Marina Macagnan Martha Arnold Paula Golin Rafael Soares Roberta Rohde Saulo Mabilde

1. Marina Macagnan Martha Arnold Paula Golin Rafael Soares Roberta Rohde Saulo Mabilde

2. Era uma vez...

3. No seu consultório... • Uma criança de 1 ano de idade é trazida devido a retardo no crescimento • A mãe reclama que a pele de seu filho parece “amarelada” • Ela e seu marido são primos oriundos da Sardenha no Mediterrâneo • Ela refere que vários familiares em seu país de origem têm “sangue fino” e que as vezes precisam de “injeções especiais”

4. Você notou que a criança: • estava abaixo do desenvolvimento esperado • estava ictérica • apresentava deformidade no crânio • seu maxilar era bem pronunciado • tinha esplenomegalia

5. ELETROfORESE DA HEMOGLOBINA Os exames mostraram que: A criança tem anemia hemolítica severa com níveis reduzidos de hemoglobina no sangue • Eritrócitos são deformados, pequenos, e mostram anormalidades estruturais. • O sangue contém níveis aumentados de hemoglobina fetal- Hb F

6. O Rx de crânio mostrou o padrão “cabelo-em-escovinha” associado com aumento do espaço medular

7. ?

8. -talassemia

9. Etiologia • Histórico: - Von Jakhs - Thomas Cooley - Origem do Nome • Definição de talassemia • Definição de β-talassemia • Características Iniciais

10. Epidemiologia • Distribuição geográfica : - origem • - mutações talassêmicas • - movimentos migratórios • Mutações com efeitos semelhantes: • Países mediterrâneos • África tropical • Sudeste da Ásia • Índia • Sul da China

11. Epidemiologia Grandes Correntes Migratórias: - tráfico negreiro - migração italiana - migração de caribenhos e africanos - indianos, cipriotas e paquistaneses - asiáticos Diagnóstico Intra-uterino Dados da O.M.S.: α-talassemia β-talassemia

12. Epidemiologia • Β-talassemia pelo mundo: • - Itália : 2 a 15 % • - Grécia : 8 % • - Chipre : 18 % • - Península Ibérica : 0,1 a 2 % • - Sul da Europa : mais de 4 milhões de heterozigotos. • - Am. Latina e Caribe : 1 a 2 % de heterozigotos.

13. Apresentação Clínica • Três tipos diferentes de apresentação fenotípica • TALASSEMIA MAIOR • - anemia de Cooley • - reduzida síntese de HbA • - dados clínicos: 1°. ano de vida (características peculiares) • anemia intensa (hemoglobina<6,5 g/dl) • esplenomegalia volumosa • redução da massa muscular • alterações craniofaciais • atraso no crescimento

14. Apresentação Clínica • obs.: transfusões crônicas de sangue • crianças tratadas inadequadamente ou tardiamente • não tratado

15. Apresentação Clínica • TALASSEMIA INTERMEDIÁRIA β-talassemia heterozigótica mutações e combinações complexas manifestações clínicas: - anemia leve á moderada(hemoglobina entre 7 e 11 g/dl) - esplenomegalia - redução da massa muscular - alterações faciais - úlceras crônicas na perna - sintomas compressivos

16. Apresentação Clínica • TALASSEMIA MENOR • β-talassemia heterozigótica Uma única mutação β-talassêmica • Dados clínicos: - anemia moderada a mínima • - microcitose profunda • - normalmente assintomáticos • Obs.: diminuição dos níveis de hemoglobina • diagnóstico difícil de ser estabelecido

17. Fisiologia

18. Síntese da Hemoglobina • Duas cadeias de globina ( e “não ”) • Com exceção das primeiras semanas de embriogênese, uma cadeia é sempre . • Feto: cadeia não  chamada  • Depois do nascimento: cadeia β se pareia com a  globina. • Hemoglobina completa: 2 cadeias α e+ 2 cadeias não .

19. Hemoglobina A

20. Síntese da Hemoglobina • Genes que codificam a cadeia da α globina estão no cromossomo 16. • Genes que codificam a produção de cadeias não  estão no cromossomo 11.

21. A Hemoglobina e seus genes

22. Ontogenia da Síntese da Hemoglobina • No cromossomo 11 os genes das globinas são ativados em seqüência durante o desenvolvimento, da extremidade 5´para 3´. • ε  embriogênese •   desenvolvimento fetal •   perto do nascimento

23. Ontogenia da Síntese da Hemoglobina

24. Hemoglobinas no Adulto • 2 cadeias α + 2 cadeias β •  • Hb A (97%) • 2 cadeias α + 2 cadeias  •  • Hb A2 (2%) • 2 cadeias α + 2 cadeias  •  • Hb F (1%)

25. Fisiopatologia

26. Fisiopatologia • Produção  de β globina: anemia microcítica hipocrômica •  globina : importância só no período pós- natal beta talassemia evidente meses após nascimento

27. Fisiopatologia • Cadeias  em excesso  insolúveis precipitação lesão membrana perda potássio  síntese de DNA prejudicada destruição de precursores eritrocitários na MO (eritropoiese ineficaz) • 70 a 85 % dos normoblastos podem ser destruídos • Gene  intacto  níveis elevados

28. Fisiopatologia • Nível de Hb F aumentado devido à sobrevida seletiva e por produção aumentada da população de hemácias adultas que contém Hb F.

29. Alterações Morfológicas • Expansão da MO  adelgaçamento do osso cortical  neoformação óssea na face externa do osso (maxilar, ossos frontais da face e crânio) • Hepatoesplenomegalia devido à hiperplasia do SRE e à hematopoiese extramedular. • Hemossiderose, Hemocromatose secundária (transfusões,  absorção intestinal de ferro)

30. Alterações Morfológicas

31. Mecanismos da Anemia • Eritropoiese pode aumentar + de 10 vezes, 95% pode ser ineficaz. • Efeitos deletérios do excesso relativo de cadeias de  globina. • O excesso interfere na maturação eritropoiética normal: morte intramedular de precursores das células vermelhas por parada na fase G1; apoptose intramedular acelerada dos eritroblastos tardios

32. Mecanismos da Anemia • Acúmulo de cadeias  na membrana das células vermelhas: anormalidades bioquímicas danosas ao citoesqueleto • Presença de ferro na membrana pode agravar efeitos deletérios.

33. Conseqüências clínicas da Anemia • Expansão da medula vermelha : 30X > que o normal •  volume plasmático (shunting através da medula expandida) e a progressiva esplenomegalia exacerbam a anemia. •  eritropoetina  formação tecido extramedular  massas extra-ósseas no abdome tórax e pelve

34. Conseqüências clínicas da Anemia • Expansão MO  deformidades do crânio e face, osteopenia e defeitos na mineralização óssea  podem agravar uma síndrome periarticular dolorosa  microfraturas e osteomalácia.

36. Genética Molecular da -talassemia

37. Presente no cluster do gene HBB, juntamente com os genes da γ-globina, ε-globina e δ-globina. PROMOTOR SEQ.CAP SEQ 5´UTR EXON1 INTRON1 EXON2 INTRON2 EXON3 CODON TERM. 3´UTR Gene da β-Globina Humana (HBB) • Locus 11p15.5 • Produto cadeia de β-globina humana

38. PROMOTOR • 5 Regiões de regulação • tecido-específicas: • CACCC proximal (motif) • CACCC distal • CAAT • TATA • GATA I

39. PROMOTOR SEQ.CAP • ACATTTG • Início da transcrição • Recebe um cap nucleotídeos • necessário para o RNAm • ligar-se ao ribossomo • para subseqüente tradução.

40. PROMOTOR SEQ.CAP SEQ 5´UTR • Seqüência transcrita e • posteriormente não traduzida • Importante para a estabilidade do RNA

41. PROMOTOR SEQ.CAP SEQ 5´UTR EXON1 • 90 pares de bases • aminoácidos 1-30

42. PROMOTOR SEQ.CAP SEQ 5´UTR EXON1 INTRON1 • 130 pares de bases • importante no processamento do RNAm nuclear e saída do núcleo

43. PROMOTOR SEQ.CAP SEQ 5´UTR EXON1 INTRON1 EXON2 • 130 pares de bases • aminoácidos 31-104

44. PROMOTOR SEQ.CAP SEQ 5´UTR EXON1 INTRON1 EXON2 INTRON2 • 850 pares de base

45. PROMOTOR SEQ.CAP SEQ 5´UTR EXON1 INTRON1 EXON2 INTRON2 EXON3 • 126 pares de bases • aminoácidos 105-146

46. PROMOTOR SEQ.CAP SEQ 5´UTR EXON1 INTRON1 EXON2 INTRON2 EXON3 CÓDON TERM. • Códon de terminação

47. PROMOTOR SEQ.CAP SEQ 5´UTR EXON1 INTRON1 EXON2 INTRON2 EXON3 CODON TERM. 3´UTR • Transcrito e não traduzido • Sítio de ligação da Poli(A) do RNAm

48. CAP INTRON1 INTRON2 POLI(A) EXON1 EXON2 EXON3 CAP POLI(A) EXON1 EXON2 EXON3 RNAm nuclear • Adição de um CAP de guanosina-metilada na extremidade 5´ • Adição da cauda POLI(A), na extremidade 3´ RNAm maduro • Processamento dos introns (splice)

49. Sumário dos passos envolvendo a produção da β-globina e da hemoglobina

50. Base Molecular da ß-Talassemia • São classificadas em , , , , , e  dependendo da cadeia ou cadeias cuja síntese é defeituosa • As -talassemias podem ser divididas de acordo com a ausência completa ou apenas deficiência na síntese de cadeia de -globina humana em: • - 0-talassemia • - +-talassemia