable • Principaux gestes médicaux et chirurgicaux

  10. ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME • Mécanisme, heure de survenue • Blessé : âge, atcd médicaux et chirurgicaux, traitement • Bilan réanimation entrepris sur les lieux et pendant le transport ---> fiche d’intervention Importance « mécanisme, âge » pour diagnostic, prévenir complications • Oxyologie : science de l’aigu

  11. TRAUMATISMES THORACIQUES« étude séméiologique » • Examen clinique initial • Etat hémodynamique • Etat respiratoire • Etat neurologique • Analyse des circonstances du traumatismes • Examen thoracique • Lésions associées

  12. EXAMEN CLINIQUE INITIAL • Recherche de l ’existence d ’un risque vital immédiat à traiter en urgence • Evaluation des grandes fonctions vitales • Etat hémodynamique • Etat respiratoire • Etat neurologique

  13. ETAT HÉMODYNAMIQUE • Pâleur, angoisse, sueurs, frissons • Pouls filant rapide • Pression artérielle pincée voire imprenable « signes de choc hémorragique » • Turgescence jugulaire « signe de tamponade»

  14. ETAT RESPIRATOIRE • Cyanose • Respiration courte • Battement des ailes du nez • Mise en jeu des muscles accessoires de la respiration (scalène) • Agitation

  15. EXAMEN THORACIQUE(inspection, auscultation, palpation légère) • Emphysème sous cutané : crépitement traduisant air sous cutané • Hématome, contusion, points douloureux • Plaie, orifice d’entrée et de sortie • Enfoncement pariétal, respiration paradoxale • Matité, silence d’un hémothorax • Tympanisme, silence d ’un pneumothorax (voir association) • Gros râles bulleux d’un encombrement

  16. EMPHYSÈME • Emphysème sous cutané dans 30 % ± important • Si très important éliminer rupture trachéo-bronchique avant ventilation • Emphysème médiastinal : • Isolé peu important : • Œsophage !! • Bulle sous pleurale bénigne • Important + associé pneumothorax, pneumopéritoine Rechercher rupture trachéo-bronchique

  17. LÉSIONS ASSOCIÉES60 à 75 % des cas • Lésions cranio cérébrales 50 % • Lésions rachidiennes avant mobilisation • Lésions abdominales 20 % : douleur, contusion • Fractures des extrémités : 38 % • Facteurs de gravité : • Traumatisme du bassin • Fracture premières côtes • Association

  18. TRAUMATISME THORACIQUE« Bilan diagnostic » • Bilan biologique : Groupe Rh , Hémostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2 • Bilan radiologique (en l’absence de collapsus, lésion rachidienne) • Radiographie thorax face assis • Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique) • Possible au bloc opératoire : • Echo cardiaque, thoracique (épanchement) • Echo transoesophagienne (hémodynamique) • Echo abdominale

  19. TRAUMATISMES THORACIQUES« facteurs de gravité » • Etat neurologique • Etat cardio-respiratoire • PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 50 mmHg ==> ventilation mécanique assistée • Circonstances traumatismes

  20. ETAT NEUROLOGIQUE • Score de Glasgow • Signes de localisation si T.C. • Troubles de conscience • Signe tétraparésie

  21. TRAUMATISMES THORACIQUES« Bilan lésionnel » • Thoracique : • Lésions pariétales • Lésions pleurales : • Hémothorax • Pneumothorax • Hémopneumothorax • Lésions pulmonaires • Lésions trachéo-bronchiques • Lésions œsophage • Lésions cardio-vasculaires • Lésions diaphragmatiques • Canal thoracique • Lésions associées extra-thoraciques

  22. LÉSIONS PARIÉTALES :Fractures de côtes • Gravité dépend du terrain • 1 à 3 fractures --> complication grave chez sujet âgé ou insuffisant respiratoire (emphysème) • Multiples fractures --> grave même chez sujet jeune en bonne santé car : • Surveillance lésions abdominales associées (rate, foie) • Lésions cardiaques 52 % • Complications nosocomiales si ventilation assistée car contusions pulmonaires

  23. LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes • Fracture 1ère côte : facteur gravité-violence, syndrome du défilé thoraco-brachial • Fractures basses : + association lésion splénique, hépatique, rénale • Volet thoracique : • Latéral mobile (respiration paradoxale) • Antérieur mobile (cœur !!) • Postérieur fixe • Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture côte • Enfoncement moignon épaule : ± lésion artère sous clavière • Clavicule : différent si isolée ou associée à fracture de côte.

  24. LÉSIONS PARIÉTALESFractures de côtes • Soit mésestimées par radio thorax • Complications respiratoires, fractures de côtes : • Douleur ++ : Fréquence ventilatoire Ampliation thoracique Expectoration toux • Thorax mou perd sa rigidité • Contusion pulmonaire associée • Lésions viscérales associées ++ « Possible améliorer diagnostic par examen isotopique avec gamma caméra environ 90 % après 72 heures »

  25. LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement » • Rare indication stabilisation chirurgicale • Plus souvent stabilisation pneumatique interne par ventilation mécanique soit suivant gravité : • Oxygène masque, kinésithérapie, analgésie • CPAP • SIMV • PaO2 < 60 mmHg --> ventilation mécanique • PEEP usage nécessaire mais prudent • Utilisation trachéotomie si V> 5 j • +++ infection nosocomiale

  26. LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement » • En absence assistance ventilatoire • Lors d’une thoracotomie pour autres lésions • indication stabilisation chirurgicale : • « thorax mou », « volets latéraux » • Attelle de Judet , Agrafe glissière Borrely, Plaque orthopédique • Cordage fil d’acier résorbable , Broche intra-médullaire • « volets antérieurs » • suspension par étrier

  27. BILAN LÉSIONNEL • Thoracique : • Lésions pariétales • Lésions pleurales : • Hémothorax • Pneumothorax • Hémopneumothorax • Lésions pulmonaires • Lésions trachéo-bronchiques • Lésions œsophage • Lésions cardio-vasculaires • Lésions diaphragmatiques • Canal thoracique • Lésions associées extra-thoraciques

  28. PNEUMOTHORAX SF : Tympanisme, silence R P : poumon + décollé Pneumothorax suffocant • drainage urgent Scanner : ++ si association hémothorax, contusion pulm.

  29. HÉMOTHORAX SF : Matité, silence RP : épanch. pleural + abondant, possible cavité blanche Scanner : ++ diagnostic différentiel avec atélectasie poumon blanc Origine : . plaie pulmonaire, bronches . Art. intercostale, gros vaisseaux J.F.AZORIN

  30. BILAN LÉSIONNEL • Thoracique : • Lésions pariétales • Lésions pleurales : • Hémothorax • Pneumothorax • Hémopneumothorax • Lésions pulmonaires • Lésions trachéo-bronchiques • Lésions œsophage • Lésions cardio-vasculaires • Lésions diaphragmatiques • Canal thoracique • Lésions associées extra-thoraciques

  31. LÉSIONS PULMONAIRES • Radio : • Lacération (plaies, fracture côte) • Contusion pulmonaire (infiltrat alvéolaire) « 30 à 40 % trauma grave » • Hématome intrapulmonaire • Scanner:Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire • signe contusion ---> dangerSDRA • Etat antérieur : • Pleurésie, épaississement pleural • Séquelle tuberculose, emphysème • Etiologie : trauma fermé violent, souffle…, balle haute vélocité • Diagnostic : dyspnée, tachypnée, hémoptysie

  32. LÉSIONS PULMONAIRES Traumatiques • Contusion pulmonaire : 30 à 70 % traumatisme grave : • Dans traumatisme fermé et ouvert • Plus fréquente après accident de voiture aussi après chute, explosion, balle haute vélocité • Danger évolution SDRA • Physiologie : attente des cloisons alvéo-capillaires • Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire • Puis œdème et hémorragie alvéolaire et interstitiels • Danger : • Lésions associées, rate, foie • Remplissage excessif + iatrogénie • Ventilation mécanique + pression positive

  33. PLAIES PULMONAIRES • Lacération pulmonaire : • Souvent associée à contusion • Entraîne hémorragie intra-alvéolaire • Hémopneumothorax • Diagnostic : hémoptysie • Étiologie : traumatisme ouvert, fermé • Kyste traumatique pulmonaire • Rare • Disparaissant en 2 à 4 mois • Possibles complications --> intervention • Hématome pulmonaire : surveiller évolution ou scanner

  34. PLAIES PULMONAIRES • Autres lésions : • Corps étrangers intra-pulmonaire • Retirer si menaçant • Complications à distance, hémorragie, infection • Empalement • Missile haute vélocité • Embolie aérienne : • Reconnue opération ou écho transoesophagienne • Hémoptysie, signes neurologiques Choc --> arrêt cardiaque • Physiologie : pression air bronche --> veine pulmonaire • Lésion de « Blast », exploration

  35. Traitement des plaies ou des lésions pulmonaires • « être le plus conservateur possible » • Éviter lobectomie ou pneumonectomie d ’hémostase • Si plaie délabrante : préserver muscle de couverture • Parage, hémostase, aérostase • Fermer sur drain, pansement gras possible hernie pulmonaire à distance --> possible prothèse pariétale Hémostase pulmonaire : « tourniquet du pédicule pulmonaire »

  36. « Plaies pulmonaires soufflantes » • Parage et obstructionavec pansement gras « arrêter hémorragie , fermer fuites aériennes » • Fermer sur drain • préserver muscle de couverture • si hémorragie pulmonaire incontrôlable : « possible tourniquet du pédicule pulmonaire » 

  37. BILAN LÉSIONNEL • Thoracique : • Lésions pariétales • Lésions pleurales : • Hémothorax • Pneumothorax • Hémopneumothorax • Lésions pulmonaires • Lésions trachéo-bronchiques • Lésions œsophage • Lésions cardio-vasculaires • Lésions diaphragmatiques • Canal thoracique • Lésions associées extra-thoraciques

  38. RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE • 3.5 % des traumatismes thoraciques graves : • Sujet jeune • Décélération importante • Compression thoracique • + fréquente iatrogène : intubation trachéale • Siège: • Origine bronche souche transversale • Possible carène, trachée

  39. RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE • Syndrome aérique + complet • Emphysème sous cutané + géant cervical • Pneumopéricarde • Pneumothorax + bilatéral • Pneumomédiastin • + atélectasie pulmonaire • Hémoptysie massive 15à 20% ----> fibroscopie bronchique • Diagnostic tardif : • Atélectasie pulmonaire • Sténose bronchique • Dilatation des bronches

  40. RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE« traitement » • Problème ventilation • Intubation sous contrôle fibroscopique • Longue sonde d ’intubation fine • « Jet ventilation » • Ventilation par la thoracotomie • Résequer bords de la rupture • Fils de suture résorbable

  41. BILAN LÉSIONNEL • Thoracique : • Lésions pariétales • Lésions pleurales : • Hémothorax • Pneumothorax • Hémopneumothorax • Lésions pulmonaires • Lésions trachéo-bronchiques • Lésions œsophage • Lésions cardio-vasculaires • Lésions diaphragmatiques • Canal thoracique • Lésions associées extra-thoraciques

  42. TRAUMATISME OESOPHAGE • Rare, grave • Signes : • Pneumomédiastin : radio, scanner • Dysphagie • Plus souvent : • Plaie iatrogène (fibroscopie) • Plaie cervicale • Balle thoracique • Diagnostic tardif :- Médiastinite - abcès médiastinal - pyothorax - signe infection latente

  43. TRAUMATISME ŒSOPHAGE« traitement » • Plaie : • suture simple si traitement immédiat • dérivation , drainage irrigation si traitement retardé • Rupture trauma fermé: • rare souvent traitement différé

  44. BILAN LÉSIONNEL • Thoracique : • Lésions pariétales • Lésions pleurales : • Hémothorax • Pneumothorax • Hémopneumothorax • Lésions pulmonaires • Lésions trachéo-bronchiques • Lésions œsophage • Lésions cardio-vasculaires • Lésions diaphragmatiques • Canal thoracique • Lésions associées extra-thoraciques

  45. TRAUMATISME CARDIAQUE • Rare dans trauma fermé souvent latéral • Plus fréquent dans plaie thoracique • Hémopéricarde :- tamponnade - jugulaire turgescente - R.H.J. • Contusion myocardique rare : - ECG arythmie- scinti myocardique • Lésion valvulaire mitrale aortique, signe insuffisance valvulaire • Rupture septale, tableau CIA, CIV: necessite C.E.C • Rupture paroi libre ---> autopsie • suspicion plaie du cœur = « CAT plaie du cœur »

  46. RUPTURE ISTHME AORTIQUE • 15 % rupture isthmique aorte dans AVP grave • Décélération importante sujet jeune • Syndrome pseudo-coartation (hémomédiastin compressif) • Asymétrie pouls tension • Dyspnée, dysphonie, CBH • Paraplégie+ anurie si ischémie distale • Radio face 1/2 assis : • Élargissement médiastin • Disparition bouton aortique • Abaissement Bronche Souche Gauche

  47. Rupture Isthme Aortique • Radio pulmonaire: • Élargissement médiastinal • hémothorax • Angioscanner : • Élargissement isthme • + image dissection • Hémomédiastin • Echographie endo-oesophagienne : • image rupture • + Angiographie numérisée : • limite faux anévrisme traumatique

  48. RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement » • Rupture Isolée : nécéssité assistance circulatoire fémoro-fémorale ou Art Pulm.-Aorte descendante • Rupture Associée lésions hémorragiques cérébrales, abdominales • 1) traiter lésions hémorragiques • 2) puis possible réparer la rupture sous clampage simple avec ou sans prothèse interposée • Endoprothèse couvertes • Quelque soit traitement risque paraplégie

  49. TRAUMATISME GROS VAISSEAUX • TABC : • Élargissement médiastin vers la droite • Après élimination rupture isthme • Diagnostic : angioscanner • Signe neurologique • CPG rare • Sous clavière : • différente dans le cadre de syndrome du défilé thoraco-brachial aigu

  50. BILAN LÉSIONNEL • Thoracique : • Lésions pariétales • Lésions pleurales : • Hémothorax • Pneumothorax • Hémopneumothorax • Lésions pulmonaires • Lésions trachéo-bronchiques • Lésions œsophage • Lésions cardio-vasculaires • Lésions diaphragmatiques • Canal thoracique • Lésions associées extra-thoraciques

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